| | 12.7.2018 | Blesk Strana 12 Společnost | | | (vet) | | | ... ho podle ní začali neprodleně oživovat. Napojili ho na monitor, zajistili dýchací cesty, základní životní funkce, připojili ho na umělou plicní ventilaci a za pokračující resuscitace pacienta převezli do Všeobecné fakultní nemocnice. Zda se jej povedlo zachránit, nebylo včera možné ověřit. |
| | 12.7.2018 | Aha! Strana 8 aktuálně | | | (höh, vet) | | | ... monitor, zajistili dýchací cesty, základní životní funkce, připojili ho na umělou plicní ventilaci a za pokračující resuscitace pacienta převezli do Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. „Doufám, že bude v pořádku,“ řekl k tomu Krampol. „Snad to byla jen ta prudká změna... |
| | 12.7.2018 | Ekonom Strana 21 Příloha - ICT revue | | | | | | Všeobecná fakultní nemocnice v Praze se rozhodla implementovat personální, mzdový a docházkový systém OKbase od společnosti OKsystem. Systém bude využívat přes pět tisíc zaměstnanců nemocnice pracujících v rámci více než čtyř desítek zdravotnických pracovišť. Velká pozornost byla v... |
| | 11.7.2018 | Chvilka pro tebe Strana 18 Zdravá rodina | | | | | | ... tomu jistě dojde, věřím, že toho v sexu zažiju ještě dost. * Honza, Pardubice NÁZOR ODBORNÍKA MUDr. Libor Zámečník, primář Urologické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze Z pohledu urologa či androloga je zásadní, že pravidelná masturbace pomáhá při léčbě zánětů a bolestí prostaty, zlepšuje... |
| | 27.6.2018 | Postgraduální medicína Strana 5 Diabetologie | | | prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc. | | | ... trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 5, p. 864–876. Foto popis| O autorovi| prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: jan.skrha@lf1.cuni.cz |
| | 27.6.2018 | Postgraduální medicína Strana 10 Diabetologie | | | MUDr. Jan Šoupal, Ph. D., Mgr. Aneta Hásková, doc. MUDr. Mar | | | ... J. et al., 2016. O autorovi| MUDr. Jan Šoupal, Ph. D., Mgr. Aneta Hásková, doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph. D. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: jan.soupal@seznam.cz |
| | 27.6.2018 | Postgraduální medicína Strana 17 Diabetologie | | | MUDr. Jan Škrha jr., Ph. D. | | | ... pacienta (dole). Každá barevná čára odpovídá glykémiím během jednoho dne O autorovi| MUDr. Jan Škrha jr., Ph. D. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: jan.skrha@seznam.cz |
| | 27.6.2018 | Postgraduální medicína Strana 20 Diabetologie | | | doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph. D., MUDr. Jan Šoupal, Ph | | | ... Duo-2 Trial. Diabetes Care, 2016, 39, p. 1318-1328. O autorovi| doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph. D., MUDr. Jan Šoupal, Ph. D. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: mpra@lf1.cuni.cz |
| | 27.6.2018 | Postgraduální medicína Strana 25 Diabetologie | | | MUDr. Milan Flekač, Ph. D. | | | ... faktory jsou diabetická polyneuropatie (senzorická, motorická i autonomní), ICHDK a infekce.(2) V souboru pacientů Diabetologického centra VFN převažovala neuropatická etiologie se spouštěči jako nevhodná obuv či různé předměty uvnitř obuvi. POZNÁMKY K DIAGNOSTICE SDN Mezi... |
| | 27.6.2018 | Postgraduální medicína Strana 30 Diabetologie | | | MUDr. Martin Matoulek, Ph. D., PhDr. Natálie Koubková | | | ... Tab. 5 Hladiny glykémie před cvičením O autorovi| MUDr. Martin Matoulek, Ph. D., PhDr. Natálie Koubková, Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: martin.matoulek@lf1.cuni.cz |
| | 27.6.2018 | Postgraduální medicína Strana 36 Diabetologie | | | MUDr. Hana Krejčí, Ph. D. | | | ... low calorie ketogenic diet. Nutr Metab (Lond), 2018, 15, p. 18. O autorovi| MUDr. Hana Krejčí, Ph. D. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, Gynekologicko-porodnická klinika Univerzita Karlova, 1.... |
| | 27.6.2018 | Postgraduální medicína Strana 41 Diabetologie | | | Mgr. Bc. Karel D. Riegel | | | ... popis| Obr. 1 PID-5 profil oblastí a aspektů osobnostních rysů O autorovi| Mgr. Bc. Karel D. Riegel, Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: karel.riegel@vfn.cz |
| | 27.6.2018 | Postgraduální medicína Strana 52 Neonatologie | | | MUDr. Petra Šaňáková, MUDr. Zuzana Staníčková, prof. MUDr. Z | | | ... jejich stavu v terciárním centru. Dále je ustanoveno dvanáct perinatologických center intenzivní péče – tzv. terciární centra (tři centra v Praze – Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Fakultní nemocnice v Motole, Ústav pro péči o matku a dítě, dále Plzeň, Hradec Králové, České... |
| | 27.6.2018 | Postgraduální medicína Strana 65 Oftalmologie | | | MUDr. Michaela Brichová, prof. MUDr. Jarmila Heissigerová, P | | | ... MUDr. Michaela Brichová, prof. MUDr. Jarmila Heissigerová, Ph. D., doc. MUDr. Eva Říhová, CSc., MUDr. Aneta Klímová, Ph. D., doc. MUDr. Petra Svozílková, Ph. D. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Oční klinika e-mail: michaela.brichova@vfn.cz |
| | 27.6.2018 | Postgraduální medicína Strana 86 Preventivní medicína | | | MUDr. Alexandra Pánková, Ph. D., prof. MUDr. Eva Králíková, | | | ... Rev, 2012, 1, p. CD006219. O autorovi| MUDr. Alexandra Pánková, Ph. D., prof. MUDr. Eva Králíková, CSc. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Centrum pro závislé na tabáku 3. interní kliniky; Ústav hygieny a epidemiologie Univerzita Karlova, 1. lékařská... |
| | 11.7.2018 | blesk.cz Strana 0 | | | | | | ... přátelé fungovali a v případě potřeby mamince ulevili,“ vysvětluje Dana Horáková z Centra pro demyelinizační onemocnění 1. Lékařské fakulty UK a VFN Praha. „Nyní se snažím nepřetěžovat a když cítím, že jsem unavená, tak si jdu odpočinout, převážně, když jde syn po obědě spát, tak čerpám... |
| | 11.7.2018 | irozhlas.cz Strana 0 | | | | | | ... si o úplatek firmě řekl, šéfa Nemocnice Na Františku Roberta Zelenáka, Jitku Ulrichovou, manažerku společnosti Veřejné zakázky, s. r. o., a lékaře Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Martina Stříteského. Hlavní aktéry Horáčka s Vrbovskou poslal soud do vazby. „Nese to velmi těžce, má... |
| | 11.7.2018 | novinky.cz Strana 0 | | | | | | ... informačním středisku (TIS) pro Českou republiku, které funguje již víc než půl století v nepřetržitém provozu na Klinice pracovního lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Ročně vyřizuje 17 tisíc telefonátů, z nichž se téměř 200 týká rtuti. Nejčastěji se probírá riziko... |
| | 11.7.2018 | rmol.cz Strana 0 | | | Jakub Špaček | | | ... údajů dle obecného nařízení, vytvořit vnitřní metodiky aj.“ Velmi diskutovaná je ochrana osobních údajů v nemocnicích a u obvodních lékařů. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze se však nijak výrazně nelišila od ostatních zmiňovaných organizací: „Problematice GDPR jsme se začali... |
| | 11.7.2018 | zlatakoruna.info Strana 0 | | | | | | ... Česká mincovna, IPSOS, TOP HOTELS GROUP, Imper, JK Jitka Kudláčková, Adams Barbershop, vinařství Dobrá nálada, Centrum individuální péče při Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, Galard, Pražská energetika, Car4Way, Attendu Hlavní mediální partner: Mediální skupina Vltava Labe... |
| | 11.7.2018 | knihcentrum.cz Strana 0 | | | Harry Potter, Zdeněk Krška, Miroslav Zeman, Pevná Bez, Kniha | | | ... ceny Přidat do seznamu přání Množství: Zcela přepracované a doplněné vydání známé publikace osvědčených autorů 1. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN, která se v předchozích vydáních stala skutečným pojmem a bestselerem. Svým obsahem přináší to, co bývá v učebnicích shrnuto pod pojmem OBECNÁ... |
| | 11.7.2018 | porodnice.cz Strana 0 | | | | | | ... tak, pokud dítě přijímá přes den dostatek stravy a dobře prospívá. MUDr. Martin Magner, Ph.D. Pediatr Odborný asistent na klinice dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN v Praze Vám bude odpovídat na dotazy, které se týkají problematiky dětského lékařství. Počet odpovědí: 1228 |
| | 11.7.2018 | procomputing.cz Strana 0 | | | Jakub Špaček | | | ... údajů dle obecného nařízení, vytvořit vnitřní metodiky aj.“ Velmi diskutovaná je ochrana osobních údajů v nemocnicích a u obvodních lékařů. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze se však nijak výrazně nelišila od ostatních zmiňovaných organizací: „Problematice GDPR jsme se začali... |
| | 11.7.2018 | vz24.cz Strana 0 | | | | | | ... podnikatele Tomáše Horáčka. Mezi jmény na seznamu MZ jsou i firmy První Chráněná Dílna s.r.o. a Active Vision SE spojené s osobou Horáčka. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (VFN) ČTK uvedla, že v letošním a loňském roce oběma společnostem na fakturách uhradila necelých osm... |
Šlo o život | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 12.7.2018 Blesk Strana 12 Společnost | | (vet) | PRAHA – Zatímco dole v sále se popíjelo a zpívalo, nahoře v hospodě zkolaboval jeden z hostů. „Osmašedesátiletý muž byl ve velmi vážném zdravotním stavu. Měl zástavu srdce,“ dodala mluvčí pražské záchranky Jana Poštová. Záchranáři ho podle ní začali neprodleně oživovat. Napojili ho na monitor, zajistili dýchací cesty, základní životní funkce, připojili ho na umělou plicní ventilaci a za pokračující resuscitace pacienta převezli do Všeobecné fakultní nemocnice. Zda se jej povedlo zachránit, nebylo včera možné ověřit.
|
| | |
ZÁSTAVA SRDCE A PŘEVOZ DO NEMOCNICE! | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 12.7.2018 Aha! Strana 8 aktuálně | | (höh, vet) | Drama na osmdesátinách Jiřího Krampola
PRAHA – Zábava dole v sále byla v plném proudu! Jiří Krampol přijímal gratulace k osmdesátinám, v restauraci U vodárny se zpívalo a tančilo. Pak country muziku přerušila siréna sanitky. Jednomu z hostů nahoře v hospodě se zastavilo srdce!
Muž, který nijak zvlášť nehýřil, protože podle obsluhy měl za celý večer jen tři malá piva, nemohl dýchat a zkolaboval. Šlo mu o život. „K pacientovi vyjeli záchranáři specialisté pro urgentní medicínu i lékař záchranky. První vůz byl na místě za pět minut od přijetí tísňové výzvy,“
uvedla mluvčí pražské záchranky Jana Poštová. Než zdravotníci dorazili, poskytovali muži první pomoc svědkové události.
Boj o život
„Osmašedesátiletý muž byl ve velmi vážném zdravotním stavu. Měl zástavu srdce,“ dodala mluvčí. Záchranáři ho podle ní začali neprodleně oživovat. Napojili ho na monitor, zajistili dýchací cesty, základní životní funkce, připojili ho na umělou plicní ventilaci a za pokračující resuscitace pacienta převezli do Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. „Doufám, že bude v pořádku,“ řekl k tomu Krampol. „Snad to byla jen ta prudká změna počasí.“
Nenahraditelný chlap
Většina gratulací se točila právě okolo zdraví. Herci zatím slouží bez větších problémů.
„Jirka mě nejspíš přežije,“ konstatovala manželka Hana Krampolová (57). „Je zdravý, i když on tvrdí, že je jen špatně vyšetřený,“ podotkla s úsměvem. Gratulovat přišla také exmanželka Marta (59), v pořadí třetí paní Krampolová. „Jirkovi jsem popřála, aby jeho čtvrtá žena Hanka nebyla nikdy ex. Jsem přející člověk,“ ujistila deník Aha! bývalá modelka. A proč se po rozvodu s hercem už nikdy nevdala? „Je moc těžké najít chlapa, který by nahradil Jirku,“ zvážněla Marta.
Dopis od prezidenta Druhý den po oslavě D si to Krampol namířil s rovnou na Pražský hrad. ro Převzal si tam osobní dopis prezidenta republiky Miloše Zemana (73). Mimo jiné v něm stojí: „Slavíte životní jubileum vskutku významné a pěkně zaokrouhlené. Počáteční číslice značí, že Vaše narozeniny můžeme směle a s plnou vážností připočítat k osmičkovým výročím, která si letos připomínáme.“
Muž na radnici Rodák ze Žižkova byl včera také na žižkovské radnici. Nový starosta Alexander Bellu (31, ODS) ho pozval, aby se zapsal do Knihy cti. Jako osobní dárek mu pak věnoval knihu o Jeanu-Paulu Belmondovi (85), která udělala oslavenci velkou radost. A došlo i na skvělý marcipánový dort.
Foto popis| Jirkova exmanželka Marta (59) nechala namalovat obraz, kde je Jiří s Jeanem-Paulem Belmondem.
Foto popis| Gratulovat přišel také Vlastimil Harapes.
Foto popis| Zleva muzikant a restauratér Josef Kočovský, který mejdan uspořádal, Milan Pitkin a oslavenec.
Foto popis| ...a navrch marcipánový dort.
Foto popis| Od starosty Prahy 3 dostal knihu o Belmondovi...
Foto popis| Prezident Miloš Zeman napsal Krampolovi osobní dopis.
Foto popis| Hanka Krampolová se celý večer nedotkla alkoholu.
Foto popis| Záchranáři sváděli boj o život osmašedesátiletého muže, kterému se zastavilo srdce.
Foto autor| Foto Aha! – Pavel Machan, ara
|
| | |
OKbase obslouží pět tisíc zaměstnanců nemocnice | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 12.7.2018 Ekonom Strana 21 Příloha - ICT revue | | Všeobecná fakultní nemocnice v Praze se rozhodla implementovat personální, mzdový a docházkový systém OKbase od společnosti OKsystem.
Systém bude využívat přes pět tisíc zaměstnanců nemocnice pracujících v rámci více než čtyř desítek zdravotnických pracovišť. Velká pozornost byla v rámci projektu věnována oblasti zajištění plánování směn a navázání organizační struktury na další informační systémy nemocnice. Aktuálně vrcholí analytická část projektu a akceptace cílového konceptu řešení, na kterém intenzivně spolupracovaly řešitelské týmy obou stran. Cílem je, aby každý zaměstnanec i manažer na různých úrovních vedení mohl jednoduše přistupovat k potřebným informacím s tím, že systém pro něj bude intuitivní a uživatelsky přívětivý.
OKsystem bude poskytovat systém formou služby s využitím IT infrastruktury VFN včetně cloudových služeb Microsoft Azure. Specialisté OKsystemu budou zajišťovat od prvního spuštění systému jeho chod, aktualizaci a technickou podporu klíčových uživatelů.
OKsystem
|
| | |
Pomohl mi ROZCHOD | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 11.7.2018 Chvilka pro tebe Strana 18 Zdravá rodina | | „Zní to divně, ale zjistil jsem, že mému zdraví prospělo něco, k čemu se lidé neradi přiznávají,“ říká Honza.
Když mi bylo padesát, opustila mě partnerka, se kterou jsem žil deset let. Byl jsem zoufalý.
Kromě pocitu zklamání mě trápilo ještě něco. Jsem pořád chlap, byl jsem zvyklý na pravidelný sexuální život, milování mě vždycky bavilo.
Takže jsem se musel vyrovnávat jak s opuštěností, tak i s tím, jak mám řešit nedostatek sexu. Novou ženskou jsem hledat nechtěl, takže pro mě jiná možnost než masturbace nepřipadala v úvahu.
ODDECHL JSEM SI
Asi po půl roce jsem začal mít problémy s častým močením, bolela mě prostata.
Radši jsem zašel na urologii, protože jsem slyšel, že rakoviny prostaty přibývá, zvlášť u mužů mého věku. Po důkladném vyšetření jsem si ale mohl oddechnout, naštěstí to byl jen zánět močového měchýře.
Přesto jsem se rozhodl, že budu na preventivní prohlídky ohledně rakoviny prostaty chodit pravidelně.
Navíc jsem se od lékaře dozvěděl něco, co mě doopravdy překvapilo. Zjistil jsem, že mi bývalá partnerka vlastně pomohla, když mě nechala.
NENÍ SE ZA CO STYDĚT
Urolog mi totiž vysvětlil, že pravidelná masturbace pomáhá jako prevence před nemocemi prostaty, a to včetně rakoviny!
Jedenadvacetkrát v měsíci je prý optimální. Tohle číslo neplním vždycky přesně, ale, pánové, nemáme se za co stydět, vlastně pracujeme na svém zdraví! Tedy ne že bych tuto činnost nevyměnil za klasický sex... Ale k tomu jistě dojde, věřím, že toho v sexu zažiju ještě dost. * Honza, Pardubice
NÁZOR ODBORNÍKA
MUDr. Libor Zámečník, primář Urologické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze Z pohledu urologa či androloga je zásadní, že pravidelná masturbace pomáhá při léčbě zánětů a bolestí prostaty, zlepšuje plodnost, působí dokonce jako prevence nádoru prostaty. Podle některých studií má i pozitivní efekt při takzvané rehabilitaci penisu při poruchách erekce. Každý den je v ČR zjištěno téměř 20 nových případů rakoviny prostaty, ovšem ne všichni o svém onemocnění vědí. Obávají se vyšetření, respektive negativního vlivu nemoci na partnerský a sexuální život. Přitom při včasném záchytu zhoubné choroby lze nejen úspěšně léčit karcinom prostaty, ale zachovat i kvalitu sexuálního života pacientů.
***
ZÁKLADNÍ PREVENCE
* Před manipulací s jídlem i po ní si umyjte ruce teplou vodou a mýdlem.
* Ovoce, zeleninu, vejce i maso vždy opláchněte v pitné vodě a osušte.
* Při vaření v přírodě hlídejte, aby se potraviny nedostaly do kontaktu s hlínou či výkaly.
* Využívejte pouze suroviny a vodu z prověřených zdrojů – kuřata, vejce, uzeniny, mléko a mléčné výrobky...
* Rizikové jsou zejména saláty s majonézou, chlebíčky, krémové zákusky, zmrzlina, šlehačka, klobásy a další oblíbené pochoutky prodávané u stánků, v lahůdkářstvích či cukrárnách. Volte jen velmi čisté a důvěryhodně vyhlížející prodejny.
* Oddělujte syrové potraviny od vařených. Každý pokrm dobře provařte a hotový nenechávejte mimo ledničku déle než dvě hodiny. Rozmrazené potraviny ihned zpracujte.
* Při nákupu konzerv a nakládaných jídel si ověřte záruční dobu i způsob skladování. Co nevoní, nevypadá dobře nebo má poškozený obal, to nejezte. Doma vyrobené masové konzervy radši nejezte vůbec.
* Vakuované pokrmy, konzervy a sklenice s nakládaným jídlem po otevření ihned snězte.
* Suroviny i pokrmy zasažené plísní, zapáchající, roztékající se, případně se změněnou barvou vyhoďte. y
Foto popis| Pánové by měli chodit na prohlídky k urologovi pravidelně.
Foto popis| Honzu začaly trápit bolesti.
|
| | |
Co přinášejí doporučené postupy do současné diabetologie | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 27.6.2018 Postgraduální medicína Strana 5 Diabetologie | | prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc. | Souhrn
Doporučené postupy jsou odrazem aktualizovaných poznatků, které se promítají do diagnostických a léčebných opatření. Vyplývají z koncepce medicíny založené na důkazech, která přináší nová data ze studií, a to nejen o účincích léků. Praktické využití antidiabetik a dalších léků včetně algoritmů terapie diabetu je orientováno na pacienta, stadium jeho nemoci a výskyt dalších komplikací či jiných nemocí. Doporučené postupy jsou zdrojem odborných stanovisek, která jsou určena jak lékařům, tak plátcům zdravotní péče i státním orgánům plánujícím programy péče o pacienty.
Klíčová slova
doporučený postup • medicína založená na důkazech • personalizovaná medicína • léčebný algoritmus • diabetes mellitus
Summary
Skrha, J. What clinical guidelines bring to current diabetology Recommendations or standards of care reflect actual knowledge applicable in diagnostic and treatment procedures. They are established on the evidence-based medicine which brings new data from studies, not only about drug effects. The practical usage of antidiabetic and other drugs including the treatment algorithms of diabetes is patient oriented, on his/her stage of the disease and the presence of complications and other diseases. Recommendations are the source of professional opinions for physicians, health care insurances, and governmental institutions planning the health care programs.
Key words
recommendation of care • evidence-based medicine • personalized medicine • treatment algorithm • diabetes mellitus
Diabetologie zažívá v posledních dvaceti letech obrovský rozvoj poznatků ? od epidemiologie, patofyziologie přes nové diagnostické metody molekulární biologie až po terapii zahrnující nové lékové skupiny. Vedle toho se rozvíjejí technologie, které přibližují léčbu a s ní i diabetika stále více k fyziologické rovnováze. To je jistě správný směr, neboť diabetes a před ním prediabetes (zvýšená glykémie nalačno nebo porušená glukózová tolerance) jsou zdrojem rozvoje cévních a následně i orgánových komplikací. „Metabolická paměť“ znamená fixaci různých patogenetických pochodů podmíněných i mírnou hyperglykémií, které vedou k těmto změnám.(1) Poznání jejich mechanismů vedlo ke zcela novému přístupu v léčbě diabetu. Zatímco ještě před dvaceti lety bylo na počátku léčby pacienta s diabetem 2. typu použito jen dietních opatření, v současné době je doporučována ihned od zahájení léčby farmakoterapie. Podívejme se trochu blíže na některé vlivy, které mění diagnostické a léčebné postupy.
POZNÁNÍ PATOGENETICKÝCH MECHANISMŮ PODMIŇUJE ČASNOU DIAGNOSTIKU DIABETU
Hyperglykémie jako dominantní znak poruch homeostázy glukózy je patofyziologický fenomén, který spouští řadu reakcí vedoucích nejprve k funkčním odchylkám, později k poruše pojiva, ke změnám bazální membrány cév, k mikroangiopatii či k vystupňované ateroskleróze. Ke změnám dochází ještě před klinickou manifestací diabetu, resp. před jeho diagnózou, protože biochemické odchylky vznikají dříve. Proces změn je u různých osob různě rychlý, neboť genetická dispozice umožní buď ochranu (protekci), nebo naopak rychlejší rozvoj. Zatím tyto vlivy však určit neumíme. Z poznání patogenetických mechanismů vyplývají požadavky na časnou diagnostiku diabetu. Dochází k posunu od klinické manifestace rozvinutých příznaků diabetu k hodnocení rizikových faktorů a tím k preventivnímu vyšetřování glykémie jako jednoduchého ukazatele u rizikových jedinců. Touto cestou je možno zachytit poruchu homeostázy glukózy ještě v raném stadiu, kdy pacient neuvádí subjektivní stesky (polyurie, polydipsie, žízeň). Příkladem je vyšetřování těhotných a záchyt gestačního diabetu, který je v mnoha případech prediabetem z hlediska kritérií. Současně je to typická ukázka realizace doporučeného postupu určeného pro vyšetřování těhotných.(2) Zrod tohoto postupu předcházely makrosomie plodu a další změny provázející nediagnostikovanou poruchu glukózového metabolismu. Hyperglykémie není jen formální číselnou abnormalitou, ale má své biologické důsledky. Její časné odhalení a následná cílená opatření mají proto zásadní význam pro nositele a v případě těhotenství i pro plod a jeho vývoj.
Moderní diabetologie je tudíž založena na časné detekci změn glukózové homeostázy, která může spolu s navazujícími terapeutickými postupy zlepšit prognózu pacientů. Pro ambulantní praxi je tudíž významné vyšetřování glykémie ve stanovených intervalech dvou let, nejlépe od 40 let života. Vedle toho však u rizikových jedinců (obezita, dyslipoproteinémie, arteriální hypertenze, rodinná anamnéza aj.) je vhodné vyšetřit glykémii při kontrolách jiných sledovaných parametrů. Tím se posouvá diagnostika do časnějších stadií metabolické poruchy, tedy od klinických projevů do asymptomatického stadia, ale také od diabetu k prediabetu.(3) Tento posun je aktualizován v doporučených postupech obsahujících diagnostiku diabetu. TERAPEUTICKÉ CÍLE V DOPORUČENÝCH POSTUPECH
Zásadní obrat proti empirickému přístupu v léčbě přinesla medicína založená na důkazech (EBM, evidence based medicine). Léčebné postupy vycházejí nikoli z poznatku účinků léčby na několika jednotlivcích, ale z definovaných dostatečně velkých souborů, které jsou přesně charakterizovány. Již první velké studie (DCCT – 1993, UKPDS – 1998) svědčily o potřebě co nejlepší kompenzace od stanovení diagnózy.(4,5) Tím se dostaly do doporučených postupů cílové hodnoty glykémie nalačno a postprandiálně a současně i hodnoty HbA1c. Tyto studie tudíž podnítily další potřebu hodnocení co nejlepší kompenzace při intenzifikaci léčby. Následovaly proto studie zaměřené na intenzivní léčbu diabetu 2. typu (ACCORD, ADVANCE, VADT), které demonstrovaly hranice našeho úsilí o co nejlepší výsledky, a tedy dosažení normoglykémie.(6,7,8) Výskyt hypoglykémií a současně jejich nežádoucích efektů na kardiovaskulární systém otevřel novou éru klinických studií v diabetologii.
Ukázalo se, že snaha o co nejlepší kompenzaci diabetu není jediným léčebným cílem, ale prognóza dalšího vývoje zdravotního stavu diabetika je závislá na rozvoji kardiovaskulárních onemocnění, která jsou nejčastější příčinou zvýšené morbidity a mortality diabetiků. Nové léky vstupující do klinického využití pro terapii diabetu začaly být testovány ve studiích zaměřených právě na kardiovaskulární systém.(9) Ke zhodnocení efektu nových antidiabetik jsou proto vybíráni rizikoví nemocní, buď pacienti s již prokázaným kardiovaskulárním onemocněním, po prodělaných příhodách, nebo s rizikovými faktory. Výsledky takto koncipovaných studií je tudíž zapotřebí přenášet do klinické praxe a provádět léčebná opatření ve srovnatelných podmínkách, tedy opět u pacientů s již existujícími kardiovaskulárními chorobami a nikoli u jedinců, u nichž není zvýšené riziko nebo nejsou doložené cévní komplikace. Ke klinické manifestaci cévních změn u diabetiků je zapotřebí dlouhodobý vývoj přesahující obvykle deset let, a proto dlouhodobě koncipované studie by byly technicky, ale především finančně náročné. Nejsou tudíž k dispozici data s použitím nových skupin antidiabetik u pacientů bez cévních komplikací, resp. dlouhodobě podávaných od jejich časného nasazení. Hodnocení efektu nových dvou skupin antidiabetik, tj. léků s inkretinovým efektem a gliflozinů, je zaměřeno právě na pacienty s kardiovaskulárními chorobami.(10, 11) V nich se hodnotí zejména kombinované cílové výstupy, do nichž se řadí infarkt myokardu, cévní mozkové příhody, mortalita z kardiovaskulárních příčin, hospitalizace pro srdeční selhání a celková mortalita.(12) Některé klinické studie již proběhly, jiné dosud probíhají a výsledky se očekávají v nejbližších letech (Tabulka
1, 2, 3).(9, 10, 11)
Vzhledem k tomu, že každá skupina (gliptiny, agonisté GLP-1 receptorů a glifloziny) obsahuje několik účinných látek, naskýtá
se otázka, zda účinky zjištěné ve studii s jednou látkou lze zobecnit na všechna léčiva dané skupiny, tedy zda se jedná o skupinový (tzv. class) efekt. Již některé první výsledky ukazují, že mezi jednotlivými léčivy existují určité rozdíly, jak vyplývá z přiložených tabulek. Rozdíl mezi liraglutidem a semaglutidem je patrný jak v rámci kardiovaskulární či celkové mortality, tak mezi efektem u infarktu myokardu či cévní mozkové příhody (Tab. 2).(11) Podobně je patrný rozdíl v celkové i kardiovaskulární mortalitě mezi empagliflozinem a canagliflozinem, kdežto snížení hospitalizací pro srdeční selhání je u obou léků srovnatelné (Tab. 3).(13,14) Nicméně definitivní zhodnocení čeká na dokončení i zbývajících klinických studií. Mezi studiemi jsou však rozdíly, které vyplývají i z různého složení pacientů vybraných do příslušné studie. Různé procentové zastoupení pacientů s komplikacemi nebo „jen“ s rizikovými faktory vede k obtížnému srovnávání výsledků. Nejsou k dispozici tzv. head-to-head studie, tj. studie srovnávající dva léky u stejné populace, které by mohly doložit srovnatelnost výsledků nebo naopak rozdíly.
CO PŘINÁŠEJÍ STUDIE NOVÉHO PRO TERAPEUTICKOU ROZVAHU?
Původně omezený počet léků pro léčbu diabetu 2. typu neumožňoval rozhodnout, který lék použít v určité situaci spíše než jiný. Nové poznatky ze studií pak ukázaly, že je třeba zvažovat indikace v souvislosti s výskytem přidružených onemocnění, resp. komplikací diabetu. Vedle renální insuficience s indikací a kontraindikací antidiabetik se dostala nyní do popředí zájmu kardiovaskulární problematika. Výrazný efekt empagliflozinu a liraglutidu na cílové výstupy v kardiovaskulární oblasti a následně i účinky empagliflozinu a canagliflozinu na renální ukazatele vedou k orientování léčby těmito léky nejen diabetology, ale významně i kardiology a nefrology.
V medicíně se stále více prosazuje individuálně zaměřená léčba v rámci tzv. personalizované medicíny, což znamená vybírat vhodnou farmakoterapii s ohledem na daného pacienta a jeho další nemoci. Výběr jakékoli dostupné léčby se mění na cíleně volenou terapii, při níž zvažujeme, jak tato léčba prospěje pacientovi. Výsledky posledních studií s inkretiny a glifloziny zároveň vedou ke změně hodnocení efektů léčby, přičemž se hovoří o odklonu od „glukocentrismu“ ke „kardiovaskulární orientaci“. Znamená to, že efekt léčby se neposuzuje jen ve vztahu ke glykémiím a glykovanému hemoglobinu jako indikátorům kompenzace diabetu, ale i s ohledem na další možný vývoj kardiovaskulárního onemocnění, a to buď již existujícího nebo případně hrozícího při kumulaci rizikových faktorů. Tento pohled má však starší kořeny a není jen odrazem posledních studií zaměřených na antidiabetika s kardiovaskulárními efekty.(15) Úvahy při použití nového antidiabetika se rozdělují na dvě části. Jednak je třeba posoudit, zda použitý lék má efekt na kompenzaci diabetu, což je krátkodobě i dlouhodobě měřitelné v podobě glykémií (včetně sebekontrol) a glykovaného hemoglobinu. Již během prvních šesti měsíců, kdy má diabetik obvykle dvě kontroly, může být doložen příslušný antihyperglykemický efekt. V následujícím období je pak stejným způsobem měřitelný dlouhodobý efekt na kompenzaci diabetu. Podobně může být měřitelný za delší časové období efekt gliflozinů na albuminurii, a tedy je pak možno posuzovat jejich nefroprotektivní působení. Výsledky studií jsou natolik slibné, že je do budoucna zapotřebí hodnotit pravidelně albuminurii, a tedy vliv gliflozinů na vývoj nefropatie.(16) Jiná je situace v oblasti kardiovaskulární, kde oporou pro indikaci jsou právě uvedené studie, které jsou jediným dokladem o prospěšnosti zvolené léčby u pacienta s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním.
Zmíněné studie jsou významným milníkem ve vývoji terapie diabetu, který se zákonitě promítá do doporučených postupů. Zatímco po stanovení diagnózy diabetu, tedy v počínající fázi léčby, lze vybírat z více již nyní existujících skupin antidiabetik, ale přitom s ohledem na charakter diabetu a individuální znaky pacienta (např. preference volby inzulinového senzitizátoru u pacienta s inzulinovou rezistencí, kde může mít dokonce i příznivý kardiovaskulární efekt),(17) u dlouhodobě trvajícího diabetu s komplikacemi má být při volbě antidiabetik zohledněn i jejich dlouhodobý vliv a prognóza dalšího vývoje zdravotního stavu diabetika.
KOMPLEXNÍ TERAPIE DIABETIKA Z POHLEDU MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH
Moderní medicína přináší v oblasti farmakoterapie spoustu studií vedených u různých skupin léků. Jejich výsledky přímo ovlivňují dynamicky se vyvíjející doporučené postupy a tím i algoritmy terapie. Vývoj diabetu u konkrétního pacienta je výsledkem kombinace ovlivnitelných (dyslipidémie, arteriální hypertenze, glykoregulace aj.) i neovlivnitelných (např. genetických) faktorů, které se mají promítat do vhodně volené terapie. Již před řadou let se poukazovalo na přednostní význam normalizace dyslipidémie a arteriální hypertenze jako dvou rizikových faktorů, které lze na rozdíl od poruchy glykoregulace při diabetu terapií zcela upravit. Minimalizace rizik je požadavkem úspěšné terapie každého pacienta. Studie se statiny ukázaly prospěšnost normalizace cholesterolu a současně vedly k doložení dalšího poklesu rizika při dosahování přísnějších cílových hodnot.(18) Podobně studie s antihypertenzivy přinesly výsledky, které zavedly ACE-inhibitory či AT1-blokátory do první linie v terapii hypertenze u diabetiků, resp. u populace s vysokým kardiovaskulárním rizikem.(19) Podobná situace nastává i s výše uvedenými novými antidiabetiky, která přinášejí data o prospěšnosti se zřetelem k vývoji onemocnění u diabetika. O rozšíření léčby statiny či antihypertenzivy u diabetiků, které jsou doloženy v epidemiologických srovnáních v posledních dvaceti letech, nikdo nepochybuje a staly se neoddělitelnou součástí jejich terapie. Analogická situace nastala v posledních třech letech s novými antidiabetiky. Výrazný kardioprotektivní a nefroprotektivní efekt je obrovským přínosem pro reálné terapeutické využití.(20) Zhodnocení rizikových faktorů spolu s aktuálním výskytem kardiovaskulárních a dalších onemocnění povede k individualizaci léčebných opatření u diabetika. Úspěšná terapie bude pokrývat jak rizikové faktory, tak přidružená onemocnění. Naopak použití antidiabetika byť s kardioprotektivním či nefroprotektivním působením bez doprovázející úpravy arteriální hypertenze nebo dyslipidémie se v dlouhodobé prognóze mine účinkem. Proto kombinovaná terapie včetně využití kombinovaných preparátů (dvoj- či trojsložkových) bude preferována i s ohledem na compliance pacienta. Základem pro cíleně volenou farmakoterapii se již v současné době stává správné zhodnocení všech nálezů, které mohou ovlivnit další vývoj zdravotního stavu pacienta.
POZNÁMKY K INDIKACI ANTIDIABETIK
Doporučené postupy v diabetologii s sebou přinášejí i návrh výběru antidiabetik. Doporučení Americké asociace klinických endokrinologů (AACE) uvádí přehled pozitivních i negativních účinků jednotlivých skupin antidiabetik a je tudíž dobrou praktickou příručkou v ordinaci diabetologa.(21) Také v algoritmu doporučeném naší odbornou společností dochází k úpravám, jak se množí poznatky o jednotlivých lécích, resp. jejich skupinách. Zatímco metformin zůstává od stanovení diagnózy diabetu 2. typu prvním ordinovaným lékem, v případě jeho netolerance je zapotřebí rozhodnout o alternativě. V takovém případě je již nezbytné posouzení pacienta s jeho přidruženými nemocemi či komplikacemi, ale současně i s přihlédnutím ke stupni dekompenzace diabetu. Vedle monoterapie je totiž navržena kombinace dvou antidiabetik hned na počátku léčby (viz doporučený postup navržený Americkou asociací klinických endokrinologů).(21) Místo metforminu při jeho intoleranci jsou nyní preferována inkretinová antidiabetika, a to v monoterapii nebo v kombinaci s pioglitazonem (v případě inzulinové rezistence), případně s gliclazidem.
U diabetiků 2. typu, u nichž se nedaří kompenzovat diabetes, je do kombinační léčby vhodný gliflozin, který vedle zlepšení glykoregulace vede také k mírnému hmotnostnímu úbytku a snížení krevního tlaku. Vzhledem k tomu, že inhibice transportérů SGLT2 se ztrátami glukózy močí je provázena zvýšenou aktivitou glukagonu vedoucí ke ketogenezi a jako vedlejší projev může dojít u některých jedinců zejména při závažnějším onemocnění (bronchopneumonie, septické stavy apod.) k tzv. euglykemické ketoacidóze, je zapotřebí diabetika při používání gliflozinů náležitě edukovat. Zároveň z této situace vyplývá, proč je gliflozin vhodný do kombinační terapie, v níž jak metformin, tak inkretinová antidiabetika působí inhibičně na glukagon. V současné době již probíhají klinické studie u diabetu 1. typu, které dokládají pozitivní efekt gliflozinů i u tohoto typu diabetu.(22) Je to celkem pochopitelné, neboť tato skupina antidiabetik nepůsobí primárně ani na sekreci inzulinu, která u rozvinutého diabetu 1. typu chybí, ani na inzulinovou senzitivitu, která může být ovlivněna sekundárně vlivem zlepšené kompenzace. Navíc u rozvinutého diabetu 1. typu je postižen i glukagon. Lze tedy očekávat poměrně v brzké době indikaci pro glifloziny i u diabetiků 1. typu.
Na rozdíl od mnoha léků, u nichž se obtížně kvantifikuje jejich pozitivní efekt, se působení antidiabetik dobře posuzuje pomocí glykémií či glykovaného hemoglobinu. Vývoj hodnot těchto ukazatelů za tři a šest měsíců dokládá jejich účinnost, a tudíž i oprávnění v nasazené léčbě pokračovat či naopak ji nahradit jinou. Je proto zapotřebí sledovat vývoj glykémií, jejichž zejména ranní hodnoty, mnohdy zvýšené u diabetiků 2. typu s inzulinovou rezistencí, se při terapii gliflozinem zlepšují. Vedle toho změny glykovaného hemoglobinu napoví, zda je léčba dostatečně účinná a k tomu slouží jeho pokles aspoň o 10 % výchozích hodnot.
Různé mechanismy účinku jednotlivých skupin antidiabetik umožňují, aby ošetřující lékař vybral a zdůvodnil použité antidiabetikum ve vztahu k danému diabetikovi, a tedy i v rámci personalizované medicíny. Někdy je třeba zkoušet různé skupiny antidiabetik, neboť jejich účinek i vedlejší reakce jsou individuálně podmíněné. Zdůvodnění však vyplyne z měřitelnosti jejich efektu a tolerance u daného pacienta.
Přes všechny tyto poznámky se táhne jako červená nit potřeba co nejlepší možné kompenzace diabetu současně s kompenzací krevního tlaku a dyslipidémie, které ovlivňují metabolismus cévní stěny včetně funkcí endotelu a účinnou léčbou se může zabránit nebo zpomalit rozvoj diabetické mikro- i makroangiopatie. Současné poznatky proto dokládají, proč intenzivní přístup k farmakologické léčbě diabetika hned od stanovení diagnózy je opodstatněný a proč tato cesta nutně nahradila počáteční umírněný přístup jen s dietními úpravami u diabetu 2. typu.
DOPORUČENÉ POSTUPY JAKO NÁSTROJ MODERNÍ DIAGNOSTIKY A PÉČE
Moderní směry v diabetologii nejsou jen zdrojem farmakologických opatření, ale jednotlivé komplikace diabetu zasahující do dalších specializací přinášejí nové požadavky na specifickou diagnostiku a léčebnou péči. Jde o dynamický proces, při němž se nové výsledky medicíny založené na důkazech promítají do péče o diabetiky. Nové poznatky pak znamenají potřebu inovací doporučených postupů, na nichž se pak podílejí vedle diabetologů i příslušní specialisté. Postupy tak spadají do kompetence oftalmologů, nefrologů, neurologů a řady dalších specialistů, neboť multioborovost je typickým znakem péče o pacienty s diabetes mellitus. Úzká spolupráce diabetologů s příslušnými specialisty je nezbytnou součástí kvalitní péče, která klade požadavky na pravidelná vyšetření s použitím laboratorních i klinických metod.
Doporučené postupy jsou návodem, který umožňuje diagnostický screening diabetických komplikací současně s požadavky na další postup. V současné době je uvedeno na stránkách České diabetologické společnosti (www.diab.cz) celkem sedmnáct doporučených postupů, které pokrývají hlavní oblasti péče o diabetes v naší republice a které jsou průběžně novelizovány. Letitá spolupráce zejména s oftalmology, nefrology a klinickými biochemiky se promítá do aktualizací jak v oblasti diagnostických metod, tak léčebných postupů, které doznaly za posledních dvacet let četných změn. Doporučené postupy jsou koncipovány tak, aby na jedné straně odrážely současnou úroveň poznání, ale aby zároveň odpovídaly reálným možnostem ambulantní a lůžkové péče o diabetiky a její dostupnosti v naší republice. Jednotlivá doporučení jsou tudíž jak základním materiálem pro práci odborných týmů pečujících o diabetiky, tak jsou výchozím dokumentem pro jednání s plátci zdravotní péče i ministerstvem zdravotnictví při utváření a naplňování zdravotnických programů. Dlouhodobá koncepce péče o diabetiky vychází právě z doporučených postupů jako základního zdroje odborných požadavků, které usměrňují a sjednocují potřeby zdravotní péče na celostátní úrovni. Je proto žádoucí, aby doporučené postupy byly takto vnímány a byly uznávaným standardem nejen pro lékaře.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.
Literatura
1. ŠKRHA, J. Glukotoxicita a lipotoxicita. In ŠKRHA, J., et al. Diabetes mellitus. Praha : Galén, 2009, s. 65–66.
2. Doporučený postup Gestační diabetes mellitus. www.diab.cz 3. Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem. www.diab.cz 4. The Diabetes Control and Complications Trial. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993, 329, p. 977–986.
5. THE UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS) GROUP.
Intensive blood glucose control with sulphonylurea or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998, 352, p. 837–853.
6. THE ACTION TO CONTROL CARDIOVASCULAR RISK IN DIABETES STUDY GROUP. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358, p. 2545–59.
7. THE ADVANCE COLLABORATIVE GROUP. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358, p. 2560–2572. 8. DUCKWORTH, W., ABRAIRA, C., MORITZ, T., et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2009, 360, p. 129–139. 9. BONADONNA, RC., BORGHI, C., CONSOLI, A., VOLPE, M. Novel antidiabetic drugs and cardiovascular risk: Primum non nocere. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2016, 26, p. 759–766.
10. NAUCK, MA., MEIER, JJ., AZIZ, MAE., DRUCKER, DJ. Cardiovascular actions and clinical outcomes with glucagon-like peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase inhibitors. Circulation 2017, 136, p. 849–870.
11. SCHEEN, AJ. Cardiovascular outcome studies with incretin-based therapies: Comparison between DPP-4 inhibitors and GLP-1 receptor agonists. Diab Res Clin Pract 2017, 127, p. 224–237.
12. LEWINSKI, D., KOLESNIK, E., WALLNER, M., et al. New antihyperglycemic drugs and heart failure: Synopsis of basic and clinical data. BioMed Res Internat, 2017, Art ID 1253425.
13. ZINMAN, B., WANNER, CH., LACHIN, JM., et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2015, 373, p. 2117–2128. 14. NEAL, B., PERKOVIC, V., MAHAFFEY, KW., et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in Type 2 diabetes. N Engl J Med, 2017, 377, p. 644–657.
15. JAKOB, S., MARX, N. Pharmacotherapy of diabetes mellitus type 2. From the glucocentric tradition towards cardiovascular risk management. Internist, 2006, 47, p. 434–440.
16. WANNER, C. Nephroprotektion durch SGLT-2-Hemmung. Diabetologe, 2018, 14, s. 93–95.
17. PALLISGAARD, JL., LANGTVED, J., LINDHARDT, TB., et al. Thiazolidinediones are associated with a decreased risk of artial fibrillation compared with other antidiabetic treatment: a nationwide cohort study. Eur Heart J-Cardiovasc Pharmacother, 2017, 3, p. 140–146.
18. CHO, KI., SAKUMA, I., SOHN, IS., et al. Best Treatment Strategies With Statins to Maximize the Cardiometabolic Benefits. Circ J, 2018, 82, p. 937–943.
19. POTIER, L., ROUSSEL, R., ELBEZ, Y., et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in high vascular risk. Heart, 2017, 103, p.1339–1346.
20. SCHERNTHANER, G., LEHMANN, R., PRÁZNÝ, M., et al. Translating recent results from the Cardiovascular Outcomes Trials into clinical practice: recommendations from the Central and Eastern European Diabetes Expert Group (CEEDEG). Cardiovasc Diabetol, 2017, 16, Article Number: 137.
21. GARBER, AJ., ABRAHAMSON, MJ., BARZILAY, JI., et al. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of endocrinology on the comprehensive Type 2 diabetes management algorithm – 2016 executive summary. Endocrine Pract, 2016, 22, p. 84–113.
22. DANDONA, P., MATHIEU, C., PHILLIP, M., et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in patients with inadequately controlled type 1 diabetes (DEPICT-1): 24 week results from a multicentre, double-blind, phase 3, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 5, p. 864–876.
Foto popis|
O autorovi| prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: jan.skrha@lf1.cuni.cz
|
| | |
Co přináší glykemická variabilita pro klinickou praxi | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 27.6.2018 Postgraduální medicína Strana 10 Diabetologie | | MUDr. Jan Šoupal, Ph. D., Mgr. Aneta Hásková, doc. MUDr. Mar | Souhrn
Diabetes mellitus je charakterizován hyperglykémií a vysokým rizikem rozvoje diabetických komplikací. U pacientů s diabetem se setkáváme se setrvalou hyperglykémií i s akutním kolísáním glykémie. Význam akutních změn glykémie – tzv. krátkodobé glykemické variability (GV) – je popsán méně. GV se dostává do centra pozornosti hned pro několik skutečností: zvýšená GV je spojena s vyšším výskytem hypoglykémií, možná se podílí na rozvoji pozdních komplikací diabetu, negativně ovlivňuje psychickou pohodu pacienta a konečně díky příchodu nové technologie – kontinuální monitorace glykémie – ji nyní dokážeme lépe popsat, změřit, zkoumat, ale i ovlivnit. Spolu s krátkodobou GV je stále více pozornosti věnováno také dlouhodobé GV. Dlouhodobá GV, vyjádřená variabilitou glykovaného hemoglobinu, je spojena s vyšším rizikem rozvoje komplikací diabetu. Tento článek podává přehled současných poznatků o klinickém významu a terapeutických možnostech vedoucích ke snížení GV.
Klíčová slova
glykemická variabilita • kontinuální monitorace glukózy • glykovaný hemoglobin • komplikace diabetu
Summary
Soupal, J., Haskova, A., Prazny, M. What glycemic variability brings to clinical practice Diabetes mellitus is characterised by hyperglycaemia and high risk of developing diabetic complications. In patients with diabetes we encounter chronic hyperglycaemia and acute fluctuations of glycaemia. The significance of acute glycaemic flunctuations, i.e. short-term glycaemic variability (GV) has been described less extensively. GV is getting increasing amounts of attention because of several factors: elevated GV is associated with a higher occurrence of hypoglycaemia, possibly contributes to development of late diabetic complications and negatively affects the patient’s psychological wellbeing and thanks to a new technology – continuous glycaemic monitoring – we can now describe, measure, research and influence it much better. Long-term GV is also attracting more attention, as well as short-term GV. Long-term GV is expressed in terms of variability of glycated haemoglobin and it is associated with a higher risk of diabetic complications. This article gives an overview of the current findings regarding the clinical significance and therapeutic possibilities leading to lower GV.
Key words
glycaemic variability • continuous glucose monitoring • glycated haemoglobin • diabetes complications
ÚVOD
Diabetes mellitus (DM) je metabolická porucha charakterizovaná hyperglykémií a vysokým rizikem rozvoje makro- i mikrovaskulárních komplikací.(1) Těsná kompenzace diabetu vede k redukci rizika rozvoje a progrese pozdních diabetických komplikací.(2) K posouzení rizika budoucího rozvoje komplikací slouží nejčastěji glykovaný hemoglobin (HbA1c).(3) Hladina HbA1c ale nevyjadřuje riziko komplikací kompletně. Studie DCCT(4) provedená u pacientů s DM 1. typu ukázala, že ačkoliv intenzifikovaná inzulinová léčba snížila riziko rozvoje diabetické retinopatie o 73 % ve srovnání se standardní léčbou, vyšší hodnoty HbA1c a délka trvání DM vysvětlily pouze 11 % rizika diabetické retinopatie. To znamená, že musí existovat ještě další faktory nezávislé na HbA1c, které vysvětlí zbývajících 89 %.(5) U pacientů s DM se setkáváme s chronickou setrvalou hyperglykémií i s akutním kolísáním glykémie. HbA1c je do značné míry statický parametr, vypovídající o průměrné glykémii za posledních 6-8 týdnů. Proto je v posledních letech stále více pozornosti věnováno také dynamické složce kompenzace DM – glykemické variabilitě (GV). HbA1c nepopisuje míru kompenzace pacientů s diabetem dostatečně komplexně. Jako sumární parametr neinformuje HbA1c zejména o krátkodobých změnách glykémie – krátkodobé GV (Obr. 1). V souvislosti s výzkumem krátkodobé GV je více sledováno i dlouhodobé kolísání kompenzace diabetu, které hodnotíme mírou variability HbA1c. Dlouhodobá GV je přitom spojena s rizikem rozvoje mikro- a makrovaskulárních komplikací i se zvýšením mortality pacientů s DM.(6) GV má však ještě další význam. Z klinického hlediska je krátkodobá GV jedním ze zásadních faktorů, které ovlivňují šanci na dosažení uspokojivé kompenzace DM. Vysoká GV je spojena s vyšším rizikem hypoglykémie(7, 8) a negativně ovlivňuje psychickou pohodu pacientů s DM.
Za jeden z hlavních mechanismů vzniku specifických komplikací DM je považován oxidační stres. Setrvalá hyperglykémie aktivuje oxidační stres zvýšením produkce superoxidu např. v mitochondriích a endoplazmatickém retikulu, což spouští kaskádu dějů vedoucích ke vzniku chronických komplikací DM.(9) Podle některých studií je oxidační stres aktivován také kvůli zvýšené GV.(10, 11) Dosud nezodpovězenou otázkou zůstává, zda zvýšená GV ve svém důsledku zvyšuje i riziko rozvoje diabetických komplikací. Studie zabývající se touto problematikou jsou rozporuplné. Autoři těchto prací obvykle hodnotili GV buď nepřímo, nebo analýzou dat z rutinního selfmonitoringu glykémií (SMBG – Self-Monitoring Of Blood Glucose).(4, 12) Výpočet GV z klasického glykemického profilu však může být nepřesný,(13, 14) neboť k řadě „poklesů“ a „vzestupů“ glykémie dojde bez povšimnutí i mezi jednotlivými měřeními (Obr. 2). Přesněji lze vypočítat GV analýzou dat z kontinuální monitorace glukózy v podkoží (CGM – Continuous Glucose Monitoring). V závislosti na typu senzoru je při použití CGM stanovena koncentrace glukózy přibližně každých 5 minut (tj. bezmála 300 výsledků denně), proto je CGM považována za zlatý standard k hodnocení GV. Pravidelné používání CGM se zobrazením v reálném čase zároveň představuje jeden z nejefektivnějších nástrojů pro snížení vysoké GV u pacientů s DM 1. typu.(15)
METODY STANOVENÍ GLYKEMICKÉ VARIABILITY
Pro hodnocení dlouhodobé GV se v současné době využívá HbA1c, z jehož hodnot se vypočítává variabilita HbA1c. Nejčastěji se používá směrodatná odchylka (SD) nebo variační koeficient (CV) HbA1c, které určují míru kolísání dlouhodobé kompenzace DM. K hodnocení krátkodobé GV je možno použít několik metod, prozatím však není žádná akceptována jako zcela standardní.(13, 16) Některé parametry (např. MAGE a CONGA) byly určeny pro použití s CGM,(17) jiné - jako je celková směrodatná odchylka (SDT) nebo variační koeficient (CV) - lze použít jak pro data z glukometrů, tak i pro data z CGM. Každý z parametrů používaných k hodnocení krátkodobé GV má své výhody i nevýhody. SDT a CV, případně MAGE (Mean Amplitude of Glycemic Excursions) jsou opakovaně používány v klinických studiích, přičemž SDT a CV přináší pro běžnou klinickou praxi srozumitelnější informaci a lze je snadno implementovat i do běžných glukometrů a programů pro vyhodnocování dat z glukometrů i z CGM.
K výpočtu krátkodobé GV je možno využít data získaná měřením glukometrem nebo získaná při CGM. Při hodnocení výsledku klinických studií bylo překvapivě málo pozornosti věnováno počtu měření, ze kterých je GV vypočítávána. Studie zabývající se minimální frekvencí měření, ze kterých může být ještě GV spolehlivě vypočítávána, ukázala, že výpočet GV pomocí SDT se stává nespolehlivý, pokud jsou jednotlivá měření od sebe vzdálená více jak 2-4 hodiny, a že hodnota MAGE je nepřesná, pokud jsou jednotlivá měření vzdálená více než 1 hodinu.(18) Proto se domníváme, že by měla být CGM pro výpočet GV jednoznačně preferována.
GLYKEMICKÁ VARIABILITA A PATOGENEZE CÉVNÍHO POSTIŽENÍ
Hyperglykémie vede k aktivaci oxidačního stresu zejména prostřednictvím zvýšení produkce superoxidu elektronovým transportním řetězcem v mitochondriích. Nadměrná produkce superoxidu inhibuje klíčový enzym glykolýzy – glyceraldehyd-3-fosfát dehydrogenázu (GAPDH). Inhibicí GAPDH je zahájena kaskáda dějů vedoucích ke spuštění čtyř hlavních mechanismů tkáňového poškození. Těmito mechanismy jsou zvýšení aktivity polyolové dráhy, zvýšení intracelulární produkce prekurzorů AGE (Advanced Glycation End products), aktivace proteinkinázy C (PKC) a zvýšení aktivity hexosaminové dráhy.(9) Oxidační stres navozený vysokou intracelulární koncentrací glukózy je všeobecně považován za první krok na cestě k rozvoji cévních komplikací.(19) Nad rámec prosté setrvalé hyperglykémie se může na rozvoji dysfunkce endotelu v cévním řečišti podílet i zvýšené kolísání glykémie.(11) Oscilující hodnoty glukózy indukují vyšší oxidační zátěž a způsobují větší poškození endotelu než pouze setrvalá hyperglykémie.(20) Významnou terapeutickou výzvu a zároveň rizikový faktor z hlediska komplikací DM představuje také postprandiální hyperglykémie,(21) která se na celkové hodnotě GV významně podílí. S vyšší GV je spojeno i vyšší riziko hypoglykémií a ukazuje se, že hypoglykémie může mít dokonce silnější vliv na dysfunkci endotelu než zvýšená GV bez hypoglykémií. Hypoglykémie stimuluje oxidační stres,(22) endotelovou dysfunkci a zánětlivé reakce, které jsou spojovány s rozvojem komplikací. Je však nutné zdůraznit, že ačkoliv jsou publikovány práce, které ukazují škodlivý vliv hypoglykémie na výskyt kardiovaskulárních příhod a jsou také navrženy patogenetické mechanismy, které vysvětlují postižení cév, přímý klinický důkaz, že opakované hypoglykémie způsobují mikrovaskulární komplikace, zatím předložen nebyl.
GV má tedy pravděpodobně významný přídavný efekt nad rámec působení setrvale vysoké glykémie, protože vede k vyšší oxidační zátěži organismu. Důležitou otázkou zůstává, zda je GV také nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj mikrovaskulárních komplikací. GLYKEMICKÁ VARIABILITA A JEJÍ SOUVISLOST S CHRONICKÝMI KOMPLIKACEMI DIABETU
KRÁTKODOBÁ GLYKEMICKÁ VARIABILITA
Bez ohledu na patofyziologické mechanismy je pro klinickou praxi velmi důležitou otázkou, zda GV ovlivňuje morbiditu a mortalitu pacientů s DM.
Souvislost krátkodobé GV se specifickými komplikacemi DM se začala diskutovat především poté, co byly publikovány výsledky studie DCCT (Diabetes Control and Complications Trial),(14) do které bylo zahrnuto 1 441 pacientů s DM 1. typu. První analýzy ukázaly rozdílný výskyt mikrovaskulárních komplikací u pacientů s podobnou hodnotou HbA1c léčených konvenčním nebo intenzifikovaným inzulinovým režimem.(4) Rozdíl mezi oběma skupinami byl přičítán odlišné GV. O 10 let později však statistici studie DCCT přehodnotili své předchozí závěry a vztah vyšší krátkodobé GV a retinopatie označili za nesignifikantní. I přesto nebyla hypotéza o možné souvislosti GV s aktivací oxidačního stresu a chronickými komplikacemi DM opuštěna.(5) Zajímavou prospektivní studii na kohortě 100 pacientů s DM 1. typu publikovali Bragd et al.(12) GV zde byla vypočítána ze SMBG. Výskyt mikrovaskulárních komplikací včetně periferní neuropatie byl hodnocen po dobu jedenácti let. Studie prokázala pozitivní korelaci mezi výskytem periferní neuropatie a GV vyjádřenou pomocí SDT. Tyto závěry ale nebyly potvrzeny další retrospektivní analýzou dat studie DCCT.(14) Z hlediska současného přístupu k analýze GV měla však studie DCCT/EDIC významné limitace. Tato studie nebyla nikdy primárně připravována na hodnocení GV, ale na porovnání intenzifikované a konvenční inzulinové léčby. Nejdůležitější limitací byl způsob výpočtu GV. Autoři k němu použili pouze 5-7bodový profil glykémií, který byl měřen jen jednou za 3 měsíce. Výpočet GV z klasického glykemického profilu může být ale velmi nepřesný, protože k jednotlivým, potenciálně důležitým, výkyvům glykémie může dojít mezi jednotlivými měřeními (Obr. 2). V případě studie DCCT máme pro výpočet GV k dispozici 28 měření za rok, zatímco při použití CGM je to přibližně 280 měření za jediný den.
Ve studii provedené na našem pracovišti byla GV vypočítaná ze záznamu CGM signifikantně vyšší u pacientů s DM 1. typu a přítomnými mikrovaskulárními komplikacemi (retinopatií, mikroalbuminurií a porušeným prahem vibračního čití), přestože tito pacienti měli podobné hodnoty HbA1c jako pacienti bez komplikací (Obr. 3).(23) Navíc se ukázalo, že čtyřbodový glykemický profil nedokázal odhalit souvislost GV s komplikacemi, ačkoliv GV vypočítaná ze záznamů CGM jasně tuto spojitost prokázala. Postupně se objevují i jiné práce, které na možnou souvislost krátkodobé GV a komplikací poukazují. Nedávno byla publikována studie, ve které krátkodobá GV, vyjádřená pomocí parametru MAGE, pozitivně korelovala s funkcí axonů motorických i senzorických nervů pacientů s DM 1. typu.(24) Důležité je, že GV zde byla opět vypočítána z dat, která byla získána při CGM.
Často podceňovanou komplikací DM je také autonomní diabetická neuropatie. Je známo, že prodloužené vyprazdňování žaludku může u pacientů s diabetickou gastroparézou zvýšit GV.(25) Ukazuje se, že i naopak akutní kolísání glykémie může u pacientů s DM 1. typu ovlivňovat motilitu žaludku.(26) Zvýšená GV v pásmu hypoglykémie hodnocená podle CGM, rovněž u pacientů s DM 1. typu, byla nezávisle asociovaná s předčasnou ejakulací.(27) Mechanismus tohoto jevu je nejasný, ale může být spojen se změnami v serotoninergní signalizaci.(28) Jako nepřímý marker kardiovaskulární autonomní neuropatie byla studována variabilita srdečního rytmu u 31 pacientů s DM 1. typu. Mezi variabilitou R-R intervalu a různými parametry GV byl nalezen významný vztah jak ve dne, tak i v noci.(29) Diabetická neuropatie je běžnou komplikací také u DM 2. typu. Pacienti mají často porušené vibrační čití již v době diagnózy DM, ačkoliv jejich HbA1c je pouze mírně zvýšený. Zajímavá studie byla provedena u dobře kompenzovaných pacientů s DM 2. typu (HbA1c < 53 mmol/mol).(30) Ukázalo se, že pacienti se známou neuropatií mají významně vyšší krátkodobou GV hodnocenou podle SD a MAGE ve srovnání s pacienty bez neuropatie. V této studii byl MAGE pro diabetickou polyneuropatii nezávislým rizikovým faktorem. V jiné studii byla u pacientů s DM 2. typu zkoumána krátkodobá GV vypočítaná pomocí CGM. Multivariační analýza ukázala významnou nezávislou asociaci krátkodobé GV s přítomností kardiovaskulární autonomní neuropatie.(30) Na základě výsledků uvedených studií je tedy možné, že periferní nervový systém by mohl být vůči GV citlivější.
V roce 2011 byla publikována studie, ve které byla hodnocena souvislost GV s přítomností a závažností ischemické choroby srdeční (ICHS) u pacientů s DM 2. typu.(31) Do studie bylo zařazeno 344 pacientů s DM 2. typu a bolestí na hrudi, pro kterou byla indikována selektivní koronarografie (SKG). Před SKG byl pacientům nasazen glykemický senzor a z výsledků pak vypočítána GV. Ve studii se ukázalo, že nemocní s ICHS měli signifikantně vyšší GV vypočítanou pomocí MAGE a PPGE (postprandial glucose excursion). Také závažnost postižení koronárního řečiště stoupala s mírou GV. Důležité je, že mezi oběma skupinami nebyly pozorovány žádné signifikantní rozdíly v hodnotě HbA1c a hodnotou glykémie nalačno. Výsledky této studie tedy ukazují na možnou souvislost krátkodobé GV s přítomností a mírou aterosklerotických změn.
DLOUHODOBÁ GLYKEMICKÁ VARIABILITA (VARIABILITA HBA1C) V souvislosti s výzkumem krátkodobé GV je intenzivně zkoumáno i dlouhodobé kolísání kompenzace DM podle variability HbA1c. V roce 2015 byla publikována metaanalýza, která hodnotila vliv dlouhodobé GV na retinopatii, nefropatii, makrovaskulární příhody a mortalitu.(6) Sedm studií u pacientů s DM 1. typu ukázalo asociaci variability HbA1c s progresí renálního postižení (RR 1,56, 95% CI 1,08–2,25), retinopatií (RR 2,11, CI 1,54–2,89) a kardiovaskulárními příhodami (RR 1,98, CI 1,39–2,82). Analýza 13 studií u pacientů s DM 2. typu(6) ukázala, že variabilita HbA1c je spojená s vyšším výskytem jak renálního postižení (RR 1,34; CI 1,15–1,57), tak i makrovaskulárních příhod (RR 1,21; CI 1,06– 1,38). Podobný vztah (p = 0,02) byl nalezen mezi dlouhodobou GV a makrovaskulárními komplikacemi u pacientů s DM 2. typu ve studii ADVANCE,(32) zatímco pro krátkodobou GV byl ve stejné studii nalezen vztah s mikrovaskulárními i makrovaskulárními komplikacemi (p = 0,005).
U pacientů s DM 1. typu bylo ve studii DCCT(33) dokumentováno zvýšení rizika retinopatie nejen s vyšší průměrnou hodnotou HbA1c, ale také s jeho vyšší variabilitou. Pro každé zvýšení směrodatné odchylky HbA1c o jedno absolutní procento poměr rizika pro vývoj a progresi retinopatie stoupl o více než 100 % (HR 2,26 pro každé absolutní % vzestupu SD HbA1c (95% CI 1,63–3,14, p < 0,0001]). Velká multicentrická analýza u 35 891 pacientů s DM 1. typu ukázala, že variabilita HbA1c je rizikovým faktorem pro retinopatii nezávisle na průměrné kompenzaci DM.(34) Hietala et al. publikovali data ukazující, že riziko diabetické retinopatie do stadia, kdy je nutné její laserové ošetření, závisí na variabilitě HbA1c.(35) Podobně jako u retinopatie byl ve studii DCCT popsán také významně vyšší výskyt nefropatie se stoupající variabilitou HbA1c. Pro každé zvýšení SD HbA1c o jedno absolutní procento riziko nefropatie stoupá o 80 % (HR 1,80, 95% CI 1,37–2,42, p < 0,0001).(33) U dětských pacientů s DM 1. typu byl v prospektivní studii o délce trvání 9 let nalezen významný vztah mezi rozvojem albuminurie a neuspokojivou a variabilní kompenzací DM hodnocenou podle variačního koeficientu HbA1c.(36) U pacientů s DM 2. typu byla v prospektivní studii, která trvala 6,2 roku a zahrnovala 821 pacientů, zjištěna progredující albuminurie u pacientů s vyšší dlouhodobou GV.(37) SD HbA1c byla nezávislým rizikovým faktorem spojeným s rozvojem albuminurie
již po 2 letech sledování. Ve velké kohortě pacientů s DM 2. typu popsali Penno et al.(38) negativní ovlivnění albuminurie vysokou dlouhodobou GV nezávisle na průměrné hodnotě HbA1c. Variabilita HbA1c byla prediktorem rozvoje makroalbuminurie a snížené glomerulární filtrace u pacientů v pokročilých stadiích diabetické nefropatie.
V současnosti stoupá zájem o výzkum kardiovaskulární autonomní neuropatie (KAN) jako potenciální komplikace přispívající k náhlé smrti pacientů s diabetem. Případná souvislost KAN a dlouhodobé GV byla prozatím hodnocena pouze v jedné studii u pacientů s DM 2. typu. V této studii multivariační analýza ukázala významnou nezávislou asociaci variability HbA1c s přítomností i závažností KAN.(39)
GLYKEMICKÁ VARIABILITA U KRITICKY NEMOCNÝCH PACIENTŮ
U kriticky nemocných je velice častým nálezem tzv. stresová hyperglykémie (hyperglykémie kriticky nemocných). V minulosti byla stresová hyperglykémie mylně považována za protektivní a adaptační reakci organismu na akutní stres. V roce 2001 se však ukázalo, že hyperglykémie je u akutních stavů spojena s vyšší morbiditou a mortalitou a že intenzivní inzulinová terapie vede u vybrané skupiny pacientů k jejich snížení.(40) Několik velkých studií(41, 42) také potvrdilo, že zvýšená GV je u kriticky nemocných pacientů významným prediktorem mortality nezávislým na tíži kritického stavu a výši průměrné glykémie.(14) Překvapivě se ukázalo, že mortalita je zvýšená pouze u podskupiny pacientů bez anamnézy DM. Tyto nálezy mohou naznačovat, že nemocní s DM jsou na akutní fluktuace glykémie lépe adaptovaní.
GLYKEMICKÁ VARIABILITA JAKO PREDIKTOR HYPOGLYKÉMIE
Hypoglykémie je hlavním limitujícím faktorem léčby diabetu.(43) Na následky hypoglykémie stále umírá vysoký počet pacientů s DM.(44) Riziko hypoglykémie přitom roste při snaze o co nejlepší kompenzaci diabetu.(4) Častěji se s ní setkáváme u pacientů s DM 1. typu,(63) ale s novými možnostmi léčby a častějším používáním inzulinu stoupá její výskyt i u pacientů s DM 2. typu.(45) Odhadnout riziko hypoglykémie je poměrně obtížné. Výskyt hypoglykémie stoupá s mírou kolísání glykémií, proto jsou parametry popisující GV dobrým prediktorem hypoglykémie.(13, 46, 47) V roce 1994 publikovali Cox et al. studii, která ukazuje, že GV je významnějším prediktorem závažné hypoglykémie než HbA1c. Zatímco podle hodnoty HbA1c lze predikovat přibližně 8 % hypoglykémií,(63) parametry popisující GV umožňují predikci až 40–50 % hypoglykémií.(48, 49) Podle Americké diabetické asociace (ADA) poskytuje predikce hypoglykémie založená na hodnotě HbA1c a výskytu závažné hypoglykémie v anamnéze horší výsledky ve srovnání s predikcí založenou na GV. Více než 50 % hypoglykémií může být predikováno výpočtem GV již z dat získaných pouhým rutinním měřením glykémií glukometrem.(64)
MOŽNOSTI SNÍŽENÍ GLYKEMICKÉ VARIABILITY
Snížení glykemické variability u pacientů s DM není v klinické praxi jednoduché. Důležité je zvolit bezpečné cílové pásmo glykémie, při kterém je v rovnováze terapeutická snaha o normoglykémii a riziko hypoglykémie. Moderní diabetologie disponuje prostředky, které umožňují snížit GV (a současně i riziko hypoglykémie) u pacientů s diabetem 1. i 2. typu, i když u každého typu DM se uplatňují jiné přístupy.
U pacientů s DM 2. typu jsou prakticky všechny moderní léky spojené s nižším rizikem hypoglykémie a s nižší krátkodobou GV, než tomu bylo u starších preparátů (s výjimkou metforminu), zejména u sulfonylurey. Inkretinové preparáty - gliptiny i analoga receptoru pro GLP-1,(50) glifloziny(51) a moderní bazální inzuliny 2. generace (degludec, koncentrovaný glargine U-300) - navozují méně hypoglykémií,(52, 53) a proto je pravděpodobné, že budou u řady pacientů spojené také s nižší GV.
Je prokázáno, že zvýšená GV může být u pacientů s DM 1. typu snížena použitím dlouhodobě působících inzulinových analog,(54) inzulinové pumpy(55, 56) a také používáním CGM v reálném čase (rt-CGM).(57) Na otázku, který z těchto postupů je z hlediska snížení GV nejefektivnější, hledala odpověď studie COMISAIR.(15) Cílem této prospektivní studie bylo porovnat vliv rt-CGM na parametry kompenzace diabetu, včetně GV, u pacientů s DM 1. typu léčených inzulinovou pumpou nebo inzulinovými pery ve srovnání s režimy založenými na klasickém SMBG. Ve studii se ukázalo, že dlouhodobé používání rt-CGM vede k významnému snížení GV. Obě podskupiny pacientů používající rt-CGM (pacienti na pumpě i pacienti na perech) vykazovaly srovnatelné zlepšení. Důležité je, že snížení GV i ostatních sledovaných parametrů u pacientů s rt-CGM bylo významnější než při použití samotné inzulinové pumpy nebo inzulinových per. Ve studii se ukázalo se, že rt-CGM je nejúčinnějším nástrojem pro snížení GV a že k jejímu zlepšení dojde bez ohledu na to, jestli pacienti používají k aplikaci inzulinu inzulinovou pumpu nebo inzulinová pera. Rozhodující tedy není ve většině případů způsob podávání inzulinu (pery nebo pumpou), ale používání rt-CGM (Obr. 4). K dalšímu snížení GV u pacientů s DM 1. typu v budoucnu přispěje zavedení hybridního a později zcela uzavřeného okruhu pro dávkování inzulinu.(58) Některé studie provedené u pacientů s DM 1. typu také popisují významné snížení GV při adjuvantní léčbě glifloziny (avšak pravděpodobně s vyšším rizikem diabetické ketoacidózy) a analogy receptoru pro GLP-1.(59, 60) Z méně častých léčebných přístupů je snížení GV popisováno také při intraperitoneální aplikaci inzulinu inzulinovou pumpou(61) a je také obvyklé po transplantaci Langerhansových ostrůvků nebo pankreatu.(62)
ZÁVĚR
HbA1c nepopisuje dostatečně komplexně kompenzaci DM a míru rizika rozvoje a progrese diabetických komplikací. Zvýšená GV je spojena se zvýšeným výskytem hypoglykémií a je pravděpodobné, že se podílí i na rozvoji pozdních komplikací DM. Navíc negativně ovlivňuje kvalitu života a psychickou pohodu pacienta a představuje významnou bariéru při snaze zlepšit kompenzaci DM.
K výpočtu GV je možno využít data získaná klasickým selfmonitoringem glykémií nebo lépe data získaná při CGM. Stanovení komplexnějších parametrů popisujících GV zatím nepřináší více informací oproti jednodušším způsobům výpočtu, mezi které patří určení GV pomocí celkové směrodatné odchylky (SDT) nebo variačního koeficientu. S ohledem na jednoduchý výpočet SDT, který provádějí automaticky prakticky všechny programy pro analýzu záznamů z CGM, ji lze v současné době doporučit pro klinickou praxi.
Prakticky všechna moderní perorální antidiabetika i injekční preparáty včetně inzulinů nové generace jsou v současnosti spojené s nižším rizikem hypoglykémie a tudíž v různé míře i s nižší GV, než tomu bylo v případě starších léků.
U pacientů s DM 1. typu je jednoznačným postupem vedoucím ke snížení GV používání CGM a cílená edukace. Pacienti profitují z CGM, ať už jsou léčeni inzulinovými pery nebo za pomoci inzulinových pump. Do budoucna pomůže snížit GV ještě více používání hybridního nebo zcela uzavřeného okruhu pro dávkování inzulinu.
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.
Grantová podpora: Publikace byla podpořena grantem AZV MZČR č. 15-26705A a výzkumným projektem Q25/LF1 Univerzity Karlovy v Praze.
Článek je podpořen RVO–VFN00064165 (podpořeno MZ ČR – RVO VFN6416).
Literatura
1. ŠKRHA, J. Diabetologie. Praha : Galén, 2009.
2. GUBITOSI-KLUG, RA., DCCT/EDIC RESEARCH GROUP. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: summary and future directions. Diabetes Care, 2014, 37, No. 1, p. 44-49. 3. SORANZO, N. Genetic determinants of variability in glycated hemoglobin (HbA(1c)) in humans: review of recent progress and prospects for use in diabetes care. Curr Diab Rep, 2011, 11, No. 6, p. 562-569.
4. NATHAN, DM., GENUTH, S., LACHIN, J., et al. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993, 329, No. 14, p. 977-986.
5. LACHIN, JM., GENUTH, S., NATHAN, DM., et al., for the DCCT/EDIC Research Group. Effect of glycemic exposure on the risk of microvascular complications in the Diabetes Control and Complications Trial–Revisited. Diabetes, 2008, 57, p. 995-1001. 6. GORST, C., KWOK, CS., ASLAM, S., et al. Long-term Glycemic Variability and Risk of Adverse Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care, 2015, 38, No. 12, p. 2354-2369.
7. SAISHO, Y., TANAKA, C., TANAKA, K., et al. Relationships among different glycemic variability indices obtainedby continuous glucose monitoring. Primary Care Diabetes, 2015, 9, p. 290–6.
8. NISKANEN, L., VIRKAMÄKI, A., HANSEN, JB., SAUKKONEN, T. Fasting plasma glucose variability as a marker of nocturnal hypoglycemia in diabetes: evidence from the PREDICTIVE study. Diabetes Res Clin Pract, 2009, 86, e15–8.
9. BROWNLEE, M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature, 2001, 414, p. 813-820.
10. SAISHO, Y. Glycemic variability and oxidative stress: a link between diabetes and cardiovascular disease? Int J Mol Sci, 2014, 15, No. 10, p. 18381–18406.
11. MONNIER, L., MAS, E., GINET, C., et al. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. JAMA, 2006, 295, p. 1681-1687.
12. BRAGD, J., ADAMSON, U., BACKLUND, LB., et al. Can glycaemic variability, as calculated from blood glucose self-monitoring, predict the development of complications in type 1 diabetes over a decade? Diabetes Metab, 2008, 34, p. 612-616. 13. KOVATCHEV, B, COBELLI, C. Glucose variability: timing, risk analysis, and relationship to hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care, 2016, 39, No. 4, p. 502-510. 14. SIEGELAAR, SE., HOLLEMAN, F., HOEKSTRA, JB., et al. Glucose Variability; Does it matter? Endocrine Reviews, 2010, 31, p. 171-182.
15. ŠOUPAL, J., PETRUŽELKOVÁ, L., FLEKAČ, M., et al. Comparison of Different Treatment Modalities for Type 1 Diabetes, Including Sensor-Augmented Insulin Regimens, in 52 Weeks of Follow-Up: A COMISAIR Study. Diabetes Technol Ther, 2016, 18, No. 9, p. 532-538.
16. RODBARD, D. The challenges of measuring glycemic variability. J Diabetes Sci Technol, 2012, 6(3), p. 712-5.
17. KOHNERT, KD., HEINKE, P., VOGT, L., SALZSIEDER, E. Utility of different glycemic control metrics for optimizing management of diabetes. World J Diabetes, 2015, 6, p. 17–29.
18. BAGHURST, PA., RODBARD, D., CAMERON, FJ. The minimum frequency of glucose measurements from which glycemic variation can be consistently assessed. J Diabetes Sci Technol, 2010, 4, p. 1382–1385.
19. WANG, L., WANG, J., FANG, J., et al. High glucose induces and activates Toll-like receptor 4 in endothelial cells of diabetic retinopathy. Diabetol Metab Syndr, 2015, 7, p. 89. doi:10.1186/s13098-015-0086-4.
20. CERIELLO, A., ESPOSITO, K., PICONI, L., et al. Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients. Diabetes, 2008, 57, p. 1349–54.
21. CERIELLO, A., KILPATRICK, ES. Glycemic variability: both sides of the story. Diabetes Care. 2013, 36 Suppl 2, p. 272–275.
22. CERIELLO, A., NOVIALS, A., ORTEGA, E., et al. Vitamin C further improves the protective effect of glucagonlike peptide-1 on acute hypoglycemia-induced oxidative stress, inflammation, and endothelial dysfunction in Type 1 diabetes. Diabetes Care, 2013, 36, p. 4104–4108.
23. ŠOUPAL, J., ŠKRHA, J., FAJMON, M., et al. Glycemic variability is higher in type 1 diabetes patients with microvascular complications irrespective of glycemic control. Diabetes Technol Ther, 2014, 16, p. 198–203.
24. KWAI, NC., ARNOLD, R., POYNTEN, AM., KRISHNAN, AV. Association between glycemic variability and peripheral nerve dysfunction in type 1 diabetes. Muscle Nerve, 2016, 54, No. 5, p. 967-969.
25. SHARMA, D., MORRISON, G., JOSEPH, F., et al. The role of continuous subcutaneous insulin infusion therapy in patients with diabetic gastroparesis. Diabetologia, 2011, 54, No. 11, p. 2768-2770.
26. SAMSOM, M., AKKERMANS, LM., JEBBINK, RJ., et al. Gastrointestinal motor mechanisms in hyperglycaemia induced delayed gastric emptying in type I diabetes mellitus. Gut, 1997, 40, No. 5, p. 641-646.
27. BELLASTELLA, G., MAIORINO, MI., OLITA, L., et al. Premature ejaculation is associated with glycemic control in Type 1 diabetes. J Sex Med, 2015, 12, No. 1, p. 93-99. 28. MARTÍN-CORA, FJ., FORNAL, CA., METZLER, CW., JACOBS, BL. Insulin-induced hypoglycemia decreases single-unit activity of serotonergic medullary raphe neurons in freely moving cats: relationship to sympathetic and motor output. Eur J Neurosci, 2002, 16, No. 4, p. 722-734.
29. IWASAKI, S., KOZAWA, J., FUKUI, K., et al. Coefficient of variation of R-R interval closely correlates with glycemic variability assessed by continuous glucose monitoring in insulin-depleted patients with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract, 2015, 109, No. 2, p. 397-403.
30. XU, F., ZHAO, LH., SU, JB., et al. The relationship between glycemic variability and diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes with well-controlled HbA1c. Diabetol Metab Syndr, 2014, 6, No. 1, p. 139.
31. SU, G., MI, S., TAO, H., et al. Association of glycemic variability and the presence and severity of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10, p. 19.
32. HIRAKAWA, Y., ARIMA, H., ZOUNGAS, S., et al. Impact of visit-to-visit glycemic variability on the risks of macrovascular and microvascular events and all-cause mortality in type 2 diabetes: the ADVANCE trial. Diabetes Care, 2014, 37(8), p. 2359-65. 33. KILPATRICK, ES., RIGBY, AS., ATKIN, SL. A1c variability and the risk of microvascular complications in type 1 diabetes: data from the DCCT. Diabetes Care, 2008, 31, p. 2198-2202.
34. HERMANN, JM., HAMMES, HP., RAMI-MERHAR, B., et al. DPV Initiative the German BMBF Competence Network Diabetes Mellitus.. HbA1c variability as an independent risk factor for diabetic retinopathy in type 1 diabetes: a German/Austrian multicenter analysis on 35,891 patients. PLoS One, 2014, 9, No. 3, e91137.
35. HIETALA, K., WADÉN, J., FORSBLOM, C., et al. FinnDiane Study Group. HbA1c variability is associated with an increased risk of retinopathy requiring laser treatment in type 1 diabetes. Diabetologia, 2013, 56, No. 4, p. 737-745.
36. NAZIM, J., FENDLER, W., STARZYK, J. Metabolic control and its variability are major risk factors for microalbuminuria in children with type 1 diabetes. Endokrynol Pol, 2014, 65, No. 2, p. 83–89.
37. HSU, CC., CHANG, HY., HUANG, MC., et al. HbA1c variability is associated with microalbuminuria development in type 2 diabetes: a 7-year prospective cohort study. Diabetologia, 2012, 55, No. 12, p. 3163-3172.
38. PENNO, G., SOLINI, A., BONORA, E., et al. Renal Insufficiency And Cardiovascular Events Study Group. HbA1c variability as an independent correlate of nephropathy, but not retinopathy, in patients with type 2 diabetes: the Renal Insufficiency And Cardiovascular Events (RIACE) Italian multicenter study. Diabetes Care, 2013, 36, No. 8, p. 2301-2310.
39. JUN, JE., JIN, SM., BAEK, J., et al. The association between glycemic variability and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol, 2015, 14, p. 70.
40. VAN DEN BERGHE, G., WOUTERS, P., WEEKERS, F. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med, 2001, 345, p. 1359–1367.
41. EGI, M., BELLOMO, R., STACHOWSKI, E., et al. Variability of blood glucose concentration and shortterm mortality in critically ill patients. Anestesiology, 2006, 105, p. 244–252.
42. KRINSLEY, JS. Glycemic variability: a strong independent predictor of mortality in critical ill patients. Crit Care Med, 2008, 36, p. 3008–3013.
43. CRYER, PE., DAVIS, SN., SHAMOON, H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care, 2003, 26, p. 1902-1912.
44. CRYER, PE. Severe hypoglycemia predicts mortality in diabetes. Diabetes Care, 2012, 35, No. 9, p. 1814–1816.
45. HENDERSON, JN., ALLEN, KV., DEARY, IJ., FRIER, BM. Hypoglycemia in insulintreated type 2 diabetes: frequency, symptoms and impaired awareness. Diabet Med, 2003, 20, p. 1016-1021.
46. JEHA, GS., KARAVITI, LP., ANDERSON, B., et al. Insulin pump therapy in preschool children with type 1 diabetes mellitus improves glycemic control and decreases glucose excursions and the risk of hypoglycemia. Diabetes Technol Ther, 2005, 7, p. 876-884.
47. KUDVA, YC., BASU, A., JENKINS, GD., et al. Glycemic variation and hypoglycemia in patients with well-controlled type 1 diabetes on a multiple daily insulin injection program with use of glargine and ultralente as basal insulin. Endocr Pract, 2007, 13, p. 244-250.
48. KOVATCHEV, BP., COX, DJ., GONDER-FREDERICK, LA. Assessment of risk for severe hypoglycemia among adults with IDDM: validation of the low blood glucose index. Diabetes Care, 1998, 21, p. 1870-1875.
49. KOVATCHEV, BP., COX, DJ., GONDER-FREDERICK, LA., CLARKE, WL. Methods for quantifying self-monitoring blood glucose profiles exemplified by an examination of blood glucose patterns in patients with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther, 2002, 4, p. 295-303.
50. MCCALL, AL., COX, DJ., BRODOWS, R., et al. Reduced daily risk of glycemic variability: comparison of exenatide with insulin glargine. Diabetes Technik Ther, 2009, 11, p. 339-344.
51. LI, FF., GAO, G., LI, Q., et al. Influence of Dapagliflozin on Glycemic Variations in Patients with Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus. J Diabetes Res, 2016, Article ID 5347262.
52. YKI-JÄRVINEN, H., BERGENSTAL, R., ZIEMEN, M., etl al. EDITION 2 Study Investigators. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using oral agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care, 2014, 37(12), p. 3235-3243.
53. MARSO, SP., MCGUIRE, DK., ZINMAN, B., et al. DEVOTE Study Group. Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2017, 377, No. 8, p. 723-732.
54. WHITE, NH., CHASE, HP., ARSLANIAN, S., TAMBORLANE, WV. Acomparison of glycemic variability associated with insulin glargine and intermediate-acting insulin when used as the basal component of multiple daily injections for adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2009, 32, p. 387-393.
55. PICKUP, JC., KIDD, J., BURMISTON, S., YEMANE, N. Determinants of glycaemic control in type 1 diabetes during intensified therapy with multiple daily insulin injections or continuous subcutaneous insulin infusion: importance of blood glucose variability. Diabetes Metab Res Rev, 2006, 22, p. 223-232.
56. BRUTTOMESSO, D., CRAZZOLARA, D., MARAN, A., et al. In type 1 diabetic patients with good glycaemic control, blood glucose variability is lower during continuous subcutaneous insulin infusion than during multiple daily injections with insulin glargine. Diabet Med, 2008, 25, p. 326-332.
57. EL-LABOUDI, AH., GODSLAND, IF., JOHNSTON, DG., OLIVER, NS. Measures of Glycemic Variability in Type 1 Diabetes and the Effect of Real-Time Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Technol Ther, 2016, 18, No. 12, p. 806-812.
58. BERGENSTAL, RM., GARG, S., WEINZIMER, SA., et al. Safety of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Patients With Type 1 Diabetes. JAMA, 2016, 316, No. 13, p. 1407-1408.
59. YANG, Y., PAN, H., WANG, B., et al. Efficacy and Safety of SGLT2 inhibitors in Patients with Type 1 Diabetes: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Chin Med Sci J, 2017, 32, No. 1, p. 22-27.
60. JANZEN, KM., STEUBER, TD., NISLY, SA. GLP-1 Agonists in Type 1 Diabetes Mellitus. Ann Pharmacother, 2016, 50, No. 8, p. 656–665.
61. GARCIA-VERDUGO, R., ERBACH, M., SCHNELL, O. A New Optimized Percutaneous Access System for CIPII. J Diabetes Sci Technol, 2017, 11, No. 4, p. 814-821. 62. ROBERTSON, RP., DAVIS, C., LARSEN, J., et al. Pancreas and islet transplantation for patients with diabetes mellitus (Technical Review). Diabetes Care, 2000, 23, p. 112–116.
63. THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP. Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes, 1997, 46, p. 271-286.
64. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION WORKGROUPS ON HYPOGLYCEMIA. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care, 2005, 28, p. 1245-1249.
Foto popis| Obr. 1 Záznamy z kontinuální monitorace glukózy pomocí glykemického senzoru dokumentují rezervy hodnocení kompenzace pacientů s DM 1. typu pouze dle HbA1c. První z pacientů má vysokou a druhý nízkou glykemickou variabilitu. HbA1c je ale v obou případech podobný. Každá z barevných linií odpovídá jednomu dni monitorace.
Foto popis| Obr. 2 Schéma jednodenního záznamu CGM. Čtyři červené body označují glykémii zjištěnou glukometrem. Při SMBG není řada poklesů a vzestupů glykémie zaznamenána. Při CGM je možno získat v závislosti na typu senzoru bezmála 300 měření denně.
Foto popis| Obr. 3 Porovnání krátkodobé glykemické variability (parametr Mean Amplitude of Glucose Excursions - MAGE) u pacientů s DM 1. typu bez komplikací (bílé sloupce) a s mikrovaskulárními komplikacemi (černé sloupce). Upraveno podle Šoupal, J. et al., 2014.
Foto popis| Obr. 4 Porovnání čtyř léčebných strategií DM 1. typu: Vliv na glykemickou variabilitu, která je vyjádřena celkovou směrodatnou odchylkou (SDT). SMBG – Selfmonitoring of blood glucose; CGM – Continuous Glucose Monitoring. Upraveno podle Šoupal, J. et al., 2016.
O autorovi| MUDr. Jan Šoupal, Ph. D., Mgr. Aneta Hásková, doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph. D. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: jan.soupal@seznam.cz
|
| | |
Hypoglykémie jako důležitý fenomén při vedení léčby | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 27.6.2018 Postgraduální medicína Strana 17 Diabetologie | | MUDr. Jan Škrha jr., Ph. D. | Souhrn
Hypoglykémie je častou komplikací léčby diabetu, která významně zhoršuje kvalitu života pacientů s diabetem a občas má fatální následky. V článku je uvedena současná klasifikace hypoglykémií u diabetu, klinický obraz i diferenciální diagnostika. Rovněž jsou diskutovány hlavní rizikové faktory rozvoje hypoglykémie a ukázána možná preventivní opatření. Moderní léčba diabetu by měla minimalizovat rizika hypoglykémie nejen volbou bezpečnějších antidiabetik, využitím moderních technologií, ale také nastavením racionálních individuálních cílových hodnot glykémie v kombinaci s důkladnou edukací každého pacienta.
Klíčová slova
hypoglykémie • syndrom zhoršeného rozpoznávání hypoglykémie • kontinuální měření glykémie
Summary
Skrha, J. Jr. Hypoglycaemia is an important phenomenon in treatment management Hypoglycemia is a common complication of diabetes treatment, which impairs the quality of life and sometimes can be fatal. The review presents novel hypoglycemia classification in diabetes, hypoglycemia manifestation and differential diagnosis. Moreover, major hypoglycemia risk factors and possible preventive measures are shown. Modern diabetes treatment should minimize the risk of hypoglycemia by choosing of safe antidiabetic drugs, by application of modern technologies and suggesting of rational individual glycemia targets, together with in-depth patient education.
Key words
hypoglycemia • impaired awareness of hypoglycemia • continuous glucose monitoring
ÚVOD
Diabetes mellitus je metabolické onemocnění charakterizované neadekvátní utilizací glukózy v organismu a jeho hlavním projevem je hyperglykémie. Velice častou komplikací léčby diabetu však naopak bývá hypoglykémie. Její symptomy a možné komplikace jsou hlavní příčinou, proč pacienti v obavě z rozvoje hypoglykémie nedosahují optimálních glykemických cílů.
DEFINICE A KLASIFIKACE HYPOGLYKÉMIÍ U DIABETU
Hypoglykémie lze definovat podle různých kritérií. Při léčbě osob s diabetem je však nejčastěji za hypoglykémii považován takový stav s abnormálně nízkou glykémií, který může daného jedince poškodit. Zahrnuty jsou tedy i stavy asymptomatických hypoglykémií, které dlouhodobě zhoršují obranu organismu proti rozvíjejícím se hypoglykémiím.(1, 2) Neexistuje jednotná laboratorní hranice hypoglykémie, ale pro pacienty léčené inzulinem či inzulinovými sekretagogy by měla být varovná hodnota glykémie ? 3,9 mmol/l, byť někteří autoři doporučují hodnotu lehce nižší.
Hypoglykemické stavy u diabetu lze podle doporučení pracovních skupin pro hypoglykémii Americké diabetologické (ADA) a endokrinologické (ENDO) společnosti(2) rozdělit do několika skupin:
TĚŽKÁ HYPOGLYKÉMIE
Stav pacienta vyžadující asistenci druhé osoby při podání glukózy, glukagonu nebo další intenzivní resuscitační péče. Samotná glykémie nemusí být změřena a postačuje rychlé zlepšení neurologického stavu při pravděpodobné normalizaci glykémie. Nově je navrženo, aby za těžkou hypoglykémii byl považován i stav s dokumentovanou glykémií < 2,8 mmol/l bez nutné asistence druhé osoby.(3)
DOKUMENTOVANÁ SYMPTOMATICKÁ HYPOGLYKÉMIE
Stav pacienta, kdy typické symptomy hypoglykémie jsou doprovázeny objektivně změřenou glykémií ? 3,9 mmol/l.
ASYMPTOMATICKÁ HYPOGLYKÉMIE
Pacient bez typických známek hypoglykémie s naměřenou glykémií ? 3,9 mmol/l.
PRAVDĚPODOBNÁ SYMPTOMATICKÁ HYPOGLYKÉMIE
Stav pacienta s typickými symptomy hypoglykémie bez objektivního změření glykémie, která však pravděpodobně je ? 3,9 mmol/l.
RELATIVNÍ HYPOGLYKÉMIE (PSEUDOHYPOGLYKÉMIE)
Stav pacienta s typickými projevy hypoglykémie, objektivně však je glykémie > 3,9 mmol/l.
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA HYPOGLYKÉMIE
Hypoglykémie se nevyskytuje jen u pacientů s diabetem léčených inzulinem, deriváty sulfonylurey nebo glinidy. Diferenciální diagnóza hypoglykémie je velice široká a přesahuje rámec tohoto článku. Zahrnuje na jedné straně stavy se sníženou tvorbou glukózy (např. závažnější jaterní či renální poruchy, enzymopatie či nedostatek kontrainzulárních hormonů, malnutriční stavy, vlivy alkoholu či některých léků), na druhé straně pak stavy se zvýšenou utilizací glukózy (organický hyperinzulinismus, kongenitální hyperinzulinismus, autoimunitní hypoglykémie, některé extrapankreatické nádory nebo významné defekty oxidace mastných kyselin, dále pak zmiňovanou léčbu diabetu, reaktivní hypoglykémie po jídle, vliv některých léků či v rámci sebepoškozování tzv. hypoglycaemia factitia).
HYPOGLYKÉMIE PŘI LÉČBĚ DIABETU
KLINICKÝ OBRAZ
Projevy hypoglykémie jsou různorodé a nespecifické a liší se i intraindividuálně. Mírná hypoglykémie může být provázena slabostí, hladem nebo pocením. Jen někdy se mohou přidávat adrenergní (neurogenní) projevy, např. tachykardie či palpitace. Těžší hypoglykémie se často projevuje neuroglykopenickými příznaky, např. agitovaností, rozostřeným viděním, poruchami řeči, změněným chováním nebo křečovými stavy. Vzácněji se vyskytují reverzibilní parézy mylně považované za projevy tranzitorní ischemické ataky.
INCIDENCE HYPOGLYKÉMIE
Hypoglykémie je při léčbě diabetu relativně častou komplikací. Populační studie ukazují, že zhruba 30–40 % diabetiků 1. typu prodělá v průměru 1–3 těžké hypoglykémie ročně, zatímco u diabetiků 2. typu je tato incidence třetinová.(4) Riziko závažné hypoglykémie stoupá s intenzitou inzulinové léčby. Již studie DCCT ukázala zhruba trojnásobné riziko rozvoje těžké hypoglykémie u diabetiků 1. typu léčených intenzifikovaným inzulinovým režimem.(5) Následující intervenční studie s diabetiky 2. typu (UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT) rovněž potvrdily, že intenzivněji léčení pacienti měli sice lepší kompenzaci diabetu, významně nižší riziko mikrovaskulárních komplikací, ale zároveň vyšší výskyt hypoglykémií. Z metaanalýzy těchto studií pak vyplynulo asi dvojnásobně vyšší riziko závažných hypoglykémií u intenzivněji léčených diabetiků.(6) Recentní studie však podobně vysoké riziko nepotvrzují. Zároveň již také zcela neplatí, že by vyšší hodnota glykovaného hemoglobinu „chránila“ před těžkou hypoglykémií, popř. nižší hodnota automaticky riziko zvyšovala.(7)
RIZIKOVÉ FAKTORY ROZVOJE TĚŽKÉ HYPOGLYKÉMIE
Proběhlá hypoglykémie je významným rizikovým faktorem rozvoje další hypoglykémie. Uplatňuje se zde jak porušení kontraregulačních mechanismů, tak syndrom zhoršeného rozpoznávání hypoglykémie (IAH – impaired awareness of hypoglycemia).(8) IAH postihuje až 25 % diabetiků 1. typu a 10 % diabetiků 2. typu. Přesný patofyziologický mechanismus vzniku IAH zatím není znám, ale je předpokládána souvislost se změnami některých signalizačních drah mozku.
Význam ledvin v regulaci glukózové homeostázy je značný, neboť ledviny metabolizují cirkulující inzulin, reabsorbují filtrovanou glukózu, podílejí se na glukoneogenezi a vylučují některá antidiabetika či jejich metabolity. Snížení renálních funkcí, ale i přítomnost diabetické nefropatie tudíž významně zasahuje do těchto dějů a zvyšuje riziko rozvoje těžké hypoglykémie.(
9, 10)
Dalšími faktory zvyšujícími riziko hypoglykémie jsou vyšší věk a delší trvání diabetu, resp. přítomnost kognitivních poruch. V neposlední řadě byla prokázána rovněž souvislost četnějších hypoglykémií s nižším socioekonomickým statutem.(11)
NÁSLEDKY TĚŽKÉ HYPOGLYKÉMIE
Hypoglykémie přispívá k rozvoji kardiovaskulárního onemocnění hned několika mechanismy. Aktivuje sympatikus, čímž zvyšuje kontraktilitu myokardu i srdeční výdej. Prodlužováním QT intervalu a tendencí k rozvoji hypokalémie zvyšuje riziko srdečních arytmií. V neposlední řadě akceleruje rozvoj endotelové dysfunkce, působí aterogenně a prokoagulačně. Kombinace těchto poruch se pravděpodobně uplatňuje i v rámci tzv. dead in bed syndromu, kdy je pacient nalezen ráno mrtvý v lůžku, ačkoliv předchozí večer byl zdravotně v pořádku.
V rozsáhlé metaanalýze intervenčních studií se zahrnutím více než 900 000 pacientů s diabetem 2. typu byla těžká hypoglykémie asociována s dvojnásobným rizikem rozvoje kardiovaskulárního onemocnění.(12) Těžká hypoglykémie zhoršuje kognitivní funkce, akceleruje proces demence a přispívá rovněž k častějším pádům.(11)
TERAPIE HYPOGLYKÉMIE
Léčba hypoglykémie závisí na závažnosti příhody. Mírnou hypoglykémii vyřeší diabetik konzumací slazeného nápoje a stravy s komplexními sacharidy. Dodání 10–20 g sacharidů bývá většinou dostačující. Těžkou hypoglykémii s poruchou vědomí většinou řeší druhá osoba. Je-li dostupný intravenózní přístup, je lékem volby podání roztoku glukózy. Alternativně lze v rámci první pomoci aplikovat intramuskulárně glukagon. Má-li pacient porušené vědomí, je pro riziko aspirace přísně kontraindikované perorální podání léků či slazených tekutin.
PREVENCE HYPOGLYKÉMIÍ U DIABETU
Cílem optimální léčby diabetu není léčit hypoglykémie, ale zabránit jejich rozvoji. Zásadní roli zde hraje pravidelné a cílené dotazování na přítomnost hypoglykémií, jejich časování a snaha o jejich objasnění, resp. navržení správného postupu. Důležitá je nejen volba inzulinu, ale také správné načasování jeho podání a stanovení optimální dávky.
Randomizované i observační studie ukazují, že zahrnutí strukturovaných edukačních programů pro pacienty s diabetem 1. typu vede i při zlepšování glykemických cílů ke snížení četnosti těžkých hypoglykémií.(13) Podobné studie s diabetiky 2. typu však zatím chybí.
HYPOGLYKÉMIE U HOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ
Zcela specifickou problematikou je přítomnost hypoglykémií u hospitalizovaných pacientů. Řada faktorů na straně pacienta (probíhající akutní onemocnění, jiný režim v nemocnici, nucené lačnění) i na straně personálu přispívá k vyššímu riziku rozvoje hypoglykémie. Zavedení často jednoduchých opatření pak může tento problém významně eliminovat.(14)
VÝZNAM NOVÝCH TECHNOLOGIÍ
Částečné snížení četnosti hypoglykémií u diabetiků v posledních letech je dáno novými možnostmi léčby. Zavedení rychle působících inzulinových analog s rychlým nástupem účinku a jeho kratším trváním vedlo k přibližně 20% snížení rizika těžkých hypoglykémií,(15) zatímco dlouze působící inzulinová analoga snížila četnost obzvláště nočních hypoglykémií.(16, 17) Používání inzulinových pump v některých studiích mírně snížilo incidenci těžkých hypoglykémií, ale výsledky nejsou zcela přesvědčivé. Ani recentní nejrozsáhlejší studie porovnávající léčbu inzulinovou pumpou a inzulinovými pery neprokázala významné snížení četnosti hypoglykémií při terapii inzulinovou pumpou.(18) Naopak systémy pro kontinuální měření glykémie (CGM – continuous glucose monitoring) se zdají být ve snižování výskytu hypoglykémií účinnější.(19) Obzvláště významné rozdíly jsou potom patrny u pacientů, kteří užívají kontinuální měření glykémie dlouhodobě (Obr. 1). Velmi nadějně vypadají výsledky prvních studií kombinujících glykemický senzor s poloautomatickou inzulinovou pumpou, která při hrozící hypoglykémii dočasně přestane dodávat inzulin.(20) Situace se v blízké budoucnosti pravděpodobně ještě zlepší se zavedením uzavřeného okruhu, tzv. umělého pankreatu.
ZÁVĚR
Hypoglykémie významně zhoršuje kvalitu života pacientů s diabetem a občas má fatální následky. Léčba diabetu by tudíž měla být volena s ohledem na minimalizaci tohoto rizika – nejen volbou bezpečnějších antidiabetických preparátů, využitím moderních technologií, ale také nastavením rozumných individuálních cílových hodnot glykémie a důkladnou edukací každého pacienta.
Poděkování: práce byla podpořena grantem RVO VFN00064165.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.
Literatura
1. CRYER, PE. Hypoglycemia in Diabetes: Pathophysiology, Prevalence and Prevention. 2nd ed. ed. Alexandria, American Diabetes Association, 2013.
2. SEAQUIST, ER., ANDERSON, J., CHILDS, B., et al. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diab Care, 2013, 36, No. 5, p. 1384-1395.
3. CRYER, PE. Individualized Glycemic Goals and an Expanded Classification of Severe Hypoglycemia in Diabetes. Diab Care, 2017, 40, No. 12, p. 1641-1643.
4. DONNELLY, LA., MORRIS, AD., FRIER, BM., et al. Frequency and predictors of hypoglycaemia in Type 1 and insulin-treated Type 2 diabetes: A population-based study. Diab Med, 2005, 22, No. 6, p. 749-755.
5. DCCT RG. Epidemiology of severe hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. American Journal of Medicine, 1991, 90, No. 4, p. 450-459.
6. RAY, KK., SESHASAI, SRK., WIJESURIYA, S., et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet, 2009, 373 (9677), p. 1765-1772.
7. WEINSTOCK RS., XING DY., MAAHS DM., et al. Severe Hypoglycemia and Diabetic Ketoacidosis in Adults With Type 1 Diabetes: Results From the T1D Exchange Clinic Registry. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2013, 98, No. 8, p. 3411-3419.
8. MCNEILLY, AD., MCCRIMMON, RJ. Impaired hypoglycaemia awareness in type 1 diabetes: lessons from the lab. Diabetologia, 2018, 61, No. 4, p. 743-750.
9. MILLER, CD., PHILLIPS, LS., ZIEMER, DC., et al. Hypoglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med, 2001, 161, No. 13, p. 1653-1659.
10. DAVIS, TME., BROWN, SGA., JACOBS, IG., et al. Determinants of Severe Hypoglycemia Complicating Type 2 Diabetes: The Fremantle Diabetes Study. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2010, 95, No. 5, p. 2240-2247.
11. YUN, JS., KO, SH. Risk Factors and Adverse Outcomes of Severe Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes Metab J, 2016, 40, No. 6, p. 423-432.
12. GOTO, A., ARAH, OA., GOTO, M., et al. Severe hypoglycaemia and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis with bias analysis. BMJ-British Medical Journal, 2013, p. 347.
13. IQBAL, A., HELLER, SR. The role of structured education in the management of hypoglycaemia. Diabetologia, 2018, 61, No. 4, p. 751-760.
14. CRUZ, P., BLACKBURN, MC., TOBIN, GS. A Systematic Approach for the Prevention and Reduction of Hypoglycemia in Hospitalized Patients. Curr Diab Rep, 2017, 17, No. 11.
15. SINGH, SR., AHMAD, F., LAL, A., et al. Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis. Can Med Assoc J., 2009, 180, No. 4, p. 385-397.
16. MULLINS, P., SHARPLIN, P., YKI-JARVINEN, H., et al. Negative binomial meta-regression analysis of combined glycosylated hemoglobin and hypoglycemia outcomes across eleven phase III and IV studies of insulin glargine compared with neutral protamine Hagedorn insulin in type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Ther, 2007, 29, No. 8, p. 1607-1619.
17. LANDSTEDT-HALLIN, L. Changes in HbA(1c), insulin dose and incidence of hypoglycemia in patients with type 1 diabetes after switching to insulin degludec in an outpatient setting: an observational study. Curr Med Res Opin, 2015, 31, No. 8, p. 1487-1493.
18. HELLER, S., AMIEL, S., CAMPBELL, M., et al. Relative effectiveness of insulin pump treatment over multiple daily injections and structured education during flexible intensive insulin treatment for type 1 diabetes: cluster randomised trial (REPOSE). Bmj-British Medical Journal, 2017, p. 356.
19. PICKUP, JC., FREEMAN, SC., SUTTON, AJ. Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continuous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data. Brit Med J, 2011, p. 343.
20. CHOUDHARY, P., OLSEN, BS., CONGET, I., et al. Hypoglycemia Prevention and User Acceptance of an Insulin Pump System with Predictive Low Glucose Management. Diabetes Technol The, 2016, 18, No. 5, p. 288-291.
Foto popis| Obr. 1 Záznam kontinuálního měření glukózy u nedostatečně léčeného pacienta s diabetem (nahoře) a dobře léčeného pacienta (dole). Každá barevná čára odpovídá glykémiím během jednoho dne
O autorovi| MUDr. Jan Škrha jr., Ph. D. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: jan.skrha@seznam.cz
|
| | |
Současné možnosti monitorace glukózy při self-managementu diabetu | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 27.6.2018 Postgraduální medicína Strana 20 Diabetologie | | doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph. D., MUDr. Jan Šoupal, Ph | Souhrn
Pacienti s diabetem 1. typu jsou při samostatném managementu diabetu vystaveni velmi častému rozhodování o správných dávkách inzulinu a prakticky denně riskují hypoglykémii nebo hyperglykémii. Lepší kompenzace diabetu dosahují ti pacienti, kteří měří glykémie v průběhu dne častěji ? za standardní frekvenci selfmonitoringu glykémie lze považovat 4 a více měření pomocí glukometru za den. Z dostupné literatury ale víme, že HbA1c bude díky častějšímu selfmonitoringu klesat až do frekvence přibližně 7?8 měření denně ? to je však pro většinu pacientů
neúnosné. K úspěšné léčbě diabetu 1. typu je nutné přesné dávkování inzulinu a bohužel ani časté měření pomocí glukometru neumožňuje pacientům vždy odhadnout aktuální trend glykémie a uspokojivě predikovat riziko hypoglykémie a hyperglykémie. Ačkoliv v 80. letech minulého století osobní glukometry a selfmonitoring glykémie pomocí glukometrů (SMBG) znamenaly obrovský přínos pro každodenní zvládání diabetu, v současné době se standardem péče o pacienta s diabetem 1. typu stávají systémy pro monitoraci glukózy založené na kontinuálním senzoru. Pacientům nyní můžeme nabídnout běžné glukometry, dále systémy pro kontinuální monitoraci glukózy (CGM) a nověji i systémy pro tzv. okamžité monitorování glukózy (Flash Glucose Monitoring, FGM). Základem kontinuální i okamžité monitorace jsou senzory zavedené v podkoží. Při používání CGM systém pacienta informuje o vývoji glykémie automaticky přibližně v pětiminutových intervalech a při rizikových hodnotách nebo trendech glykémie ho varuje. Systémy CGM tedy pacientovi poskytují data o aktuální koncentraci glukózy v reálném čase a lze je použít po propojení s inzulinovou pumpou ke spouštění automatických funkcí pumpy ? zejména při ochraně pacienta před hypoglykémií. V případě systému FGM je pacient informován až poté, co aktivně přiloží přijímač do blízkosti senzoru. Potom proběhne přenos dat a teprve pak má pacient možnost zjistit průběh glykémie v posledních osmi hodinách, aktuální hodnotu glykémie a její odhadovaný trend. Přesnost měření glukózy pomocí CGM i FGM se výrazně zlepšila a v posledních letech je zcela srovnatelná s přesností kvalitních glukometrů. Zvýšení kvality senzorů přináší stále větší nebo úplnou nezávislost CGM a FGM na glukometrech a přesnost CGM již přestala být překážkou při sestavování uzavřeného okruhu pro automatické dávkování inzulinu. Hlavní překážkou, která brání širokému použití CGM a FGM, je prozatím vyšší cena a nedostatečný přístup ke kvalitní edukaci pacientů.
Klíčová slova
monitorace glukózy • diabetes mellitus • CGM • FGM • kontinuální monitorace glukózy
Summary
Prazny, M., Soupal, J. Current possibilities of glucose monitoring in self-management of diabetes Patients with type 1 diabetes often face decisions regarding correct insulin dosage and they risk hypoglycaemia or hyperglycaemia daily. Patients who measure their glucose levels more frequently tend to achieve better diabetes compensation – 4 measurements per day are considered to be the standard. From available literature we know that HbA1c levels will be decreasing thanks to more frequent self-monitoring up to the frequency of 7-8 measurement per day – but this is unmanageable for most patients. For successful type 1 diabetes treatment, precise insulin dosage is required, but unfortunately even frequent measurements using a glucometer are always sufficient to enable the patients to adequately predict the risks of hypoglycaemia or hyperglycaemia. Even though the availability of personal glucometers and diabetes self-monitoring starting in the 1980’s have meant a huge advance for managing diabetes, nowadays systems for continuous glycaemia monitoring are becoming the standard of care for patients with type 1 diabetes. Patients can be offered common glucometers, continuous glucose monitoring systems (CGM) and newly also the so-called flash glucose monitoring systems (FGM). Both continuous and flash monitoring are based on subcutaneous sensors. CGM systems typically informs the patient about the glycaemia trends every 5 minutes and gives off warnings in case of risky levels or trends. CGM systems thus give the patient the data about current glycaemia in real time and they can be linked to an insulin pump to launch the pump’s automatic functions – especially for protecting the patient from hypoglycaemia. In case of FGM systems, the patient is informed only after actively putting the receiver near the sensor. At that point, the data is transferred, and the patient has the chance to see the current glycaemia levels, its 8-hour history and predicted trend. The accuracy of CGM and FGM measurements has drastically improved and recently has become comparable to high quality glucometers. Improved quality of the sensors brings higher or total independence of CGM and FGM systems on glucometers and CGM accuracy is no longer and obstacle for creating self-contained systems for automatic insulin dosage. The obstacles which still prevent their wider use include a relatively high price and insufficient access to quality patient education.
Key words
glucose monitoring • diabetes mellitus • CGM • FGM • continuous glucose monitoring ÚVOD
Kontinuální i okamžitá monitorace glukózy (CGM a FGM) přináší nové a do značné míry revoluční funkce, které mohou významně zlepšit kompenzaci pacientů s diabetem. Je známo, že výborná kompenzace diabetu vede ke snížení výskytu diabetických komplikací a zpomaluje jejich progresi. Na druhou stranu při snaze o co nejtěsnější kompenzaci diabetu narážíme často na hlavní limitaci léčby hyperglykémie – opakované iatrogenní hypoglykémie. Optimální léčba diabetu by tedy měla vést k co nejtěsnější kompenzaci diabetu a současně nezvyšovat riziko hypoglykémie. V léčbě diabetu 2. typu se v posledních letech objevilo mnoho nových léků, které obě podmínky splňují, jsou terapeuticky buď stejně účinné, nebo účinnější a zároveň riziko hypoglykémie minimalizují ? patří sem prakticky veškerá moderní antidiabetika včetně bazálních inzulinů 2. generace.(1) Díky tomu se kompenzaci pacientů s diabetem 2. typu v průběhu času daří významně zlepšovat. Naproti tomu jsou u pacientů s diabetem 1. typu hypoglykémie stále aktuálním, velmi častým a mnohdy obtížně řešitelným problémem. To vše v situaci, kdy více než 70 % dospělých a více než 80 % dětských pacientů s diabetem 1. typu nedosahuje cílových hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA1c).(2) V obou případech může pacientům výrazně pomoci CGM i FGM. Je prokázáno, že při trvalém použití CGM se zobrazením v „reálném čase“ (rt-CGM) dochází ke snížení HbA1c a snížení výskytu hypoglykémie.(3?5) CGM i FGM lze s úspěchem použít v situacích, ve kterých glukometry běžně selhávají, i v případech, kdy si pacient měří glykémii velmi často ? třeba i 8?10krát denně. Ani časté měření pomocí glukometrů totiž nedokáže dostatečně postihnout trend vývoje glykémie během celého dne a noci. To má za následek nedostatečný přehled například o postprandiální hyperglykémii a výskytu hypoglykémií v průběhu rizikových situací ? během noci, při sportu, nemoci a u pacientů s poruchou rozpoznávání hypoglykémií prakticky kdykoliv.
KONTINUÁLNÍ MONITORACE GLYKÉMIE (CGM)
ZASLEPENÉ SYSTÉMY PRO KONTINUÁLNÍ MONITORACI (PROFESIONÁLNÍ CGM)
Zaslepené systémy fungují na podobném principu jako holterovský záznam EKG. Jde o retrospektivní metodu určenou pro profesionální nebo experimentální použití. Pacientovi je zaveden transdermální senzor, který je součástí systému pro kontinuální monitoraci glukózy. Zaslepený systém informace o změřených hodnotách glukózy pacientovi v reálném čase nezobrazuje, ale pouze je ukládá do paměti přijímače. Záznamy je po ukončení monitorace (obvykle za 6?7 dní) nutno stáhnout do počítače a analyzovat. Analýza proběhne buď prostřednictvím instalovaného příslušného softwaru, nebo pomocí cloudového systému. Data je možno znázornit graficky den po dni nebo zobrazovat trendy z více dní. Dále jsou vypočítány základní parametry kompenzace diabetu a glykemické variability. Data mohou sloužit také pro experimentální využití. I při monitoraci v zaslepeném módu přetrvává nutnost kalibrace CGM pomocí osobního glukometru. V případě systému iPro2 (Medtronic, USA), který je v současné době nejpoužívanějším systémem pro zaslepenou monitoraci glukózy, je kalibrace prováděna ex post po ukončení monitorace a stažení dat z CGM a glukometru do počítače nebo po ručním vložení dat z glukometru do databáze. Systém Dexcom G4 kalibruje pacient manuálně bezprostředně po změření glykémie glukometrem. Při monitoraci v zaslepeném módu pacient informace o glykémii nevidí, a nemá tedy bezprostředně možnost ovlivňovat výsledky měření svým aktivním chováním založeným na znalosti aktuální glykémie nebo jejího trendu. Tento systém je určen především pro zdravotníky a pro profesionální použití. Cílem zaslepené monitorace je komplexní vyhodnocení kompenzace diabetu, což může být podkladem pro individualizované rozhodnutí o změně léčby, nebo je pomocí tohoto postupu možné hodnotit efekt po změně léčby. Často může vést k odhalení rizikových vzorců v glykemických profilech pacientů, např. nerozpoznaných nočních hypoglykémií. Toto nastavení systémů je také často využíváno při výzkumu, ať už klinickém, nebo experimentálním. Zaslepený záznam tedy slouží především ke krátkodobé monitoraci glukózy a má obvykle zcela specifické použití. K rutinní monitoraci pacientů s diabetem 1. typu se nepoužívá a ani se k němu nehodí.
MONITORACE V „REÁLNÉM“ ČASE (REAL-TIME CGM, OTEVŘENÝ ZÁZNAM)
Monitorace glukózy v reálném čase poskytuje informace o aktuální glykémii, graficky zobrazuje vývoj glykémie v čase a umožňuje predikci dalšího vývoje glykémie a jeho vizualizaci pomocí tzv. trendových šipek. Při překročení předem nastavených hraničních hodnot glykémie nebo rychlosti její změny mohou systémy pro rt-CGM pacienta varovat pomocí alarmů. V tomto ohledu se rt-CGM zásadním způsobem liší od FGM, které aktivní alarmy neposkytuje, protože je vždy závislé na aktivním skenování senzoru pacientem. Uvedené funkce rt-CGM přispívají k prevenci hypoglykémií a hyperglykémií v reálném čase díky aktivnímu postupu pacienta na základě znalosti aktuální hodnoty glukózy a predikce trendu. Systémy pro monitoraci v reálném čase jsou dodávány buď samostatně (např. systémy Dexcom G4 a G5, systém Guardian Connect Mobile a systém s implantabilním senzorem Eversense), nebo mohou být součástí systému inzulinové pumpy. Může tomu tak být u starší pumpy Paradigm Veo, novější a u nás dostupné MiniMed 640G nebo zatím pouze v USA dostupného modelu MiniMed 670G ? tyto pumpy lze propojit pouze se senzory Enlite, dále u pumpy Animas Vibe (aktuálně bez výhledu na novější model) se senzorem Dexcom G4, případně u pumpy t:slim X2TM se senzorem Dexcom G5, která je zatím dostupná pouze v USA. U pacientů, kteří používají delší dobu rt-CGM, dochází ke snížení hodnoty HbA1c(3,6,7) a současně ke snížení výskytu hypoglykémií(3?5) ? a to včetně hypoglykémií závažných. (4,8) Navíc se ukazuje, že rt-CGM může být účinným nástrojem při snižování glykemické variabity(4,5,9,10) ? snížení glykemické variability nastává prakticky ve všech studiích velmi záhy po zahájení rt-CGM a přispívá k výraznému zlepšení kompenzace diabetu díky nižšímu riziku hypoglykémií. Z klinické praxe přitom dobře víme, že snížení lability glykémií je u většiny pacientů základním předpokladem ke zlepšení kompenzace diabetu. Navíc je možné, že glykemická variabilita (GV) nepředstavuje pouze zásadní překážku na cestě k dosažení optimální kompenzace diabetu, ale že může mít význam i pro dlouhodobou prognózu pacientů, protože by se mohla podílet i na riziku rozvoje komplikací diabetu. Možný vztah ke vzniku a rozvoji makro- i mikrovaskulárních komplikací je diskutován v literatuře jinde.(11,12,13) Opakovaně bylo potvrzeno, že zlepšení kompenzace úzce souvisí s frekvencí používání rt-CGM a že dobrých výsledků dosahují v průměru ti pacienti, kteří používají rt-CGM po více než 70 % času. Nejlepších výsledků pochopitelně dosahují pacienti, kteří používají rt-CGM prakticky trvale – tj. téměř 100 % času.( OKAMŽITÉ MONITOROVÁNÍ GLUKÓZY – FLASH GLUCOSE MONITORING (FGM)
Okamžité monitorování glukózy, výrobcem nazývané Flash Glucose Monitoring (FGM), představuje technologii na pomezí mezi glukometry a rt-CGM. Jediným zástupcem v této kategorii je v současnosti systém FreeStyle Libre (Abbott). Informace o aktuální hodnotě glykémie, jejím minulém průběhu a odhadu budoucího trendu se pacientovi zobrazí teprve v okamžiku, kdy pacient aktivně přiloží speciální čtečku (nebo „chytrý“ telefon s příslušnou aplikací) do blízkosti senzoru. Životnost senzoru je 14 dnů a je výrobcem předkalibrovaný na celou dobu své životnosti ? při běžném používání jej není nutné kalibrovat pomocí glukometru. Vysílač je fixní součástí senzoru. Systém FGM ale z pochopitelných důvodů (kvůli chybějící funkci trvalého propojení s přijímačem) nemá integrovanou funkci alarmů, jejichž přítomnost je pro některé pacienty velmi důležitá a často i nezbytná. Na druhou stranu řada pacientů alarmy rt-CGM z psychologických důvodů netoleruje. Účinnost FGM byla porovnávána s monitorací glykémie klasickým glukometrem v randomizované klinické studii IMPACT provedené u pacientů s DM 1. typu. V této studii došlo ke snížení výskytu hypoglykémie beze změny hodnoty průměrné glykémie a HbA1c.(15) Již dlouho je známo a dostatečně prokázáno, že kompenzace diabetu se zlepšuje se vzrůstající frekvencí měření glukometrem.(16) Doporučená základní frekvence měření glukometrem je dnes u pacientů s DM 1. typu čtyři a více měření denně. Tento cíl je ale pro mnoho pacientů obtížně dosažitelný, přičemž překážek bránících dostatečné frekvenci selfmonitoringu je velmi mnoho ? ať už je to nepohodlný nebo bolestivý vpich do prstu, nutnost nosit s sebou glukometr, stud při měření na veřejnosti nebo třeba i v práci před kolegy, neochota manipulovat s krví a další okolnosti, které používání glukometru pacientem omezují. Při monitoraci glukózy pomocí FGM se však průměrná frekvence skenů senzorů pacientem (každý sken zjednodušeně odpovídá jednomu měření glykémie pomocí klasického glukometru) ve velkém souboru pacientů pohybuje okolo patnácti denně,(15) přičemž někteří pacienti se skenují více než 30x denně. Důležité také je, že i pacienti, kteří mají různé psychologické bariéry při měření klasickým glukometrem, využívají s vysokou frekvencí skenování pomocí FGM. Významnou výhodou FGM je jednoduchost systému, což se mimo jiné projevuje také nižšími nároky na edukaci pacientů při zahájení používání FGM ve srovnání s iniciací systémů pro rt-CGM. Odpadá například nutnost edukace ohledně nastavení a zvládání alarmů nebo prevence a řešení potíží spojených s kalibrací systému. Pacienti navíc nemusejí nabíjet vysílače jako je tomu u systémů Medtronic, ani myslet na včasné zajištění nového vysílače před skončením životnosti baterie nebo po softwarově naprogramovaném ukončení jeho životnosti (jako je tomu například u systémů Dexcom G4, resp. Dexcom G5).
POZICE KONTINUÁLNÍ A OKAMŽITÉ MONITORACE V SELF-MANAGEMENTU DIABETU
Z klinických studií víme, že zahájení a vedení selfmonitoringu pomocí rt-CGM u pacientů léčených inzulinovou pumpou nebo inzulinovými pery vede ke zlepšení kompenzace diabetu a že po ukončení používání rt-CGM se naopak kompenzace pacientů
rychle zhoršuje ? a to i přesto, že si pacienti pravidelně měří glykémii glukometry s frekvencí více než pět měření za den. Znamená to zjednodušeně, že efekt rt-CGM na zlepšení kompenzace není trvalý a že z praktického hlediska rt-CGM není možné nahradit glukometrem. Také je jasné, že pacient profituje z rt-CGM tím více, čím větší procento času ho aktivně používá. V současné době je minimální doporučená doba strávená pacientem na senzoru více než 70 % času, aby byla technologie rt-CGM efektivní a ekonomický výhodná.
Přestože se vžil název „kontinuální monitorace glykémie“, současné systémy poskytují výsledek měření intermitentně v určitých intervalech (obvykle je to v intervalu 5 minut) a zároveň stanovují koncentraci glukózy v intersticiální tekutině, nikoli v krvi. Pokud dochází k rychlým změnám glykémie, např. období po jídle, při sportu nebo při stresu, může se koncentrace glukózy v podkoží od koncentrace glukózy v krvi lišit. Rozdíl bývá výraznější v případech, kdy ke změně glykémie dochází velmi rychle. Tento časový posun označujeme jako tzv. lag-time (obvykle 5–10 minut). I když je koncentrace glukózy měřena senzorem v intersticiální tekutině a nemusí být nutně shodná s koncentrací glukózy v krvi, snahou výrobců systémů CGM je, aby byly mezi výsledky CGM a reálnou hodnotou glykémie co nejmenší rozdíly. Novější generace systémů pro rt-CGM i FGM jsou po této stránce velmi přesné a ve většině případů umožňují pacientovi uvažovat o hodnotách udávaných senzorovým systémem jako o glykémii. Neznamená to ale, že je rt-CGM zcela nezávislá na glukometrech. Všechny současné systémy rt-CGM musí být kalibrovány pomocí hodnot glykémie zjištěných klasickým glukometrem (nejméně 2krát denně). Systém pro FGM (konkrétně FreeStyle Libre) naproti tomu kalibraci nevyžaduje, je továrně nastaven tak, aby poskytoval přesné výsledky po dobu životnosti senzoru, tj. dva týdny.(17,18) Nižší přesnost starších typů senzorů ve srovnání s glukometry je hlavním důvodem, proč tyto generačně starší systémy rt-CGM nebyly schváleny příslušnými regulačními úřady jako plnohodnotná náhrada glukometrů. Pacienti, kteří používají většinu současných systémů pro rt-CGM, by si tedy měli před každou aplikací inzulinu změřit glykémii glukometrem. Klinická praxe však ukazuje, že se v řadě případů pacienti spoléhají především na hodnoty ze senzoru a dodatečné ověření glukometrem rutinně neprovádějí ? a i přesto dosahují velmi dobrých výsledků. Důvodem je především vysoká přesnost současných systémů, která mnohdy dosahuje přesnosti kvalitních glukometrů.(19) Paradoxně se tak stává, že hodnota zjištěná senzorem může být dokonce přesnější než hodnota stanovená glukometrem. Přesnost glukometrů i senzorů pro rt-CGM se běžně vyjadřuje v procentech pomocí hodnoty MARD (Mean Absolute Relative Difference). Uvádí se, že k tomu, aby pacienti mohli provádět bezpečná terapeutická rozhodnutí pouze na základě hodnot zjištěných senzorem, by se měla přesnost CGM vyjádřená pomocí hodnoty MARD pohybovat pod hranicí 10 %.(19) V České republice platí od roku 2014 přísnější požadavky na přesnost glukometrů dané novou ISO normou,(20) které specifikují povolenou odchylku měření glukometru maximálně do 15 % pro hodnoty glykémie ? 5,6 mmol/l. U systému Dexcom G5 uvádí výrobce hodnotu MARD 9 %.(17) Jedná se o první systém rt-CGM schválený pro terapeutické použití, tedy takový, který pacientům oficiálně umožňuje provádět běžná terapeutická rozhodnutí bez nutnosti ověřování výsledků glukometrem. Ani u systému Dexcom G5 ale neodpadá nutnost kalibrace. Na druhou stranu klinická zkušenost s FGM odhalila také nevýhodu bezkalibračních senzorových systémů. Může se stát, že si pacient není jistý hodnotou zobrazenou systémem FGM a glykémii ověří glukometrem. Pokud se ale mezi sebou hodnoty liší, pacient nemá možnost rychle korigovat rozdíl mezi oběma systémy prostřednictvím kalibrace systému FGM a musí čekat nejméně několik desítek minut nebo i hodin, než FGM vyrovná rozdíl v měření sám svými automatickými mechanismy. Navzdory menším nedostatkům je ale trend směřující k úplné nezávislosti senzorových systémů na glukometrech logický a eliminace kalibrací pomocí glukometru byla již oznámena také u systému Dexcom G7, který bude v dohledné době nahrazovat současné generace systémů Dexcom.
Jak bylo již uvedeno, pravidelné používání rt-CGM i FGM přináší pro kompenzaci diabetu lepší výsledky ve srovnání s monitorací založenou na glukometrech. V současné době máme k dispozici také randomizovanou studii zabývající se srovnáním rt-CGM a FGM u pacientů s DM 1. typu a poruchou rozpoznávání hypoglykémie anebo anamnézou závažné hypoglykémie v posledních dvanácti měsících.(21) Použití rt-CGM (ale nikoli FGM) bylo v této studii spojeno s významným poklesem času stráveného v hypoglykémii a s významným snížením obav pacientů z hypoglykémie. Tato studie potvrzuje předpoklad, že použití alarmů je při kontinuální monitoraci glukózy z hlediska prevence hypoglykémie velmi důležité a aktuálně jinými prostředky stěží nahraditelné.
Postavení kontinuální monitorace glykémie v léčbě DM 1. typu se bude v příštích letech dále zlepšovat také díky zavedení uzavřeného okruhu pro automatické dávkování inzulinu („umělé slinivky“) do běžné klinické praxe. Je nepochybné, že uzavřený okruh přináší další výrazné zlepšení kompenzace diabetu a zvyšuje kvalitu života pacientů. V USA je již v klinické praxi schválený první komerční uzavřený okruh, hybridní systém inzulinové pumpy MiniMed 670G (Medtronic), který je při používání
automatických funkcí na monitoraci glukózy senzorem zcela závislý.(22) Jedná se zatím o neúplný (hybridní) systém, který automaticky mění rychlost bazální dávky inzulinu na základě informací ze senzoru, pacient však zatím musí pumpě oznamovat jídla (množství sacharidů) a řešit bolusy. Přesto se jedná o velice významný krok směrem k plně automatické umělé slinivce.
ZÁVĚR
Možnosti monitorace glukózy se v posledních letech dramaticky zlepšily. V současné době rozlišujeme tři hlavní typy monitorace glukózy při self-managementu diabetu pacientem: klasické monitorace pomocí glukometru (SMBG) a pak okamžité (FGM) a kontinuální (CGM) monitorování glukózy. Každodenní používání rt-CGM nebo FGM je z hlediska kompenzace diabetu výhodnější ve srovnání s monitorací založenou na glukometrech.(
2,6,15,23) Nastal tedy čas zahodit glukometry? Pokud otázku položíme takto jednoznačně, musíme odpovědět, že prozatím ne. Situace v oblasti léčby diabetu se vyvíjí a nové možnosti farmakologické i nefarmakologické léčby některé současné problémy s kompenzací a monitorací diabetu z velké části řeší ? to platí zejména pro diabetes 2. typu. U pacientů s DM 2. typu lze v budoucnu očekávat pozvolný pokles potřeby měření glukometrem, který bude spíše než s nástupem nových senzorových technologií souviset se zlepšujícími se možnostmi farmakologické léčby. Ta je již nyní bezpečnější a zároveň účinnější. Příkladem může být fixní kombinace GLP-1 agonistů s bazálním inzulinem. Tato léčba vykazuje podobné nebo i lepší výsledky ve srovnání s intenzifikovanou inzulinovou terapií,(24,25) ale nároky na frekvenci měření glukometrem jsou u ní podstatně nižší.
V případě diabetu 1. typu je však zatím přínos technologií nesporný a ve vyspělých zemích bude zcela jistě pokračovat rychle sílící trend k přechodu na měření pomocí senzorů. Lze doufat, že vzrůstající konkurence mezi výrobci senzorových systémů povede k poklesu jejich ceny. Tak jako zavedení glukometrů do běžné klinické praxe před přibližně třiceti lety výrazně přispělo ke snížení výskytu a závažnosti komplikací diabetu, může nyní širší rozšíření kontinuálního i okamžitého monitorování glukózy v široké skupině pacientů především s DM 1. typu přispět k dalšímu významnému zlepšení kompenzace diabetu a dalšímu snížení výskytu krátkodobých i chronických komplikací. Zároveň jsou tyto technologie pacienty velmi dobře přijímány a zvyšují kvalitu jejich života.
Poděkování: publikace byla podpořena grantem AZV MZČR č. 15-26705A a výzkumným projektem Q25/LF1 Univerzity Karlovy v Praze.
Prohlášení: autoři obdrželi honoráře za přednáškovou a konzultační činnost od následujících společností: Abbott, Dexcom, Medtronic a Roche.
Literatura
1. INZUCCHI, SE., BERGENSTAL, RM., BUSE, JB., et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, 2015, 38, p. 140–149.
2. MILLER, KM., FOSTER, NC., BECK, RW., et al. T1D Exchange Clinic Network. Current state of type 1 diabetes treatment in the U. S.: updated data from the T1D Exchange clinic registry. Diabetes Care, 2015, 38, p. 971–978.
3. BATTELINO, T., CONGET, I., OLSEN, B., et al., SWITCH Study Group. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial. Diabetologia, 2012, 55, p.3155–3162. 4. LIND, M., POLONSKY, W., HIRSCH, IB., et al. Continuous Glucose Monitoring vs Conventional Therapy for Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Treated With Multiple Daily Insulin Injections: The GOLD Randomized Clinical Trial. JAMA, 2017, 317, p. 379–387.
5. BECK, RW., RIDDLESWORTH, T., RUEDY, K., et al., DIAMOND Study Group. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial. JAMA, 2017, 317, p. 371–378.
6. JUVENILE DIABETES RESEARCH FOUNDATION CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING STUDY GROUP. Effectiveness of continuous glucose monitoring in a clinical care environment: evidence from the Juvenile Diabetes Research Foundation continuous glucose monitoring (JDRF-CGM) trial. Diabetes Care, 2010, 33, p. 17–22. 7. BERGENSTAL, RM., TAMBORLANE, WV., AHMANN, A., et al., STAR 3 Study Group. Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med, 2010, 363, p. 311–320.
8. VAN BEERS CA., DEVRIES, JH., KLEIJER, SJ., et al. Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia (IN CONTROL): a randomised, open-label, crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016, 4, p. 893-902.
9. EL-LABOUDI, AH., GODSLAND, IF., JOHNSTON, DG., OLIVER, NS. Measures of Glycemic Variability in Type 1 Diabetes and the Effect of Real-Time Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Technol Ther, 2016, 18,), p. 806-812.
10. GARG, SK., SCHWARTZ, S., EDELMAN, SV. Improved glucose excursions using an implantable real-time continuous glucose sensor in adults with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2004, 27, p. 734-738.
11. NALYSNYK, L., HERNANDEZ-MEDINA, M., KRISHNARAJAH, G. Glycaemic variability and complications in patients with diabetes mellitus: evidence from a systematic review of the literature. Diabetes Obes Metab, 2010, 12, p. 288–298.
12. BRAGD, J., ADAMSON, U., BACKLUND, LB., et al. Can glycaemic variability, as calculated from blood glucose self-monitoring, predict the development of complications in type 1 diabetes over a decade? Diabetes Metab, 2008, 34, p. 612-616. 13. ŠOUPAL, J., ŠKRHA, J. JR., FAJMON, M., et al. Glycemic variability is higher in type 1 diabetes patients with microvascular complications irrespective of glycemic control. Diabetes Technol Ther, 2014, 16, p. 198-203.
14. KROPFF, J., CHOUDHARY, P., NEUPANE, S., et al. Accuracy and Longevity of an Implantable Continuous Glucose Sensor in the PRECISE Study: A 180-Day, Prospective, Multicenter, Pivotal Trial. Diabetes Care, 2017, 40, p. 63-68.
15. BOLINDER, J., ANTUNA, R., GEELHOED-DUIJVESTIJN, P., et al. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet, 2016, 388(10057), p. 2254-2263. 16. MILLER, KM., BECK, RW., BERGENSTAL, RM., et al., T1D Exchange Clinic Network. Evidence of a strong association between frequency of self-monitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D exchange clinic registry participants. Diabetes Care, 2013, 36, p. 2009-2014. 17. RODBARD, D. Continuous Glucose Monitoring: A Review of Successes, Challenges, and Opportunities. Diabetes Technol Ther, 2016, 18 Suppl 2, p. 23-213. 18. BAILEY, T., BODE, BW., CHRISTIANSEN, MP., et al. The Performance and Usability of a Factory-Calibrated Flash Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther. 2015, 17, p. 787-794.
19. RODBARD, D. Continuous Glucose Monitoring: A Review of Recent Studies Demonstrating Improved Glycemic Outcomes. Diabetes Technol Ther, 2017, 19(S3), p. 25-37.
20. PRÁZNÝ, M. Selfmonitoring glykemie a přesnost glukometrů. Interní Med, 2013, 15, s. 206–209.
21. REDDY, M., JUGNEE, N., EL LABOUDI, A., et al. A randomized controlled pilot study of continuous glucose monitoring and flash glucose monitoring in people with Type 1 diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia. Diabet Med, 2017. 22. GARG, SK., WEINZIMER, SA., TAMBORLANE, WV., et al. Glucose Outcomes with the In-Home Use of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Adolescents and Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther, 2017, 19, p. 155-163.
23. ŠOUPAL, J., PETRUŽELKOVÁ, L., FLEKAČ, M., et al. Comparison of Different Treatment Modalities for Type 1 Diabetes, Including Sensor-Augmented Insulin Regimens, in 52 Weeks of Follow-Up: A COMISAIR Study. Diabetes Technol Ther, 2016, 18, p. 532-538.
24. BILLINGS, LK., DOSHI, A., GOUET, D., et al. Efficacy and Safety of Insulin Degludec/Liraglutide (IDegLira) vs Basal–bolus Therapy in Patients with Type 2 Diabetes (T2D): DUAL VII Trial (NCT02420262). Oral presentation 136-OR, presented at the 77th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA), San Diego, USA. 10 June 2017.
25. ROSENSTOCK, J., GUERCI, B., HANEFELD, M., et al., GetGoal Duo-2. Trial Investigators. Prandial Options to Advance Basal Insulin Glargine Therapy: Testing Lixisenatide Plus Basal Insulin Versus Insulin Glulisine Either as Basal-Plus or BasalBolus in Type 2 Diabetes: The GetGoal Duo-2 Trial. Diabetes Care, 2016, 39, p. 1318-1328.
O autorovi| doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph. D., MUDr. Jan Šoupal, Ph. D. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: mpra@lf1.cuni.cz
|
| | |
Praktické poznámky k diagnostice a terapii syndromu diabetické nohy | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 27.6.2018 Postgraduální medicína Strana 25 Diabetologie | | MUDr. Milan Flekač, Ph. D. | Souhrn
Syndromem diabetické nohy je postiženo cca 5–10 % pacientů s diabetes mellitus, je jednou z nejčastějších příčin hospitalizace diabetiků (infekce ulcerace v rámci diabetické nohy se uvádí jako hlavní příčina hospitalizace osob s diabetes mellitus, asi v 50 % případů). Přibližně 70 % netraumatických amputací dolních končetin je provedeno u osob s diabetem. V 85 % předchází amputacím dolních končetin ulcerace, která je potenciálně léčitelná. Moderní multidisciplinární přístup k terapii syndromu diabetické nohy spojený s důslednou prevencí a edukací může redukovat množství amputací až o 70–80 %.
Klíčová slova
syndrom diabetické nohy • ulcerace • infekce • léčba odlehčením • débridement rány
Summary
Flekac, M. Practical comments on the diagnostics and therapy of diabetic foot syndrome Diabetic foot syndrome is affected by approximately 5–10 % of patients with diabetes mellitus, one of the most common causes of diabetes hospitalization (diabetes mellitus is the main cause of hospitalization for people with diabetes mellitus, about 50 % of cases). Approximately about 70 % of non-traumatic lower leg amputations are performed in people with diabetes. At 85 %, ulceration that is potentially treatable is preceded by amputation of the lower limbs. A modern multidisciplinary approach to the treatment of diabetic foot syndrome coupled with consistent prevention and healing can reduce amputations by as much as 70–80 %.
Key words
diabetic foot syndrome • ulceration • infection • off-loading treatment • debridement of the wound Syndrom diabetické nohy (SDN) je definován jako destrukce tkání nohy distálně od kotníku spojená s diabetickou neuropatií a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). V praxi se na základě této definice jedná nejčastěji o postižení kůže a podkoží (diabetická ulcerace, flegmóna, gangréna), postižení kostí a kloubů (osteomyelitida, Charcotova neuropatická osteoartropatie, fraktury) a stavy po amputacích. Diabetická ulcerace na nohou je definována jako rána penetrující celou vrstvou kůže. Povrchová ulcerace nepřesahuje do podkoží, hluboká ulcerace penetruje do podkožní tkáně a postihuje často fascie, šlachy nebo svaly nebo zasahuje do kostí anebo kloubů.(1) V současnosti jsou používána různá klasifikační stadia SDN, v klinické praxi se nejčastěji setkáváme s prognostickou klasifikací diabetické nohy podle Wagnera nebo Texaskou klasifikací.
Mezi rizikové faktory SDN patří zejména přítomnost senzomotorické a autonomní neuropatie, ischemická choroba dolních končetin, trauma způsobené nevhodnou obuví, chůzí naboso, poranění o různé předměty uvnitř obuvi, deformity nohou při Charcotově osteoartropatii nebo při jiných osteopatiích, snížená pohyblivost kloubů, anamnéza amputace či zahojená ulcerace. Hlavními patogenetickými faktory jsou diabetická polyneuropatie (senzorická, motorická i autonomní), ICHDK a infekce.(2) V souboru pacientů Diabetologického centra VFN převažovala neuropatická etiologie se spouštěči jako nevhodná obuv či různé předměty uvnitř obuvi.
POZNÁMKY K DIAGNOSTICE SDN
Mezi základní vyšetření u pacientů se SDN patří anamnéza a fyzikální vyšetření, kontrola a zhodnocení obuvi, orientační neurologické vyšetření dolních končetin a orientační cévní vyšetření. Povrchové čití vyšetřujeme kvantitativně monofilamenty.(3) Hluboké vibrační čití testujeme graduovanou ladičkou (128 Hz) nebo biothesiometrem.(4) Zjišťujeme přítomnost klaudikací, šelestů nad femorálními tepnami, palpace periferní pulzace nad arteria dorsalis pedis a arteria tibialis posterior. K orientačnímu vyšetření používáme měření palcových tlaků a určení indexů, velmi výhodné je využití tzv. transkutánní oxymetrie. Stanovení tzv. kotníkových tlaků a stanovení ABI selhává u pacientů s diabetickou polyneuropatií, kdy při mediokalcinóze cév poskytuje vyšetření falešně příznivé výsledky indexů až v 40 % případů (mediokalcinóza je jedním z projevů autonomní neuropatie). Naopak měření palcových tlaků nebo transkutánní oxymetrie tímto zkreslením nejsou zatíženy.(5, 6) Transkutánní oxymetrie nebo měření transkutánní tenze kyslíku je neinvazivní vyšetření, které měří množství kyslíku v podkožních tkáních. Jedná se o vyšetření stanovující parciální tlak kyslíku difundujícího přes pokožku. Senzory s elektrodami pro detekci kyslíku jsou umístěny na kůži. Stanovení transkutánní
tenze kyslíku (TcpO2/mmHg) koreluje s prognózou hojení ulcerací a pahýlů po amputaci. Vyšetření indikujeme k objasnění etiologie ulcerace, před indikací revaskularizace, po revaskularizaci k diagnostice restenózy nebo ke stanovení optimální úrovně amputace. Výsledek měření TcpO2 nad 60 mmHg vždy hodnotíme jako normální nález, zatímco hodnoty pod 30 mmHg svědčí pro kritickou končetinovou ischémii (CLI – chronic limb ischaemia). Hodnoty nad 40 mmHg zpravidla považujeme za prognosticky příznivé ve vztahu k hojení rány. Jako každé vyšetření má i transkutánní oxymetrie své limitace. Výsledek může být ovlivněn kromě arteriálního zásobení a stavu mikrocirkulace, také systémovými faktory, jako jsou anémie, srdeční výdej, či lokálními faktory, jako je tloušťka kůže a edém tkání, rovněž tak technickými podmínkami měření (atmosférický tlak, teplota okolí).(7) Při přítomnosti infekce nebo větší destrukci tkání nohy doplňujeme neinvazivní zobrazovací metody.(8) Prostý skiagram je základním vyšetřením, které má ale omezenou výpovědní hodnotu. Např. přesnost pro diagnózu osteomyelitidy (OM) je cca 50 %, zvláště v časných stadiích OM, tj. cca v prvních 2–3 týdnech trvání, bývá skiagram bez jasných známek patologie. Rtg charakteristiky OM jsou otok měkkých tkání, periostální formace kosti, destrukce kortikální zóny, fokální osteopenie. Velmi častým problémem je odlišit osteomyelitidu od Charcotovy neuropatické osteoartropatie (CNO). Rtg známky CNO jsou otok měkkých tkání, periartikulární cysty, eroze, lokalizovaná osteopenie, subluxace kloubů, zborcení klenby. Obě komplikace mají různou terapii, proto je jejich odlišení důležité, ovšem použití rtg je nespolehlivé.(9) K odlišení osteomyelitidy a CNO je velmi přínosné radionuklidové vyšetření – dynamická scintigrafie skeletu. Na rozdíl od CNO pokračuje v ložisku osteomyelitidy mezi 3. a 4. fází relativní akumulace radiofarmaka. Při akutní osteomyelitidě jsou změny na scintigrafii
patrné již za 24 hodin, tedy podstatně dříve než u skiagrafie (2 až 3 týdny od začátku OM).(10) Velký význam má scintigrafie značenými leukocyty, kde posuzujeme schopnost akumulace v místě zánětu. Kombinaci leukoscanu a třífazové scintigrafie používáme někdy místo vícefázové scintigrafie k odlišení OM a CNO. Diagnóza CNO je založena na současném posouzení anamnestických dat (osoba s DM a neuropatií a provokující moment CNO), klinického nálezu a výsledků výše uvedených zobrazovacích metod.(11) V aktivní fázi se CNO nejčastěji manifestuje v terénu diabetické neuropatie edémem, zvýšenou kožní teplotou, nekonstantně erytémem a bolestí. Provokujícím momentem manifestace bývá mnohdy jen drobné trauma (distorze v TC skloubení), nadměrná zátěž chůzí, revaskularizace, chirurgický zákrok na končetině. V neaktivní fázi se při léčené nemoci setkáváme s ústupem výše uvedených klinických známek, zejména edému a kožní teploty, ovšem u neléčené CNO se objevují v různé míře deformity nohou, vedoucí často k tvorbě recidivujících ulcerací. Cílem terapie je tedy zachytit CNO časně, v aktivní fázi, která umožňuje předejít rozvoji deformit. To vyžaduje na diagnózu u predisponovaných osob myslet a využít adekvátních zobrazovacích metod k verifikaci suspekce a event. zahájit časnou terapii.(12)
POZNÁMKY KE KOMPLEXNÍ TERAPII SDN
Pro úspěšnou terapii je nutno aktivovat hojení chronické ulcerace komplexní terapií, tzn. současně aplikovanou terapií ischémie, infekce, terapií odlehčením a prováděním débridementu, resp. lokální terapie. Tyto složky terapie ran patří k tzv. klasickým metodám aktivace hojení. K modernějším řadíme aplikaci růstových faktorů, kmenových buněk a dermálních štěpů. Vlastní lokální terapie SDN zahrnuje zejména chirurgický débridement rány.(13)
LOKÁLNÍ LÉČBA, DÉBRIDEMENT RÁNY
Jedná se o aktivaci hojení chronické rány pomocí lokálního čištění a je indikován vždy, existují-li reálné důvody pro provedení.(14) Débridement snižuje bakteriální nálož a pomáhá odstraňovat nekrotické hmoty z rány, tedy zdroje zánětu a infekce, odstraňuje hyperkeratózy, snižuje zápach, nadměrnou vlhkost v ráně a okolí, podporuje epitelizaci. Výjimkou jsou např. suché kožní nekrózy v potenciálně revaskularizovatelném terénu, kdy je vhodné provést débridement až po provedení revaskularizace. Pro ošetření ulcerací můžeme zvolit některý z používaných typů débridementu: chirurgický, autolytický (potencuje vlastní enzymy pomocí vlhkého prostředí), enzymatický (aplikací kolagenáz, kolagenu, streptokinázy), chemický (např. chlorhexidin) nebo biologický débridement aplikací larev. Výběr metody se řídí podle charakteru rány a základního onemocnění, charakteru nekrózy, podle toho, zda se jedná o vlhkou nebo suchou gangrénu. Zohledňujeme také bolestivost a naléhavost zákroku, celkový stav nemocného a možnosti pracoviště. Terapeutické materiály používané k débridementu chronické rány patří mezi materiály pro vlhké fázové hojení, jsou nazývány moderní terapeutické krytí. V současné době je tato koncepce lokální terapie diabetických ulcerací udržováním vlhkého prostředí k urychlení hojení široce akceptována. K rozvoji přispěl v roce 1962 prof. G. Winter objevem, že se udržováním rány ve vlhkém stavu urychluje reepitalizace. Prof. Hutchinson v roce 1991 zjistil, že udržování vlhké rány nezvyšuje výskyt infekce. Výhodou terapeutických materiálů pro vlhké hojení je optimalizace procesu hojení.(14) Zajišťují vlhké prostředí, netraumatizují ránu v průběhu převazu, chrání granulující ránu před mechanickým poškozením, snižují frekvenci převazů a nepřímé ekonomické náklady, některé tvoří bariéru proti infekci, nezanechávají v ráně rezidua exsudátu, propouští plyny a vodní páru, zabraňují maceraci kůže v okolí rány, podporují angiogenezi a reepitalizaci. Variabilitou umožňují cílené použití podle fázového hojení. Pro každý typ rány a fázi hojení musí být zvolen vhodný terapeutický materiál, univerzální obvaz neexistuje. Zohledňujeme příznivý poměr mezi cenou a délkou zhojení defektu a konečným dopadem na celkový stav a kvalitu života nemocného. Používáme hydrogely, kalcium algináty, materiály s aktivním uhlím a krytí obsahující kyselinu hyaluronovou. Studie prokázaly, že larvální terapie vede k signifikantnímu zkrácení hojení diabetické nohy, ke snížení počtu amputací a ke zkrácení doby podávání antibiotik.(15) Diskutována je i antimikrobiální aktivita larev. Larvy mohou eliminovat bakterie z rány ingescí a následnou degradací v trávicím traktu nebo sekrecí inhibičních antimikrobiálních proteinů. Data ze studií naznačují, že by larvální léčba mohla být úspěšná v eradikaci kolonizace methicilin-rezistentního Staphylococcus aureus z diabetických ulcerací. Od roku 2008 hradily aplikaci larev zdravotní pojišťovny, ale od roku 2016 byla úhrada pozastavena, distribuce od tradičního českého výrobce byla zatím zastavena.
Další lokální metodou urychlující hojení ran je lokální aplikace podtlaku.(16) Pro metody využívající k léčbě ran podtlak se používá označení TNP (topical negative pressure), NPWT (negative pressure wound therapy) a lze je rozčlenit do dvou kategorií. Jsou to systémy používající na spodině pěnu nebo systémy využívající gázu. U nás jsou nejčastěji aplikované systémy VAC (vacuum assisted closure). Pro optimální působení na cévní systém je vhodný přerušovaný podtlak. U přerušované terapie jde většinou o 5 minut aktivního sání a 2 minuty přerušení terapie. Přispívá k rychlejšímu tvoření granulační tkáně, uzavírání rány, sbližuje stěny píštělí. Při kontinuální terapii zůstává podtlak v ráně zachován po celou dobu. V prvních 48 hodinách je doporučována pro všechny typy ran. V dalších dnech je indikována u pacientů, u kterých se v průběhu přerušované terapie vyskytly silné bolesti, netěsnosti krytí, při velkém množství odpadu z rány, potřebě zpevnění postižené oblasti (u defektů hrudníku nebo stěny břišní) nebo jako prevence dislokace kožních transplantátů. Druh terapie a hodnotu podtlaku volíme individuálně. Výměnu krytí realizujeme každých 48–72 hodin, při výskytu infekce častěji. V blízkosti rány je vhodné umístit materiál jako prevenci macerace okolí (např. extra tenký Granuflex). Při použití VAC systému je nepostradatelná spolupráce ze strany pacienta.
Existuje celá řada dalších způsobů terapie, např. metody, které jsou schopny ovlivňovat hojení ran nepřímo, např. zvýšením koncentrace kyslíku v tkáních. Kyslík je důležitý z hlediska hojení ran – je nutný pro správné fungování enzymatických pochodů a podílí se tak na hojení ran přímo (keratinocyty, fibroblasty) nebo nepřímo (aktivace buněk imunitního systému). Zvýšení dodávky kyslíku do periferních tkání lze docílit několika způsoby – ozonoterapií, hyperbarickou terapií, lokální oxygenoterapií a samozřejmě zejména revaskularizačními metodami (viz níže).(17,18) Ozonoterapie je schopna inaktivovat bakterie, viry a plísně destrukcí jejich buněčných stěn vlivem oxidace buněčných partikulí. Ozonoterapie snižuje bakteriální nálož, dokonce je schopna eliminovat i multirezistentní bakterie. Hyperbarická oxygenoterapie (HBO – hyperbaric oxygen therapy) zvyšuje koncentraci kyslíku v plazmě vdechováním kyslíku za hyperbarických podmínek, stimuluje angiogenezi, má antiedematózní i protiinfekční účinky.(19) Metoda ovšem vyžaduje alespoň částečně průchodné cévní řečiště. Je ekonomicky náročnější (nutno absolvovat minimálně 30 sezení) a je spojena s řadou kontraindikací a nežádoucích účinků. HBO je indikována u osob, u nichž je možné dostatečně zvýšit TcpO2. Minimální hodnoty TcpO2 v periferní tkáni by měly být alespoň 25 mmHg a při 2,5 ATA by se měl zvyšovat tlak TcpO2 nad 200 mmHg, test má být proveden před vlastní aplikací metody HBO. Lokální oxygenoterapie zvyšuje difuzi molekul kyslíku přes kůži. Tato metoda má i antiedematózní účinek vlivem intermitentně působící komprese na dolní končetinu. Lokální oxygenoterapie působí pouze krátkodobě a do vzdálenosti zhruba 2–5 mm, proto je tato metoda vhodná zejména k léčbě povrchových ran.(20) Efektivita lokální oxygenoterapie není doložena výsledky medicíny založené na důkazech a je technicky náročná (nutno absolvovat optimálně 30 sezení v krátkém časovém horizontu). K novějším technikám lokální léčby ran patří aplikace růstových faktorů a kožní substituce.(21) Mezi významné růstové faktory, které se uplatňují při hojení ran, patří destičkový růstový faktor (PDGF), fibroblastový růstový faktor (FGF), růst transformující faktor beta (TGF-beta), endoteliální růstový faktor (EGF) apod. Jejich snížená exprese nebo zvýšená destrukce proteázami způsobuje poruchu hojení rány. Aplikují se lokálně do rány s cílem stimulovat buněčnou replikaci a syntézu mezibuněčné hmoty a urychlovat hojení ulcerací. Podmínkou pro jejich aplikaci ve studiích bylo vždy dostatečné cévní zásobení definované TcpO2 nad 30 mmHg.
TERAPIE ISCHÉMIE
Výskyt ICHDK, resp. diagnostika u diabetiků je ovlivněna častou absencí klaudikací a přítomností periferních pulzací i u pacientů s pokročilou ICHDK, stejně jako relativně malá spolehlivost stanovení dopplerovských indexů nad kotníkem a paží (ABI). Hlavní příčinou je přítomnost diabetické neuropatie. Trofické ischemické ulcerace u SDN léčíme především revaskularizací perkutánní transluminální angioplastikou (PTA) nebo chirurgickou cévní rekonstrukcí nebo kombinací obou metod – tzv. hybridní výkony.(22) Data jednoznačně preferující jeden přístup před druhým však zatím k dispozici nemáme. Známá studie BASIL ukazuje, že pokud má pacient dobrou žílu, bypass s využitím této žíly má lepší výsledky než angioplastika – a naopak, pokud žíla vhodná není, bypass protézou vykazuje horší výsledky než angioplastika.(23) Jednou z možností chirurgické revaskularizace je pedální bypass. Jde o přemostění uzavřených tepenných úseků pomocí žilního štěpu s distální anastomózou na některou z pedálních tepen. Využívá se zde faktu, že i u pacientů
s totální okluzí bércových tepen, což jsou často právě osoby s diabetem, si pedální tepny zachovávají svoji průchodnost a je možné je využít k založení bypassu. U syndromu diabetické nohy je hlavním cílem intervencí zlepšit perfúzi končetiny, pokud je postižení ischemické etiologie, a zajistit tak zlepšení hojení, a tedy i zlepšení prognózy pacienta. Pokud se podaří udržet tepnu průchozí do zahojení rány, tak se již na perfúzi nohy nekladou takové nároky, např. když dojde k restenóze v bércovém řečišti a není již zpravidla nutné intervenovat. Dnes se často používají k PTA balónky potažené cytostatikem, které významně redukují výskyt restenóz a časných uzávěrů, zvláště ve femoropopliteální oblasti. Další možností je implantace různých typů stentů, balonexpandibilních, které se velmi dobře umisťují, nebo samoexpandibilních. Novou alternativou jsou vstřebatelné stenty. U některých nemocných s delšími uzávěry, kteří nejsou vhodní pro chirurgický výkon lze provést subintimální rekanalizaci, kdy se vodič dostává pod intimu kolem uzávěru a vlastně je vytvořeno nové lumen. Někdy se provádí lokální kontinuální trombolýza, po které většinou následuje angioplastika. U syndromu diabetické nohy se v poslední době začíná provádět retrográdní rekanalizace, kdy je postupováno z distální oblasti směrem k proximální. Po technicky úspěšné revaskularizaci je nutné pečlivé a pravidelné sledování, optimálně v podiatrické ambulanci.
TERAPIE INFEKCE ULCERACÍ
Léčebný postup je determinován závažností infekce (např. podle klinické klasifikace PEDIS lehká, středně těžká a těžká).(24) U klinicky neinfikovaných ran není všeobecně doporučována léčba antibiotiky.(25) U klinicky lehkých infekcí (postihuje pouze kůži a podkožní vazivo, nepřestupuje do hlubších tkání a současně nejsou přítomny systémové známky zánětu; pokud je přítomen erytém okolí rány, musí být ? 0,5 cm a ? 2,0 cm od okrajů rány; současně by měly být vyloučeny ostatní příčiny, např. dnavý záchvat, akutní Charcotova osteoartropatie, hluboká žilní trombóza, fraktura apod.) je zahájena léčba perorálním podáním, preferenčně zaměřená na grampozitivní koky. U části klinicky středně závažných infekcí (známky infekce přítomny, jak popsáno výše) a všech infekcí těžkých (viz níže) zahajujeme léčbu parenterálním podáním antibiotik v maximální přípustné dávce (současně účinná na grampozitivní i gramnegativní bakterie a anaeroby), společně s nutností stabilizace pacienta po stránce metabolické a v indikovaných situacích s nutností konzultace chirurga.(9) Středně závažná infekce ulcerace má erytém okolí rány nad 2 cm od okrajů rány nebo infekce postihuje hlubší tkáně než podkožní vazivo, např. osteomyelitida, kloubní postižení, fasciitida, nebo je přítomen absces a současně nejsou přítomny systémové známky infekce. Naopak u těžkých infekcí jsou známky lokální infekce, jak je popsáno výše, ale navíc je přítomen syndrom systémové zánětlivé odpovědi. K jeho stanovení je potřeba nejméně dvou z následujících symptomů: tělesná teplota ? 38,0 nebo ? 36,0 °C, srdeční frekvence ? 90/min, dechová frekvence ? 20/min nebo PaCO2 ? 32 mmHg, počet leukocytů ? 12 000 či ? 4 000/µl krve nebo ? 10 % nezralých forem. Urgentní chirurgický zákrok do 24 hodin vyžaduje suspekce na kompartment syndrom, absces, přítomnost vzduchu v měkkých tkáních (klinicky nebo podle skiagramu), nekrotizující fasciitida.(26) Součástí léčby závažné infekce je vždy provedení správně načasované revaskularizace. Tato má být provedena za cca 48 hodin od zahájení parenterální terapie antibiotiky a po vstupním provedení mechanického débridementu ulcerace s odstraněním všech nekrotických tkání. Urgentní amputace z důvodu infekce ulcerace je indikována jen v situaci ohrožující život pacienta. U mírných infekcí je běžná minimální dvoutýdenní léčba, u středně těžkých a závažných infekcí minimální čtyřtýdenní léčba. Přesněji, ATB podáváme do odeznění známek infekce nikoliv až do zahojení ulcerace. Pokud je dokumentován pozitivní efekt léčby na hojení ulcerace při empiricky zvoleném režimu, neměníme léčbu jen na základě výsledku vyšetření citlivosti. Pouhý nález bakterie v klinickém materiálu není důvodem k zahájení antibiotické terapie, tu zahajujeme jen při podezření na klinickou infekci rány (platí i pro např. methicilin-rezistentního zlatého stafylokoka). V léčbě osteomyelitidy existují v zásadě dva přístupy.(27) Resekce postižené tkáně je prováděna častěji v porovnání s konzervativní léčbou osteomyelitidy. Konzervativní léčba podáváním antibiotik po dobu cca 6 měsíců je dle studií úspěšná v cca 75 % případů. Konzervativní léčbu preferujeme u spolupracujících motivovaných pacientů, při první atace onemocnění, při dobré citlivosti na antibiotika a při dobrém cévním zásobení tkáně. Celková léčba antibiotiky by měla trvat minimálně 8 týdnů, chirurgická léčba zkracuje potřebu podávání na cca 1–2 týdny po výkonu.
TERAPIE ODLEHČENÍM
Vychází ze základních znalostí biomechaniky a hraje nejdůležitější roli v procesu hojení. Klíčovým faktorem podílejícím se na vzniku ulcerací je vysoký plantární tlak. U pacientů bez významnější deformity nohy je největší plantární tlak v oblasti paty, pod hlavičkami metatarzů a na bříšku 1. prstu nohy. Faktory, které způsobují nefyziologicky vysoký plantární tlak, jsou kostní prominence, hyperkeratózy, Charcotova osteoartropatie, nevhodná obuv, chůze naboso atd. Redukci plantárního tlaku můžeme dosáhnout speciální obuví, chirurgickou intervencí a odstraněním hyperkeratóz. Pokud ulcerace není úplně odlehčena, nemůže dojít k jejímu zhojení. V současné době existuje celá řada pomůcek sloužících k odlehčení ulcerací, semirigidní nesnímatelná fixace (TCC – total contact cast), řada snímatelných ortéz (rTCC – removable TCC), terapeutická obuv.(28) Nejefektivnějším způsobem odlehčení diabetických ulcerací je speciální kontaktní sádra. Účinek této fixace byl prokázán v řadě studií, které prokázaly zhojení cca 50 % ulcerací při léčbě TCC oproti 21 % léčeným speciálně upravenou obuví.(29) Příznivě vyznívá TCC i ve srovnání s odlehčením snímatelnými dlahami nebo terapeutickou odlehčovací obuví. Hlavním účinkem TCC je snížení vertikálního plantárního tlaku a snížení střihových sil. Výhodou je možnost ambulantní léčby, zajištění odlehčení ulcerace i u nespolupracujících pacientů a ochrana končetiny před dalším traumatem. Kontaktní fixace je používána také v léčbě a prevenci dalších fraktur a mikrofraktur kostí nohy u akutní a subakutní Charcotovy osteoartropatie. Klasické rigidní materiály jsou nahrazovány materiály plastičtějšími a lehčími. Účinnost odlehčení se zvyšuje současným použitím podpažních berlí. Léčba TCC může vést k aktivaci hluboké infekce, svalovým atrofiím, tvorbě otlaků. Při její indikaci je nutné pečlivě zvážit všechny kontraindikace. Nejčastěji se vyskytuje mechanické poškození fixace a otlakové defekty. Od roku 2018 je zařazen do sazebníku výkonů nový kód zhotovení speciálních kontaktních fixací a dlah, je plně hrazen zdravotními pojišťovnami, lze jej vykazovat 6krát ročně. Podmínkou je zhotovení dané pomůcky na specializovaném pracovišti (registrované podiatrické ambulance, nemocniční zařízení se specializovaným pracovištěm a vyškoleným pracovníkem v podiatrické problematice). Při postižení obou dolních končetin je nutná preskripce invalidního vozíku. Základní podmínkou terapie SDN je, že pacienti nesmí chodit bez prostředků k odlehčení.
ZÁVĚR
Moderní komplexní terapie SDN spojená s edukací redukuje množství vysokých amputací téměř o 80 %. Syndrom diabetické nohy představuje pro pacienta a jeho rodinu obrovskou zátěž, jedná se i o velmi nákladnou diagnózu. Z dat studie Eurodiale publikované v roce 2008 vyplývá, že pokud se ránu podaří zhojit do roka, vyžádá si léčba výdaje ve výši necelých 200 tis. korun, ale jestliže dojde k vysoké amputaci, pak náklady dosáhnou cca 600 tis. korun. Snahou je zahojit ulceraci, navíc co nejdříve. Význam preventivních opatření je v běžné praxi bohužel nezřídka podceňován. Měli bychom dělat vše pro to, aby k rozvoji syndromu diabetické nohy vůbec nedošlo. V České republice žijí statisíce osob s diabetes mellitus, které jsou v riziku vzniku, a právě na ně bychom se měli mnohem více zaměřit. Terapie ulcerací při SDN je spojena se snížením kvality života, často s vyřazením z pracovního procesu. Riziko recidivy ulcerace je u pacienta s anamnézou zahojené ulcerace asi 50 % do jednoho roku, proto by dispenzarizace těchto osob měla být trvalá.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.
Literatura
1. CAPUTO, G., CAVANAGH, PR., ULBRECHT, JS., et al. Assesment and management of foot disease in patients with diabetes. N Eng J Med, 1994, 31, p. 854–860.
2. JIRKOVSKÁ, A. Mezinárodní pracovní skupina pro syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsenzus. Amsterdam. 1999. Praha : Galén, 2000.
3. WANG, F., ZHANG, J., YU, J., et al. Diagnostic Accuracy of Monofilament Tests for Detecting Diabetic Peripheral Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Diabetes Res, 2017;2017:8787261.
4. GARROW, AP., BOULTON, AJ. Vibration perception threshold--a valuable assessment of neural dysfunction in people with diabetes. Diabetes Metab Res Rev, 2006, 22, No. 5, p. 411–419.
5. TEHAN, PE., SANTOS, D., CHUTER, VH. A systematic review of the sensitivity and specificity of the toe-brachial index for detecting peripheral artery disease. Vasc Med, 2016, 21, No. 4, p. 382–389.
6. BALÁŽ, D., KOMORNÍKOVÁ, A., SABAKA, P., et al. The importance of transcutaneous oxygen tension monitoring in diabetic patient with complications. Vnitř Lék, 2015, 61, No. 2, p. 106–113.
7. MOON, H., STRAUSS, MB., LA, SS., et al. The validity of transcutaneous oxygen measurements in predicting healing of diabetic foot ulcers. Undersea Hyperb Med, 2016, 43, No. 6, p. 641–648.
8. PETERSON, N., WIDNALL, J., EVANS, P., et al. Diagnostic Imaging of Diabetic Foot Disorders. Foot Ankle Int, 2017, 38, No. 1, p. 86–95.
9. SHORT, DJ., ZGONIS, T. Medical Imaging in Differentiating the Diabetic Charcot Foot from Osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg, 2017, 34, No. 1, p. 9–14.
10. LAURI, C., TAMMINGA, M., GLAUDEMANS, AWJM., et al. Detection of Osteomyelitis in the Diabetic Foot by Imaging Techniques: A Systematic Review and Meta-analysis Comparing MRI, White Blood Cell Scintigraphy, and FDG-PET. Diabetes Care, 2017, 40, No. 8, p. 1111–1120.
11. LA FONTAINE, J., LAVERY, L., JUDE, E. Current concepts of Charcot foot in diabetic patients. Foot, 2016, 26, p. 7–14.
12. HOLMES, C., SCHMIDT, B., MUNSON, M., et al. Charcot stage 0: A review and consideratons for making the correct diagnosis early. Clin Diabetes Endocrinol, 2015, 1, p. 18. 13. BREM, H., TOMIC-CANIC, M. Cellular and molecular basis of wound healing in diabetes. J Clin Invest, 2007, 117, p. 1219–1222.
14. STRYJA, J. Repetitorium hojení ran. Semily : Geum s.r.o., 2008, 1. vyd., 199 s.
15. SUN, X., JIANG, K., CHEN, J., et al. A systematic review ofmaggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers. Int J Infect Dis, 2014, 25, p. 32–37. 16. ENEROTH, M., VAN HOUTUM, WH.
The value of debridement and Vacuum -Assisted Closure (V. A. C.) Therapy in diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev, 2008, 24, Suppl. 1, p. 76–80.
17. ELVIS, AM., EKTA, JS. Ozone therapy: A clinical review. J Nat Sci Biol Med, 2011, 2, p. 66–70.
18. BLACKMAN, E., MOORE, C., HYATT, J., et al. Topical wound oxygen therapy in the treatment of severe diabetic foot ulcers: a prospective controlled study. Ostomy Wound Manage, 2010, 56, p. 24–31.
19. LÖNDAHL, M., KATZMAN, P., NILSSON, A., et al. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care, 2010, 33, p. 998–1003.
20. HOWARD, MA., ASMIS, R., EVANS, KK., et al. Oxygen and wound care: a review of current therapeutic modalities and future direction. Wound Repair Regen, 2013, 21, p. 503–511.
21. ZELEN, CM., ORGILL, DP., SERENA, T., et al. A prospective, randomised, controlled, multicentre clinical trial examining healing rates, safety and cost to closure of an acellular reticular allogenic human dermis versus standard of care in the treatment of chronic diabetic foot ulcers. Int Wound J, 2016, 14, No. 2, p. 307–315.
22. SKREPNEK, GH., ARMSTRONG, DG., MILLS, JL. Open bypass and endovascular procedures among diabetic foot ulcer cases in the United States from 2001 to 2010. J Vasc Surg, 2014, 60, No. 5, p. 1255–1264.
23. POPPLEWELL, MA., DAVIES, HOB., NARAYANSWAMI, J., et al. A Comparison of Outcomes in Patients with Infrapopliteal Disease Randomised to Vein Bypass or Plain Balloon Angioplasty in the Bypass vs. Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2017, 54, No. 2, p. 195–201.
24. LAVERY, LA., ARMSTRONG, DG., MURDOCH, DP., et al.: Validation of the Infectious Diseases Society of America’s diabetic foot infection classification system. Clin Infect Dis, 2007, 44, p. 562–565.
25. LIPSKY, BA., BERENDT, AR., CORNIA, PB., et al. Infectious Diseases Society of America: Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis, 2012, 2012, p. 132–173. 26. CUTTICA, DJ., PHILBIN, TM. Surgery for diabetic foot infections. Foot Ankle Clin, 2010, 15, No. 3, p. 465–476.
27. GIURATO, L., MELONI, M., IZZO, V., et al. Osteomyelitis in diabetic foot: A comprehensive overview. World J Diabetes, 2017, 8, No. 4, p. 135–142.
28. BUS, SA., ARMSTRONG, DG., VAN DEURSEN, RW., et al. International Working Group on the Diabetic Foot: IWGDF guidance on footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Metab Res Rev, 2016, 32 Suppl. 1, p. 25–36.
29. PIAGGESI, A., GORETTI, C., IACOPI, E., et al. Comparison of Removable and Irremovable Walking Boot to Total Contact Casting in Offloading the Neuropathic Diabetic Foot Ulceration. Foot Ankle Int, 2016.
O autorovi| MUDr. Milan Flekač, Ph. D. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: milan.flekac@seznam.cz
|
| | |
Pohyb pro každého diabetika | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 27.6.2018 Postgraduální medicína Strana 30 Diabetologie | | MUDr. Martin Matoulek, Ph. D., PhDr. Natálie Koubková | Souhrn
Pohybová aktivita hraje zásadní roli v léčbě diabetu 1. i 2. typu. Je nepochybné, že klíčový je výběr typu pohybové aktivity s ohledem na další přidružená onemocnění jako například kardiovaskulární onemocnění (ischemická choroba srdeční, hypertenze), onemocnění hybného systému (artróza nosných kloubů, bolesti zad atd.), nebo dokonce za přítomnosti specifických komplikací pro diabetes (neuropatie, nefropatie, event. retinopatie). Při správném výběru pohybové aktivity je pak důležité zvolit její optimální frekvenci, intenzitu a dobu trvání. Hlavním cílem je zlepšit kompenzaci diabetu, zvýšit zdatnost a tím zlepšit prognózu z hlediska kardiovaskulární mortality. Klíčovým problémem zvláště u diabetika 1. typu je prevence hypoglykémií, které pak můžou od další pohybové aktivity odrazovat.
Klíčová slova
diabetes 1. typu • diabetes 2. typu • fyzická aktivita • hypoglykémie • komplikace diabetu
Summary
Matoulek, M., Koubkova, N. Physical activity for every diabetic Physical exercise plays a key role in treatment of both type 1 and type 2 diabetes. It is clear that the choice of the physical activity, with consideration of other concomitant diseases, such as cardiovascular diseases (ischemic heart disease, hypertension), locomotion system diseases (arthrosis of key joints, back pain, etc.) or even specific diabetic complications (neuropathy, nephropathy, or retinopathy). The correct choice of physical activity involves correctly setting its optimum frequency, intensity and duration. The main goal is to improve compensation of diabetes, improve fitness and thus improve prognosis in terms of cardiovascular mortality. A key issue, especially in type 1 diabetics, is prevention of hypoglycaemias, which can discourage the patient from pursuing physical activities.
Key words
type 1 diabetes • type 2 diabetes • physical activity • hypoglycaemia • diabetic complications
ÚVOD
Pohybová aktivita patří mezi základní a současně nejvíce podceňované léčebné metody nejen v léčbě diabetu 1. nebo 2. typu, ale například i v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Pohybová aktivita v léčbě diabetu 1. typu je známa již od starověku, kdy se při objevení diabetu často doporučovala, ačkoliv dlouhodobý efekt se pochopitelně nedal očekávat. V novodobé historii je pohybová aktivita a její vliv na metabolismus u diabetiků 1. typu popisována již od počátku objevení inzulinu(1) a dále v 60. letech,(2) zatímco u porušené glukózové tolerance, resp. u diabetiků 2. typu až významně později, což je dáno postupným nárůstem diabetu 2. typu v rozvinutých zemích.(3) Od té doby existuje nepřeberné množství vědeckých prací, které podporují a v posledních letech i dokonale vysvětlují metabolické efekty pohybové aktivity na molekulární úrovni. Je skoro jisté, že za nárůst výskytu nadváhy a obezity spolu s diabetem 2. typu může především omezení pohybové aktivity v posledních 20–30 letech.(4) Přestože existuje mnoho edukačních materiálů a fyzická aktivita je prakticky vždy doporučována nejen v diabetologických ambulancích, ale i v ambulanci praktického lékaře, interních ambulancích atd., pouze velmi málo našich pacientů s diabetem 2. typu změní svůj životní styl, resp. navýší pohybovou aktivitu. Poněkud lepší je to u pacientů s diabetem 1. typu, kteří ale často motivaci po diagnóze postupně ztrácí, a zvláště objeví-li se hypoglykémie v souvislosti s pohybovou aktivitou, pohyb z jejich života mizí. Jedním z důvodů toho, že lékařská doporučení pohybové aktivity nejsou pacienty akceptována, je to, že jsou často velmi obecná - pacienti jim přesně nerozumí, nevěří efektu, který by jim mohla přinést - a především nápadně často nerespektují individuální stav pacienta s diabetem 1. nebo 2. typu, který souvisí nejen s dalšími přidruženými onemocněními (například hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, osteoporózou), ale i přímo se specifickými komplikacemi, jako jsou nefropatie, neuropatie a retinopatie. Klíčové je tedy pacientovi vysvětlit, jaké změny a v jakém časovém horizontu je možné očekávat od pravidelné pohybové aktivity, pokud tedy zahájí cestu ke změně životního stylu.
OČEKÁVANÉ ZMĚNY U PACIENTŮ S DIABETEM 2. TYPU
Pohybová aktivita nemá tedy efekt jen na samotnou glykémii, ačkoliv tyto změny jsou zaznamenávány jako jedny z prvních a jsou často velmi silným motivačním faktorem pro další pokračování, ale má vliv i na další parametry. Význam pohybové aktivity je tedy komplexní a jako jeden z mála skutečných léků má dobře popisované efekty na mnoha úrovních s minimem nežádoucích účinků. Podrobný seznam účinků pohybové aktivity u pacientů s diabetem 2. typu s nadváhou a obezitou je v tabulce 1, z níž lze odhadovat i dobu, kdy lze konkrétní účinek očekávat. Hlavním důvodem pro zavedení fyzické aktivity do léčby diabetu je tedy nejen zlepšení kompenzace cukrovky hodnoceno hladinou glykovaného hemoglobinu, ale především ovlivněním i dalších rizikových faktorů aterosklerózy, jako jsou například vysoký krevní tlak, dyslipidémie, ale i deprese či zánět atd.(5) Efekt pohybové aktivity na většinu rizikových faktorů ischemické choroby srdeční (ICHS) ukazuje Obr. 1. Dlouho nebylo podrobně objasněno, jak je možné, aby tak relativně jednoduchá činnost jako pohybová aktivita (například 30 minut denně) měla tolik metabolických a dalších efektů. Identifikací myokinů a jejich účinků na cílové tkáně, popsáním podrobných metabolických cest se v posledních třiceti letech podrobně objasňuje jejich efekt. Pedersen ve své práci velmi podrobně a sofistikovaně popisuje efekt těchto myokinů na jednotlivé systémy a onemocnění včetně preskripce fyzické aktivity(6) a je to tak stěžejní práce pro pochopení významu pohybové aktivity v medicíně.
Není tedy pochyb o tom, že pohybová aktivita patří do standardní léčby u diabetiků 1. i 2. typu. Obvyklá doporučení 30–60 minut pohybové aktivity o střední intenzitě obden je však kompromisem mezi skutečným efektem a možnostmi našich pacientů, resp. naším očekáváním dodržení doporučeného režimu. Toto doporučení na první pohled dobře definované a neustále opakovaně reprodukované v doporučeních může být efektivní u pacientů s nadváhou a obezitou bez cukrovky, ale u pacientů s diabetem 2. typu, resp. inzulinorezistencí takový efekt nemůžeme očekávat. Již poměrně dlouho se ví, že např. pozátěžová termogeneze, resp. pozátěžový energetický výdej je významně nižší u diabetiků 2. typu a u obézních než u štíhlých zdravých kontrol. Po vytrvalostním „tréninku“ dochází k poklesu hmotnosti, beze změn v klidovém energetickém výdeji, a ke zvýšení hladin volných mastných kyselin, což podporuje tréninkem navozenou vyšší oxidaci mastných kyselin.(7) Naopak trénink o vysoké intenzitě má větší efekt na pozátěžovou termogenezi oproti aerobnímu tréninku.(8) Není tedy rozdíl jen v tom, jaký substrát je okamžitě využíván jako zdroj energie pro svalovou práci, resp. v jakém poměru jsou sacharidy a tuky využívány a s tím související následující hlad, jak se někdy zjednodušeně udává. Velmi pravděpodobně budou v těchto, ale i jiných dějích hrát roli myokiny, které ovlivňují nejen tukovou tkáň, ale i mnoho dalších systémů, orgánů, resp. metabolických dějů. Například irisin, někdy také označovaný jako FNDC5 (fibronectin type II domain containing 5), se zvyšuje nejen po krátkodobé zátěži, ale i při dlouhodobém pravidelném sportování. Jeden z hlavních účinků probíhá v tukové tkáni, kde ve své podstatě mění bílou tukovou tkáň v hnědou se zvýšením exprese mitochondriálního proteinu UCP1, zvyšující termogenezi a energetický výdej. Hladina irisinu tak pozitivně koreluje s fyzickou zdatností u zdravých, ale již překvapivě ne u diabetiků 2. typu, i když hladiny jsou vyšší u diabetiků než u štíhlých.(6, 9) To podporuje i teorie, že by mohly existovat nějaké formy „irisinorezistence“, stejně jako inzulinorezistence (podobně jako možná i leptinorezistence), které se mohou pravidelnou fyzickou aktivitou významně měnit. I tyto poměrně nedávné výsledky jsou v souladu s naším pozorováním při vzestupu B-OH po zátěži, který by tak mohl být prediktorem efektu pohybové aktivity na očekávaný pokles hmotnosti v pohybových programech, což v konečné fázi bude mít i vliv na kompenzaci diabetu.(10) Existuje mnoho schémat, která v experimentu prokazují efekt pohybové aktivity na kompenzaci cukrovky. Kromě toho se ukazuje, že 3× 15 minut (1500-1600 kroků) je dokonce efektivnější na kompenzaci diabetu, pokud následuje po jídle, než 1× 45 minut denně.(11) Při srovnání intenzity tréninků najdeme nyní mnoho důkazů, že „high-intensive“ training (HIT) má lepší efekt na snížení glykovaného hemoglobinu než „moderate-intensive“ training (MIT).(12) Překvapivě velmi dobrý efekt má i HIT u seniorů, kde již po osmitýdenním tréninku o intenzitě 90-95 % maximální srdeční frekvence (HR Max) došlo ke zlepšení VO2max ve všech skupinách, nejvíce pochopitelně u těch nejméně zdatných.(13) Ve většině studií ale jsou jen minimální záznamy o drop out ze studií, stejně tak je evidentní, že tento typ tréninku mohou absolvovat spíše zdraví jedinci, resp. s minimálním zastoupením přidružených onemocnění. Ve většině popisovaných projektů nejsou žádné dostupné informace o monitoringu např. krevního tlaku během zátěže či efektu v běžné klinické praxi. I to je jeden z důvodů, proč nelze jednoduše aplikovat výsledky různých studií s pohybovou aktivitou přímo do praxe. Nesmíme však také zapomenout, že příliš vysoká intenzita pohybové aktivity může vést k vyplavení stresových hormonů a vést k následně hyperglykémii po fyzické aktivitě. Není výjimkou, že toto zvýšení může být klidně i o 5-10 mmol/l oproti glykémii před „tréninkem“. Vyvolat to může zvláště posilování a náročný trénink v novém prostředí. Daleko častěji toto vídáme u pacientů s diabetem 1. typu, ačkoliv ani u diabetiků 2. typu to není vzácností. Většinou však dochází k poměrně rychlé úpravě a není třeba ihned reagovat inzulinem. Příčinou zvýšených hladin glykémie však může být i „zacvičená“ hypoglykémie nebo příliš velká dávka sacharidů v průběhu cvičení či neadekvátní snížení antidiabetické léčby, především inzulinu. Většinou však z jediné pohybové aktivity nelze určit přesně příčiny hyperglykémie
po pohybové aktivitě.
PŘED ZAČÁTKEM JE DŮLEŽITÝ MONITORING
Je nepochybné, že selfmonitoring glykémie vede ke zlepšení kompenzace cukrovky. Velmi podobně pak funguje monitoring pomocí pohybové aktivity. Pro začátek stačí například monitorování kroků pomocí krokoměrů(14) se snahou postupně navyšovat kroky o 5-10 % týdně. Není třeba dosahovat obvykle doporučovaných 10 000 kroků, ale je potřeba se postupně k tomuto číslu přibližovat. Hodně samozřejmě záleží i na nosných kloubech a jejich stavu. V případě artrózy je možné zkoušet jízdu na stacionárním rotopedu, kde by bolest při pohybu měla být významně nižší. Na druhou stranu tento typ pohybové aktivity není tak efektivní jako chůze. Při objevení bolestí při chůzi nebo jízdě na kole či rotopedu je třeba změnit typ pohybové aktivity. Velmi důležité je i monitorování glykémie před pohybovou aktivitou, event. v jejím průběhu a především po pohybové aktivitě. Zvláště užívají-li pacienti tzv. hypoglykemizující léky, mohou se vyskytnout hypoglykémie i více hodin po pohybové aktivitě. To je riziko především pro diabetiky 1. typu, u kterých efekt pohybové aktivity na inzulinový receptor přetrvává více než 24 hodin! Zvláště pokud pohybovou aktivitu provozují několik dní po sobě, riziko pozdních hypoglykémií se zvyšuje. Zvláště nebezpečné je to pak v nočních hodinách. Tabulka 2 uvádí příklad antidiabetik, při kterých je třeba zvýšené opatrnosti, resp. hrozí vyšší výskyt hypoglykémií. Nízká compliance a adherence k pohybové aktivitě a nákladnost na individuálně řízenou pohybovou aktivitu jako součást managementu životního stylu prokázala vyšší efektivitu na kompenzaci diabetu podáváním metforminu. Na druhou stranu metformin nepřinese další benefity spojené s pohybovou aktivitou, a to především zlepšení kvality života.( SPECIFIKA U PACIENTŮ S KOMPLIKACEMI DIABETU
Hlavní specifické komplikace, které ovlivňují provozování pohybové aktivity, jsou neuropatie, nefropatie a retinopatie.(16) Zatímco neuropatie vzniká u diabetiků 1. typu až po několika letech od diagnózy, u diabetiků 2. typu může být přítomna již v čase diagnózy nebo se rozvine poměrně brzy. Udává se, že až 50 % diabetiků má nějakou formu neuropatie. Neuropatie může být periferní nebo autonomní se senzorickou jak pozitivní, tak negativní symptomatikou, ale i motorická s postižením a zhoršením pohybových vzorců, charakteristická zakopáváním, nejistou chůzí apod.
Je třeba si uvědomit, že pacient se senzitivní neuropatií nemusí cítit typické stenokardie a dušnost tak může být jediným projevem koronární insuficience. Je-li dušnost doprovázena vegetativní symptomatologií, vždy je na tuto problematiku potřeba myslet. U pacientů s nahromaděnými rizikovými faktory je pak ergometrie plně indikována před plánovaným programem pohybové aktivity. Minimálně analýza hypertonické
reakce je důležitá pro další preskripci pohybové aktivity. Více než 80 % diabetiků má hypertonickou reakci při zátěžovém testu a pro první týdny je třeba snížit intenzitu „tréninku“. Během několika týdnů dojde k adaptaci a hypertonická reakce na zátěž se snižuje. Někdy je však třeba posílit i antihypertenzní medikaci. Zvláště pozvolný pokles krevního tlaku v tzv. recovery fázi (3 a 5 minut po zátěži) může charakterizovat stav cévního řečiště. Efekty na neuropatii lze vidět již v průběhu 2-3 měsíců a většinou jsou doporučovány kombinace aerobní aktivity s odporovým tréninkem. Již po 10 týdnech dochází ke zlepšení kožní citlivosti u diabetiků 2. typu s periferní diabetickou neuropatií.(17) Fyzická aktivita samotná nedokáže vrátit neuropatické změny zcela zpět, pomáhá však zpomalit progresi, například snížení svalové síly, ohebnost a pružnost. Periferní neuropatie se snížením citlivosti je spojena s vyšším rizikem zranění v průběhu provozování pohybové aktivity, a proto je nezbytné dbát při provozování pohybové aktivity na výběr správné obuvi, ale i např. ponožek. Pravidelný selfmonitoring změn na nohou je nejlepší prevencí vzniku diabetické nohy. U pacientů s rozvinutou periferní neuropatií můžou nastat potíže se stabilitou zvláště u těch, kteří mají již ortopedické potíže a hrozí tak velké riziko pádů. Pacienti s těmito problémy mají často z pádů obavy, a proto pohybovou aktivitu zcela vylučují ze svého života, což je však škoda. Prevence pádů patří k základním preskripčním opatřením zvláště u diabetiků vyššího věku. Náhlá změna polohy, ale i např. rotace v krční páteři může vyvolat vertiginózní stav nebo dokonce pád. Poučení pro pacienta je tedy zcela zásadní, ale nenahradí řízené hodiny na začátku pod odborným vedením.
Projevy autonomní neuropatie jsou rozmanité a mohou ovlivňovat nejen výběr pohybových aktivit, ale i například intenzitu apod. Při postižení gastrointestinálního traktu je třeba mít na zřeteli, že s pohybovou aktivitou je možné začít až s delším odstupem po jídle a kvůli neuropatii může být zhoršené vstřebání sacharidů, což může vést k většímu riziku hypoglykémií. Při přítomnosti retinopatie je vhodné se poradit s očním lékařem, ačkoliv při většině typů retinopatie není pohybová aktivita kontraindikována. Nicméně její typ může ovlivnit výběr pohybové aktivity. Jako nevhodné se pak jeví ty aktivity, při kterých dochází k většímu vzestupu krevního tlaku, což je například posilování s těžkými hmotnostmi. Orientační a zjednodušené rozdělení retinopatií a vztah k doporučovaným pohybovým aktivitám lze nalézt v tabulce 3.
Za další specifickou komplikaci diabetu lze považovat nefropatii, jejíž první projevy se nazývají mikroalbuminurie. Zdá se, že mikroalbuminurie souvisí i s postižením koronárních tepen, a tak rozhodně není na škodu provést zátěžové vyšetření nejen pro event. dg. ICHS, ale i zjištění tlakové reakce a srdeční frekvence. Obvykle se pak doporučuje kombinace aerobního a odporového tréninku, což má nejlepší efekt i na zlepšení kvality života. Odporový trénink zlepšuje svalovou funkci a denní aktivity u pacientů s renálním selháním. S nefropatií, zvláště těžší formou, jsou spojena i další onemocnění a symptomy. Jejich výskyt a následně výběr typu a intenzity pohybové aktivity je uveden v tabulce 4.
PRESKRIPCE PRO PRAXI
Dodržení FITT - frekvence, intenzita, trvání a typ pohybové aktivity - platí i pro diabetiky. Frekvence – z výše uvedeného textu vyplývá, že je lepší pravidelná aktivita minimálně 1× denně než obden o delším trvání. Tento postup je i fyziologičtější pro zatížení hybného systému a obvykle je lépe pacienty snášen. Na druhou stranu jen menšímu množství pacientů se podaří věnovat každý den pohybové aktivitě. Intenzita může být rozhodující nejen pro efekt pohybové aktivity, ale také může rozhodovat o reakci hladiny glykémie po pohybové aktivitě. Pokud je jedním z cílů plánované pohybové aktivity zvýšit zdatnost, je třeba minimálně střední intenzity nebo střídání lehké a střední intenzity a lehké. Při zvyšování intenzity je třeba mít na paměti, že pacient s diabetem a dalšími přidruženými onemocněními je rizikový z hlediska výskytu ischemické choroby srdeční. Je tedy na zvážení lékaře, který doporučuje pohybovou aktivitu, zda předpokládá zvýšené riziko při zátěži a zařadí ještě zátěžový test (například ergometrii) s doporučením bezpečné intenzity na základě tohoto vyšetření. Je třeba si uvědomit, že zvláště pacienti s neuropatií jsou rizikoví z hlediska bezpečnosti. Dušnost u nich může být jediným projevem koronární insuficience při senzitivní neuropatii. Při postižení motorických nervů pak u nich existuje zvýšené riziko pádů a při viscerální neuropatii je potřeba plánovat pohybovou aktivitu delší čas po jídle a je nutné si uvědomit, že může být ovlivněno i vstřebání sacharidů.
U pacientů se syndromem nerozpoznávání hypoglykémie je vhodné provozovat pohybovou aktivitu za přítomnosti další osoby, která zná projevy hypoglykémie a ví, jak reagovat. Pravidelné měření je nejefektivnější prevencí hypoglykémií v těchto případech. V posledních letech a při mohutném rozvoji moderních technologií lze využít i kontinuální monitoring (CGM), který může sloužit nejen pro bezpečnost, ale především pro edukaci a pochopení.
Při vyšších hladinách glykémie nemusí pohybová aktivita přinášet benefit, který od ní čekáme, nebo může být dokonce škodlivá. Diskuse nastává většinou u hladiny glykémie okolo 15 mmol/mol. Ačkoliv se různé zdroje literatury liší ohledně výše hladin glykémie (14-17 mmol/l), od kterých již nemá fyzická aktivita smysl, většina se shoduje, že přítomnost ketolátek v moči rozhoduje o tom, zda cvičit, či nikoliv – viz Tab. 5. Naše doporučení je v těchto hodnotách zlepšit kompenzaci posílením antidiabetické léčby u diabetiků 2. typu, pokud jsou glykémie v těchto hodnotách delší dobu, pátrat po příčině zhoršení (uroinfekce, ale i akutní stres apod.), pokud došlo k náhlému zhoršení. Někdy to však bývá i zkušenost s hypoglykémií po cvičení a neadekvátní příjem sacharidů před pohybovou aktivitou. Z výše uvedeného je tedy zřejmé, že plánování pravidelné pohybové aktivity u pacientů s diabetem patří do rukou zkušených lékařů a postup je třeba modifikovat na základě vlastního monitorování. Pokud pacienti v průběhu fyzické aktivity (tedy před, během a po) monitorují nejen glykémii, ale i stravu a pohybovou aktivitu (např. krokoměrem), v mnoha případech sami velmi rychle porozumí principům změny glykémií a mohou si pak plánovat bezpečnou pohybovou aktivitu sami. K tomu účelu jsme vytvořili portál www.casprozdravi.cz, který spojuje mnoho aplikací zdarma a umožňuje i komentáře k jednotlivým dnům s pohybovou aktivitou.
Moderní antidiabetika dokáží významně zlepšit kvalitu života diabetika tím, že významně zlepší kompenzaci s minimálním rizikem hypoglykémií, ale klíčovým orgánem pro kvalitu života je sval. Zvláště ve vyšším věku je přítomnost svalu pro schopnosti sebeobsluhy zásadní. I v přítomnosti neuropatie je cílená pohybová aktivita prakticky jediný postup, který dokáže tento proces zpomalit nebo skoro zastavit. U seniorů tak upřednostňujeme odporový typ tréninku, při kterém je významně menší riziko pádů, a pokud se provádí dostatečnou dobu a pravidelně, vede i ke zvýšení aerobní zdatnosti, což nejvíce ovlivňuje jejich prognózu.
Poděkování: podpořeno programem RVO-VFN00064165.
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.
Literatura
1. LAWRENCE, RD. The Effect of Exercise on Insulin Action in Diabetes. Br Med J, 1926, 1(3406), p. 648-650.
2. CARLSTROM, S. Studies on fatty acid metabolism in diabetics during exercise. V. Plasma concentration of free fatty acids and glycerol in newly diagnosed, adult diabetics during exercise. Acta Med Scand, 1967, 182, p. 363-376.
3. LIPMAN, RL., et al. Glucose intolerance during decreased physical activity in man. Diabetes, 1972, 21, No. 2, p. 101-107.
4. MATOULEK, M., SVACINA, S., LAJKA, J. The incidence of obesity and its complications in the Czech Republic. Vnitr Lek, 2010, 56, p. 1019-1027.
5. TUKA, V., et al., Physical activity - the Holy Grail of modern medicine? Vnitr Lek, 2017, 63, p. 729-736.
6. PEDERSEN, BK., SALTIN, B. Exercise as medicine – evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand J Med Sci Sports, 2015, 25 Suppl. 3, p. 1-72.
7. LEE, MG., et al. Resting metabolic rate after endurance exercise training. Med Sci Sports Exerc, 2009, 41, p. 1444-1451.
8. SEDLOCK, DA., FISSINGER, JA., MELBY, CL. Effect of exercise intensity and duration on postexercise energy expenditure. Med Sci Sports Exerc, 1989, 21, p. 662-666.
9. AL-DAGHRI, NM., et al. Habitual physical activity is associated with circulating irisin in healthy controls but not in subjects with diabetes mellitus type 2. Eur J Clin Invest, 2015, 45, p. 775-781.
10. MATOULEK, M., et al. Post-exercise changes of beta hydroxybutyrate as a predictor of weight changes. Physiol Res, 2014, 63 Suppl. 2, p. S321-325.
11. PAHRA, D., et al. Impact of post-meal and one-time daily exercise in patient with type 2 diabetes mellitus: a randomized crossover study. Diabetol Metab Syndr, 2017, 9, p. 64.
12. STOA, EM., et al. High-intensity aerobic interval training improves aerobic fitness and HbA1c among persons diagnosed with type 2 diabetes. Eur J Appl Physiol, 2017, 117, p. 455-467.
13. STOREN, O., et al. The Effect of Age on the V O2max Response to High-Intensity Interval Training. Med Sci Sports Exerc, 2017, 49, p. 78-85.
14. BYRNE, H., CAULFIELD, B., DE VITO, G. Effects of Self-directed Exercise Programmes on Individuals with Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review Evaluating Their Effect on HbA1c and Other Metabolic Outcomes, Physical Characteristics, Cardiorespiratory Fitness and Functional Outcomes. Sports Med, 2017, 47, p. 717-733. 15. BAPTISTA, LC., MACHADO-RODRIGUES, AM., MARTINS, RA. Exercise but not metformin improves health-related quality of life and mood states in older adults with type 2 diabetes. Eur J Sport Sci, 2017, 17, p. 794-804.
16. MATOULEK, M. Physical activity in patients with microvascular complications of diabetes. Vnitr Lek, 2015, 61, p. 340-345.
17. KLUDING, PM., ET AL. The effect of exercise on neuropathic symptoms, nerve function, and cutaneous innervation in people with diabetic peripheral neuropathy. J Diabetes Complications, 2012, 26, p. 424-429.
Tab. 2 Antidiabetika rozdělená podle rizika hypoglykémií při pohybu
Riziko antidiabetika
Nízké metformin, gliptiny, glifloziny, analoga GLP1, akarbóza
Vysoké inzulin, deriváty sulfonylurey (glimepirid, gliklazid, glibenklamid)
Foto popis| Tab. 1 Očekávané efekty pohybové aktivity u obézních s diabetem 2. typu
Foto popis| Obr. 1 Vliv fyzické aktivity na jednotlivé rizikové faktory Vysvětlivky: oranžové – velký efekt, světle oranžové – malý efekt, šedivé – rizikové faktory aterosklerózy neovlivnitelné pohybovou aktivitou
Foto popis| Tab. 3 Retinopatie a výběr pohybové aktivity
Foto popis| Tab. 4 Nefropatie a výběr pohybové aktivity
Foto popis| Tab. 5 Hladiny glykémie před cvičením
O autorovi| MUDr. Martin Matoulek, Ph. D., PhDr. Natálie Koubková, Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: martin.matoulek@lf1.cuni.cz
|
| | |
Aktuální otázky v dietní léčbě diabetiků – kontroverze a mýty | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 27.6.2018 Postgraduální medicína Strana 36 Diabetologie | | MUDr. Hana Krejčí, Ph. D. | Souhrn
Mezi výživová doporučení, jejichž univerzální platnost byla zpochybněna, patří: co nejnižší obsah cholesterolu a nasycených tuků ve stravě; fruktóza jako vhodné sladidlo pro diabetiky; 5-6 jídel denně; nezbytnost snídaně; nezbytnost druhé večeře a nezbytnost sacharidů (44-60 % energetického příjmu) ve stravě diabetika. Cholesterol ve stravě má minimální vliv na hladinu cholesterolu v krvi, proto omezení jeho obsahu ve stravě přestává být součástí výživových doporučení. Vyšší obsah nasycených mastných kyselin ve stravě může zvyšovat hladinu krevních lipidů, ale jejich negativní vliv na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu nebyl prokázán. Z recentní Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) studie (Lancet, 2017) naopak vyplynulo, že vyšší příjem nasycených tuků je spojen s nižším rizikem celkové mortality i nižším rizikem cévní mozkové příhody, zatímco vyšší příjem sacharidů je spojen s vyšším rizikem celkové mortality. Fruktóza má nízký glykemický index, ale její zvýšená konzumace je spojena s rizikem steatózy jater a inzulinové rezistence. Pro obézní a diabetiky 2. typu je v rámci redukčního režimu účinnější konzumovat méně větších jídel denně než více menších jídel denně. Velmi brzká snídaně není vhodná u pacientů s polymorfismem genu pro melatoninový receptor (MTNR1B), který je přítomen téměř u třetiny populace. U diabetiků 1. typu léčených bazálními analogy je druhá večeře zpravidla zdrojem vyšších glykémií před spaním a s výjimkou fyzické aktivity by měla být vynechána nebo kryta krátkodobě působícím inzulinem. Správně sestavená nízkosacharidová strava je jednou z možností účinné a bezpečné dietní léčby diabetiků 1. i 2. typu.
Klíčová slova
cholesterol • nasycené mastné kyseliny • nenasycené mastné kyseliny • sacharidy • fruktóza • glykemický index
Summary
Krejci, H. Current issues in dietary treatment of diabetics – controversies and myths Among the dietary recommendations which have been called into doubt recently as universally valid are: levels of cholesterol and saturated fats to be kept as low as possible, fructose as the proper sweetener for diabetics, 5-6 meals per day, the necessity of a second dinner and the necessity of carbohydrates (44-60% of the overall energy intake) in a diabetic’s diet. Dietary cholesterol has a minimal influence on blood cholesterol, which why limiting its intake is disappearing from dietary recommendations. A larger content of saturated fats in the diet can lead to an elevated level of blood lipids, but their negative impact on cardiovascular morbidity and mortality has not been proved. From the recent Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study (Lancet, 2017) we can, to the contrary, conclude that a higher intake of saturated fats is associated with a lower risk of overall mortality and lower risk of stroke, while a higher carbohydrate intake is associated with a greater overall mortality. Fructose has a low glycaemic index, but its higher consumption is associated with a risk of liver steatosis and insulin resistance. For obese patients and type 2 diabetics on a reduction regimen it is more efficient to consume a lower number of larger meals than a higher number of smaller meals. Very early breakfast is not suitable for patients with a polymorphic melatonin receptor gene (MTNR1B), which is present is almost a third of the population. In type 1 diabetics treated with basal analogues, the second dinner is usually a source of higher glycaemia before sleeping and unless there is physical activity involved, it should be skipped or covered for by fast-acting insulin. A correctly set up low-carbohydrate diet is one of the options for a safe dietary treatment of type 1 and type 2 diabetics.
Key words
cholesterol • saturated fatty acids • unsaturated fatty acids • carbohydrates • fructose* glycaemic index
ÚVOD
Výživová doporučení prochází vývojem podle aktuálních poznatků. Doporučení ohledně jednotlivých nutrientů se však mohou dostat do slepé uličky, pokud nezohledňují celkovou skladbu stravy. Například metabolismus tuků probíhá jinak, je-li strava současně bohatá na sacharidy s vyšším glykemickým indexem (jako je tomu u současné západní stravy), a jinak u stravy Inuitů nebo nízkosacharidové vysokotukové (ketogenní) stravy. Jako problematické se také ukazuje nahrazování některých přirozených surovin výrobky „vylepšenými“ průmyslovou úpravou. Omezení živočišných zdrojů tuků ve prospěch rostlinných má tak za sebou vlastní problematickou cestu v podobě trans-nenasycených mastných kyselin a dalších průmyslových úprav rostlinných olejů. Fruktóza jako náhražka cukru s nízkým glykemickým indexem vedla nejprve k optimismu, dokud se neukázalo, že její zvýšená konzumace představuje stejná, ne-li větší rizika než konzumace cukru. Některá doporučení je třeba přehodnotit díky novým poznatkům (nezbytnost snídaně, univerzální doporučení 5-6 menších jídel denně) nebo novým terapeutickým možnostem, jako je tomu v případě druhé večeře u diabetiků 1. typu léčených bazálními inzulinovými analogy. Článek se zabývá těmito otázkami: Je opodstatněné limitovat příjem cholesterolu do 300 mg denně a příjem nasycených mastných kyselin do 10 % energetického příjmu, a to zejména formou omezení živočišných potravin? Je fruktóza vhodným sladidlem pro diabetiky?
Je vhodné doporučovat všem diabetikům 5-6 jídel denně, jsou vždy nezbytné snídaně, svačiny a druhé večeře?
Musí sacharidy tvořit hlavní složku ve stravě diabetika?
CHOLESTEROL VE STRAVĚ MÁ MINIMÁLNÍ VLIV NA HLADINU CHOLESTEROLU V KRVI
Ještě před pár lety platilo varování před konzumací vajec pro jejich vysoký obsah cholesterolu. Jeden žloutek obsahuje 200-350 mg cholesterolu, tedy přibližně denní limit doporučeného příjmu, proto se konzumace vajec doporučovala omezit na 1-2 kusy týdně. Souvislost vyšší konzumace vajec (do 1 kusu denně) s výskytem kardiovaskulárních onemocnění se však neprokázala.(1) Cholesterol obsažený ve stravě má jen minimální vliv na hladinu cholesterolu v krvi. Metaanalýza prospektivních studií sledujících vliv cholesterolu ve stravě na hladinu krevního cholesterolu a riziko kardiovaskulárních onemocnění z roku 2015 prokázala statisticky významný, ale velmi malý vliv cholesterolu ve stravě na zvýšení hladiny celkového cholesterolu (net change 0,3 mmol/l), LDL (net change 0,2 mmol/l) i HDL-cholesterolu (net change 0,1 mmol/l). Zvýšení hladiny LDL-cholesterolu při zvýšení příjmu cholesterolu nad 900 mg/den již nebylo statisticky významné. Cholesterol ve stravě nebyl asociován s rizikem kardiovaskulárních onemocnění.(2) Cholesterol je obsažený v obvyklé stravě ve stovkách miligramů,
jeho denní obrat je pouze kolem 1 g a tělesná zásoba činí přibližně 140 g. Absorpce cholesterolu ze střeva je pomalá a neúplná a dosahuje kolem 400 mg denně. Dalších cca 600 mg cholesterolu denně si buňky těla vyrábí biosyntézou. Kolem 6-8 g cholesterolu je přítomno v plazmě, zejména ve formě LDL. Denní ztráty ve žluči (ve formě žlučových kyselin a cholesterolu) dosahují kolem 1 g. Pro srovnání lze uvést například sacharidy, které jsou v obvyklé stravě obsaženy ve stovkách gramů, jejich vstřebání je zpravidla úplné a rychlé. Zásoba glukózy ve formě jaterního a svalového glykogenu je kolem 400-500 g. Při normoglykémii (5 mmol/l) je v 5 litrech krve obsaženo přibližně 4,5 g glukózy, v celé extracelulární tekutině (13 l) pak kolem 12 g glukózy. Pro udržení normoglykémie je nezbytně nutné působení inzulinu, jinak při jeho nedostatku má jídlo s obsahem 100 g sacharidů potenciál zvýšit obsah glukózy v extracelulární tekutině až osminásobně.(3) Malý vliv obsahu cholesterolu ve stravě na hladinu cholesterolu
v krvi byl zohledněn v posledním vydání U. S. Dietary Guidelines for Americans 2015–2020, které omezení pro denní příjem cholesterolu již neobsahuje.(4)
DOPORUČENÍ SNÍŽENÍ PŘÍJMU NASYCENÝCH TUKŮ POD < 10 % BYLO ZPOCHYBNĚNO
Doporučení snížení příjmu nasycených tuků je zdůvodňováno zejména jejich vlivem na zvýšení hladiny cholesterolu, což je dáváno do souvislosti s rizikem kardiovaskulárních onemocnění a mortality z kardiovaskulárních příčin. Za zdroje nasycených mastných kyselin jsou tradičně považovány živočišné tuky, zatímco za zdroje nenasycených mastných kyselin rostlinné oleje a rybí tuk. Máslo a sádlo byly v průmyslové výrobě nahrazovány rostlinnými tuky původně z důvodů nižších nákladů, ale k těmto ekonomickým důvodům se postupně přidaly důvody výživové – trend snížení příjmu nasycených tuků cestou nahrazování živočišných zdrojů tuků za rostlinné, patrný zejména od 70. let minulého století. V průběhu 90. let došlo k vystřízlivění s objevem negativních účinků trans-nenasycených mastných kyselin, které vznikají při procesu ztužování – částečné hydrogenaci – rostlinných olejů. Částečná hydrogenace byla při výrobě margarínů postupně nahrazena novou technologií (interesterifikací neboli transesterifikací), při které trans-nenasycené mastné kyseliny již nevznikají. Při interesterifikaci dochází k náhodné záměně pořadí acylů mastných kyselin ve struktuře triacylglycerolů, což změní fyzikální vlastnosti (tuhost, bod tání) výsledného tuku. Současně se však objevují pochybnosti o neškodnosti tohoto technologického postupu, protože kromě fyzikálních vlastností se mohou měnit také biologické vlastnosti těchto tuků. Starší technologie částečné hydrogenace však zůstala zachována a takto vyrobené částečně ztužené tuky jsou součástí celé řady výrobků (cukrovinky, polevy, instantní výrobky, pekárenské výrobky, sušená rostlinná mléka atd.). Tyto výrobky mohou trans-nenasycené mastné kyseliny stále obsahovat, ze složení výrobku to však nelze zjistit, protože podle platné legislativy se jejich obsah na obalu výrobku nesmí uvádět. Kritika a osvěta o negativním vlivu trans-nenasycených mastných kyselin ze strany odborné veřejnosti však postupně vede výrobce ke změně technologií a částečně ztužené tuky jsou nyní ve výrobcích častěji nahrazovány plně ztuženými rostlinnými tuky a tropickými tuky. Plně ztužené rostlinné tuky jsou vyráběny pomocí úplné hydrogenace rostlinných olejů, při které stupeň konverze dvojných vazeb dosahuje téměř 100 %, a prakticky neobsahují nenasycené mastné kyseliny, tedy ani trans-nenasycené. Tropické tuky (palmojádrový a kokosový) obsahují převahu nasycených mastných kyselin, proto se při pokojové teplotě udrží v tuhém stavu. Dochází tak vlastně k paradoxní situaci – zdroje nasycených tuků ve formě živočišných tuků (másla a sádla) byly v potravinářské výrobě nejprve nahrazeny částečně ztuženými rostlinnými tuky a po zjištění negativního vlivu trans-nenasycených mastných kyselin jsou znovu nahrazovány za nasycené tuky, ale ve formě plně ztužených rostlinných tuků a tropických tuků. Trvá však vžité povědomí spotřebitele, že „rostlinný“ automaticky znamená kvalitnější zdroj tuků než „živočišný“. Toto rozdělení je však velmi zavádějící, protože zatímco např. máslo obsahuje cca 55 % nasycených mastných kyselin, vepřové sádlo 40 %, palmový olej kolem 50 %, další tropické tuky (palmojádrový, kokosový) až 90 % a plně ztužené jakékoliv rostlinné tuky až 100 % nasycených mastných kyselin.
Výsledky studií sledující vliv příjmu nasycených mastných kyselin na riziko kardiovaskulárních onemocnění jsou však velmi nekonzistentní.(5) Rozporuplné závěry studií lze vysvětlit nezohledněním dalších vlivů, včetně celkového složení a kvality stravy, a je možné, že doporučení co nejnižšího příjmu nasycených tuků čeká stejný osud jako dřívější omezení příjmu cholesterolu. Nasycené mastné kyseliny zvyšují hladinu nejen LDL-chlesterolu, ale i HDL-cholesterolu a jednotlivé typy nasycených mastných kyselin se navíc ve vlivu na hladinu cholesterolu liší. Například kyselina stearová a laurová příznivě snižují poměr celkového/HDL-cholesterolu.(6) LDL částice také představují heterogenní skupinu a se zvýšeným aterogenním rizikem jsou spojené zejména malé denzní LDL částice. Zatímco k vyšší hladině malých denzních LDL částic vede především zvýšená konzumace sacharidů, včetně přidaných cukrů,(6) nasycené mastné kyseliny zvyšují hladinu větších LDL, které nejsou asociovány se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.(7) Studován byl také vliv příjmu nasycených tuků na riziko diabetes mellitus (DM) 2. typu. Velká prospektivní studie Health Professionals Follow-Up Study prokázala asociaci celkového příjmu tuků a nasycených tuků s rizikem DM 2. typu, ale tato asociace vymizela po adjustaci na BMI.(8) Mezi zdroje nasycených tuků patří také mléčné výrobky, jejich konzumace je však opakovaně asociována s nižším rizikem DM 2. typu.(9) Udávaný negativní dopad vyššího příjmu nasycených tuků ve výživě člověka a doporučení jejich snížení pod 10 % energetického příjmu byly vážně zpochybněny také v nedávno zveřejněné rozsáhlé prospektivní epidemiologické studii PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology Study), která zahrnovala 135 335 jedinců z 18 zemí ve věku 35-70 let s mediánem sledování 7,4 let.(10) Vyšší příjem nasycených tuků a tuků celkem nebyl asociován s vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění ani s mortalitou z kardiovaskulárních příčin. Se stoupajícím příjmem nasycených tuků naopak klesalo riziko cévní mozkové příhody (HR 0,79 pro 5. versus 1. kvintil; p < 0,05) a podobně i s příjmem tuků celkem. Nejvyšší kvintil příjmu nasycených tuků (12-15 %) byl oproti nejnižšímu kvintilu (2-3,4 %) spojen s nižším rizikem celkové mortality (HR 0,86; p < 0,01) a mortality z nekardiovaskulárních příčin (HR 0,86; p = 0,01). Podobně vyšší příjem tuků celkem (33-38 % oproti 8-13 %) byl spojen s nižší celkovou mortalitou (HR 0,77; p < 0,0001) i mortalitou z nekardiovaskulárních příčin (HR 0,70; p < 0,0001), zatímco nejvyšší kvintil příjmu sacharidů (74-81 %) byl oproti nejnižšímu (43-49 %) spojen s vyšší celkovou mortalitou (HR 1,28; p = 0,0001) i mortalitou z nekardiovaskulárních příčin (HR 1,36; p < 0,0001). Studie se nezabývala kvalitou potravin a vycházela z obvyklé stravy, kde je převaha sacharidů napříč vyspělými i chudšími státy nízké kvality – převážně zastoupená rafinovanými škroby (výrobky z bílé mouky, bílá rýže atd.) s nedostatkem vlákniny a bohatá na přidané cukry. Výsledky tak nejsou v rozporu se studiemi, které dokládají příznivý efekt vysokosacharidové, převážně vegetariánské stravy s kvalitními zdroji sacharidů. Studie PURE však dokládá, že negativní vliv nekvalitních zdrojů sacharidů je podceňován a mylně přisuzován pouze příjmu tuků. Výsledky studie PURE však nelze interpretovat jako rehabilitaci např. smažených jídel nebo uzenin a dalších sekundárně zpracovaných mas, které mají celou řadu dalších negativ – oxidované tuky vznikající při vysokých teplotách, kancerogenní látky (akrylamid ve smažených jídlech, dusitany v uzeninách) atd. Rovněž u zdrojů tuků je tedy vhodné dbát na jejich kvalitu, která se pojí jak s šetrnými technologickými úpravami jejich přirozených zdrojů (panenské oleje, ořechy, máslo, sádlo atd.), tak s vhodným kulinářským použitím, které nevede k oxidaci a žluknutí. Tuky ztrácí na své kvalitě také při průmyslových úpravách (rafinace rostlinných olejů, deodorace, procesy ztužování) a výrobky obecně ztrácí na výživové kvalitě, jsou-li odtučněny (např. odtučněné a nízkotučné mléčné výrobky). Pro diabetika má odtučněný jogurt či jiný mléčný výrobek zahuštěný škrobem a doslazený cukrem navíc negativní dopad na postprandiální glykémii.
PARADOX FRUKTÓZY
Fruktóza má nízký glykemický index (méně než třetinový ve srovnání s glukózou) a k jejímu zpracování není potřeba inzulin, proto byla doporučována jako vhodné sladidlo pro diabetiky. Fruktóza v přiměřeném množství a jako součást ovoce, které obsahuje rovněž vlákninu a řadu mikroživin, nemá prokázané negativní účinky. Fruktóza používaná jako sladidlo spolu s fruktózou přítomnou jako součást přidaných cukrů v celé řadě potravin (jako součást sacharózy, glukózofruktózového sirupu, vysokofruktózového sirupu atd.) však již představuje riziko. Nadbytečná fruktóza je v játrech metabolizována na tuk (lipogeneze de novo), vede k ukládání tuku v játrech, k tvorbě VLDL a vyšší hladině triacylglycerolů a u disponovaných jedinců vede také ke zvýšené produkci kyseliny močové a vyššímu krevnímu tlaku.(11) Fruktóza je proto nyní považována za významný výživový etiologický faktor v rozvoji steatózy jater, viscerální obezity, inzulinové rezistence a složek metabolického syndromu.(12) Tyto poznatky reflektuje doporučený postup České diabetologické společnosti (ČDS) z roku 2012 a před slazením fruktózou u diabetiků varuje. (13) Tyto poznatky i doporučení ČDS však nerespektují výrobci fruktózových sladidel a dále fruktózu propagují jako vhodné sladidlo pro diabetiky i všeobecnou populaci, včetně dětí, těhotných a kojících.
PŘÍLIŠ BRZKÁ SNÍDANĚ NEMUSÍ PROSPÍVAT AŽ TŘETINĚ POPULACE
Snídaně definovaná jako první jídlo dne přibližně do hodiny od probuzení může pro řadu lidí, kteří vstávají brzy do práce, znamenat snídat ještě před svítáním po významnou část roku. Polymorfismus genu pro melatoninový receptor (MTNR1B) s rizikovou alelou G vede k prodlouženému rannímu poklesu melatoninu a jeho účinku.(14) Melatonin snižuje inzulinovou senzitivitu a jeho vyšší hladiny můžou vést k postprandiálnímu vzestupu glykémie. Tato varianta genu melatoninového receptoru je spojena se zvýšeným rizikem DM 2. typu a gestačního diabetu a vyskytuje se až u 29,4 % české populace.(15) Dobře míněné doporučení nevynechat snídani před odchodem do práce či školy proto neplatí univerzálně, protože nosiči této rizikové alely by měli snídat až s dostatečným odstupem od rozednění, kdy dojde k poklesu hladiny melatoninu.
PROBLÉM DRUHÉ VEČEŘE U DM 1. TYPU LÉČENÉHO BAZÁLNÍM INZULINOVÝM ANALOGEM
Humánní inzuliny s dlouhodobým účinkem dosahují během noci vrcholu účinku a zpravidla vyžadují druhou večeři jako prevenci noční hypoglykemie. Bazální inzulinová analoga naproti tomu nemají výrazný vrchol účinku během noci a udrží glykemii ve stejné výši po delší dobu. U diabetiků léčených adekvátní dávkou bazálního analoga, aplikovaného zpravidla ve večerních hodinách, je proto ranní glykémie odrazem glykémie před spaním a jednou z příčin vyšší ranní glykémie (nebo vyšší glykémie v první části noci) může být druhá večeře s obsahem sacharidů nekrytá krátkodobým inzulinem. V těchto případech je proto lepší druhou večeři vynechat nebo pokrýt odpovídající dávkou krátkodobého inzulinu.
JE PRO VŠECHNY DIABETIKY LEPŠÍ JÍST VÍCE MENŠÍCH JÍDEL DENNĚ?
Jíst menší porce vícekrát denně (5-6krát) bylo ještě donedávna univerzálním výživovým doporučením pro všechny věkové kategorie, zdravé i nemocné, diabetiky a obézní nevyjímaje. V případě redukčních diet (ale také jako prevence obezity) toto doporučení vycházelo z předpokladu, že delší interval lačnění vede s následujícím jídlem k přejídání z hladu, celkově vyššímu kalorickému příjmu a větší tvorbě tukových zásob z přijatých živin. Strategie menších a častějších jídel funguje, ale podmínkou je hlídání kalorického příjmu, jinak hrozí riziko, že z více menších jídel se stane více standardních či větších jídel a z dlouhodobého hlediska je pro řadu jedinců obtížně udržitelná. Studie Kahleové u diabetiků 2. typu však ukázala, že strava ve dvou větších porcích denně může mít lepší výsledky stran kompenzace diabetu i redukce tělesné hmotnosti než izokaloricky
stejná strava v šesti menších porcích.(16) Ukazuje se, že delší vylačnění může vést k menšímu ukládání živin do tukových zásob. Experimentální práce Frayn et al. ukazuje, jak se s každým dalším jídlem během dne zvětšuje procento živin uložených do tukových zásob. Dochází k tomu vlivem aktivace genové exprese (priming) lipogenních enzymů s prvním jídlem dne a její útlum nastává až po delším vylačnění (typicky přes noc).(3) Aktivace lipogenních enzymů je stimulována postprandiálním vzestupem hladiny inzulinu, která současně tlumí lipolýzu. Delší intervaly mezi jídly umožní dostatečný pokles hladiny inzulinu a tím i útlum lipogeneze a větší využití tukových zásob jako zdroje energie. Více jídel denně naopak udržuje postprandiální stav s vyššími hladinami inzulinu po většinu dne a tento efekt je ještě výraznější u jedinců s inzulinovou rezistencí – tedy u obézních a diabetiků 2. typu.
Strava rozdělená do více menších porcí však zcela jistě zůstává vhodným doporučením u pacientů, kterým vyhovuje a mají uspokojivou kompenzaci, a také u pacientů s diabetickou gastroparézou s poruchou evakuace žaludku, po bariatrických operacích nebo u těhotných (při nechutenství a nevolnostech v začátku těhotenství nebo při zvýšenému stavu bránice v pokročilém těhotenství).
MUSÍ BÝT U DIABETIKA HLAVNÍM ZDROJEM ENERGIE SACHARIDY?
Doporučený postup ČDS ČLS JEP z roku 2012 uvádí, že sacharidy by měly tvořit 44-60 % energetického příjmu a nedoporučuje příjem sacharidů nižší než 130 g/den.(13) Řada studií však dokládá pozitivní efekt tzv. nízkosacharidové stravy (pod 130 g/den) v léčbě obezity,(17, 18) diabetu 2. typu(19-24) i diabetu 1. typu.(25, 26) Racionálním důvodem snížení množství sacharidů ve stravě diabetika je velký dopad sacharidů na hladiny krevní glukózy, glykovaného hemoglobinu a jejich variabilitu. Významnou roli přitom hraje několik nepříznivých faktorů: – obtížné dodržení nízkého glykemického indexu a nálože sacharidů (převaha sacharidů ve stravě diabetiků zpravidla není ve formě celozrnných obilovin a luštěnin); – chyby v odhadu množství sacharidů; – variabilita obsahu sacharidů ve stejné potravině (údaje výrobce na obale potraviny se mohou lišit až o 20 %, jejich obsah a kvalita se dále mění při kulinářské úpravě nebo se stupněm zralosti, např. u ovoce, brambor atd.); – variabilita vstřebání sacharidů ze střevního traktu v závislosti
na dalších složkách jídla, při poruše evakuace žaludku atd.; – variabilita vstřebání inzulinu aplikovaného subkutánně.
Snížení množství sacharidů ve stravě má pozitivní vliv na hodnoty glykémií nalačno i postprandiálně, často vede ke snížení dávek antidiabetické medikace a v některých případech DM 2. typu i k jejímu vysazení.(23) U diabetiků 1. typu umožní snížení dávek prandiálního inzulinu a může vést ke snížení frekvence hypoglykémií i nižší glykemické variabilitě.(25, 26) U pacientů s diabetickou dyslipidémií má snížení konzumace sacharidů pozitivní dopad také na hladinu triacylglycerolů a HDL-cholesterolu.(27, 28) Vyšší sytivost bílkovin a tuků spolu s menším kolísáním inzulinémie a glykémie vedou k menším pocitům hladu, prodloužení intervalů mezi jídly a mohou tak usnadnit dosažení nižšího kalorického příjmu u pacientů s nadváhou a obezitou.(27, 29) Díky dostatečnému příjmu bílkovin v rámci redukční varianty nízkosacharidové stravy navíc nedochází ke snížení lean body mass a bazálního energetického výdeje.(30, 31) Správně sestavená nízkosacharidová strava vyřazuje zejména přidané cukry a škroboviny bez vlákniny – bílé pečivo, bílá rýže atd., což má samo o sobě z výživového hlediska příznivý dopad. Podle zvolené varianty nízkosacharidové stravy jsou sacharidy obsažené pouze v zelenině, méně sladkém ovoci, v ořechách a mléčných výrobcích (příjem sacharidů zpravidla nepřesahuje 50 g/den) nebo jsou v menší míře zařazovány také luštěniny a celozrnné obiloviny (do 130 g/den). Příjem tuků je zvýšený a měly by být z kvalitních zdrojů, a nikoliv ve formě uzenin či smažených jídel. Příjem bílkovin by měl být obvyklý – kolem 20 % energetického příjmu, nikoliv nadměrný (nad 2 g/kg/den). Vyšší příjem bílkovin má u diabetiků negativní dopad na hladiny glykémie (vliv glukogenních aminokyselin) a příjem nad 2 g/kg/den již může být zátěží pro ledviny. Nadměrný příjem bílkovin zpravidla nehrozí při běžné stravě, je však reálný, pokud jsou do nízkosacharidové stravy zařazovány komerční proteinové nápoje, ať už jako doplněk, nebo náhražka stravy. Do správně sestavené nízkosacharidové stravy tyto proteinové koktejly nepatří. Při příjmu sacharidů do 50 g/den zpravidla dochází k efektivní ketogenezi (tzv. nutriční ketóza). Ketolátky snižují chuť k jídlu, proto tato varianta nízkosacharidové stravy může být vhodnou strategií k redukci hmotnosti u obézních
diabetiků.(17)
Zůstávají otazníky ohledně dlouhodobého efektu nízkosacharidové stravy. Recentní dvouletá randomizovaná studie srovnávající nízkosacharidovou stravu (14 %) s vysokosacharidovou stravou (53 %) s nízkým glykemickým indexem u diabetiků 2. typu ukázala po dvou letech srovnatelný úbytek hmotnosti, tělesného tuku, redukci krevního tlaku, HbA1c i glykémie nalačno, ale nízkosacharidová strava vedla k větší redukci medikamentózní léčby, glykemické variability, většímu zlepšení lipidového profilu a nevedla ke zhoršení renálních funkcí.(23) Ačkoliv přibývají poznatky svědčící pro efektivitu i bezpečnost nízkosacharidové stravy v léčbě diabetu, bylo by chybou zavrhovat jiné dietní přístupy. Tento typ stravování nemusí vyhovovat všem diabetikům a pro některé je nevhodný (při malabsorpci tuků, primárních poruchách metabolismu tuků atd.).
ZÁVĚR
Dietní doporučení by měla vždy zohledňovat individuální odlišnosti daného pacienta. Může se proto stát, že jednomu pacientovi doporučíme přesný opak toho (např. jíst méně a častěji) než jinému pacientovi (jíst dosyta, ale méně často) a bude to tak správně, protože jedna strategie může vést v individuálních případech a za daných okolností k lepším výsledkům než druhá a naopak. Pravděpodobně jediné univerzálně platné doporučení, které lze beze zbytku doporučit všem, je dávat přednost kvalitním potravinám s co nejmenším stupněm průmyslového zpracování, bez přidaných cukrů, průmyslově upravovaných tuků a přidaných látek. Ačkoliv je oblíbeným tvrzením, že nejsou nezdravé potraviny, pouze nezdravá množství, tato relativizace kvalitativních rozdílů mezi potravinami přispívá k nízkému povědomí o významu složení stravy v prevenci i léčbě chronických onemocnění včetně diabetu. Potraviny bohaté na přidané cukry, částečně ztužené tuky, s řadou aditiv atd. nelze dávat na roveň se základními potravinami typu vejce, tvaroh nebo zelenina s vysvětlením, že vše je pouze otázka množství. Výživová hodnota a metabolický dopad např. párků, slazených mléčných výrobků nebo ovocných džusů jsou významně odlišné než kaloricky stejné množství masa, neochucených mléčných výrobků a kusového ovoce. Nabídka potravin s nevhodným složením je navíc velmi bohatá, snadno dostupná, ve stavu „ready to eat“, často i cenově zvýhodněná, vizuálně a chuťově atraktivní, proto také udržení jejich konzumace ve „zdravém množství“ je pro řadu lidí velmi obtížné, zatímco základními potravinami se zpravidla nepřejídáme.
Poděkování: podporováno grantovým projektem NV 15-27630A.
Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.
Literatura
1. RONG, Y., et al. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ, 2013, 346, e8539. 2. BERGER, S., et al. Dietary cholesterol and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr, 2015, 102, p. 276-294.
3. FRAYN, KN. Metabolic regulation: a human perspective. 3rd edition, ed. 2010, Chichester: Wiley-Blackwell.
4. United States. Department of Health and Human Services, Department of Agriculture, Dietary Guidelines Advisory Committee. Dietary guidelines for Americans, 2015-2020. 8th edition, ed. 2015, Washington, D. C. : U. S. Department of Health and Human Services and U. S. Department of Agriculture, p. 122.
5. DINICOLANTONIO, JJ., LUCAN, SC., O’KEEFE, JH. The Evidence for Saturated Fat and for Sugar Related to Coronary Heart Disease. Prog Cardiovasc Dis, 2016, 58, p. 464-472.
6. MENSINK, RP., et al. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr, 2003, 77, No. 5, p. 1146-1155. 7. DREON, DM., et al. Change in dietary saturated fat intake is correlated with change in mass of large low-density-lipoprotein particles in men. Am J Clin Nutr, 1998, 67, p. 828-836.
8. VAN DAM, RM., et al. Dietary fat and meat intake in relation to risk of type 2 diabetes in men. Diabetes Care, 2002, 25, p. 417-424.
9. GIJSBERS, L., et al. Consumption of dairy foods and diabetes incidence: a dose-response meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr, 2016, 103, p. 1111-1124.
10. DEHGHAN, M., et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet, 2017, 390(10107), p. 2050-2062.
11. JOHNSON, RJ., et al. Sugar, uric acid, and the etiology of diabetes and obesity. Diabetes, 2013, 62, p. 3307-3315.
12. STANHOPE, KL. Sugar consumption, metabolic disease and obesity: The state of the controversy. Crit Rev Clin Lab Sci, 2016, 53, p. 52-67.
13. JIRKOVSKÁ, A., PELIKÁNOVÁ, T., ANDĚL, M. Doporucˇený postup dietní lécˇby pacientů s diabetem. 2012, Česká diabetologická společnost.
14. LYSSENKO, V., et al. Common variant in MTNR1B associated with increased risk of type 2 diabetes and impaired early insulin secretion. Nat Genet, 2009, 41, No. 1, p. 82-88.
15. VEJRAZKOVA, D., et al. MTNR1B Genetic Variability Is Associated with Gestational Diabetes in Czech Women. Int J Endocrinol, 2014, Article ID 508923.
16. KAHLEOVA, H., et al. Eating two larger meals a day (breakfast and lunch) is more effective than six smaller meals in a reduced-energy regimen for patients with type 2 diabetes: a randomised crossover study. Diabetologia, 2014, 57, p. 1552-1560.
17. MORENO, B., et al. Comparison of a very low-calorie-ketogenic diet with a standard low-calorie diet in the treatment of obesity. Endocrine, 2014, 47, p. 793-805. 18. MORENO, B., et al. Obesity treatment by very low-calorie-ketogenic diet at two years: reduction in visceral fat and on the burden of disease. Endocrine, 2016, 54, p. 681-690.
19. GODAY, A., et al. Short-term safety, tolerability and efficacy of a very low-calorieketogenic diet interventional weight loss program versus hypocaloric diet in patients with type 2 diabetes mellitus. Nutr Diabetes, 2016, 6, p. e230.
20. HUSSAIN, TA., et al. Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes. Nutrition, 2012, 28, p. 1016-1021.
21. SASLOW, LR., et al. An Online Intervention Comparing a Very Low-Carbohydrate Ketogenic Diet and Lifestyle Recommendations Versus a Plate Method Diet in Overweight Individuals With Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res, 2017, 19, p. e36.
22. SCHWINGSHACKL, L., et al. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol, 2018, 33, p. 157-170.
23. TAY, J., et al. Effects of an energy-restricted low-carbohydrate, high unsaturated fat/low saturated fat diet versus a high-carbohydrate, low-fat diet in type 2 diabetes: A 2-year randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab, 2018, 20, p. 858-871.
24. FEINMAN, RD., et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition, 2015, 31, p. 1-13. 25. NIELSEN, JV., et al. Low carbohydrate diet in type 1 diabetes, long-term improvement and adherence: A clinical audit. Diabetol Metab Syndr, 2012, 4, p. 23.
26. RANJAN, A., et al. Short-term effects of a low carbohydrate diet on glycaemic variables and cardiovascular risk markers in patients with type 1 diabetes: A randomized open-label crossover trial. Diabetes Obes Metab, 2017, 19, p. 1479-1484.
27. BODEN, G., et al. Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. Ann Intern Med, 2005, 142, p. 403-411.
28. YANCY, WS., et al. A low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-fat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med, 2004, 140, p. 769-777.
29. GIBSON, AA., et al. Do ketogenic diets really suppress appetite? A systematic review and meta-analysis. Obes Rev, 2015, 16, p. 64-76.
30. GOMEZ-ARBELAEZ, D., et al. Body Composition Changes After Very-Low-Calorie Ketogenic Diet in Obesity Evaluated by 3 Standardized Methods. J Clin Endocrinol Metab, 2017, 102, p. 488-498.
31. GOMEZ-ARBELAEZ, D., et al. Resting metabolic rate of obese patients under very low calorie ketogenic diet.
Nutr Metab (Lond), 2018, 15, p. 18.
O autorovi| MUDr. Hana Krejčí, Ph. D. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, Gynekologicko-porodnická klinika Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Gynekologicko-porodnická klinika e-mail: hana.krejci@vfn.cz
|
| | |
Psychologické aspekty péče o diabetika | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 27.6.2018 Postgraduální medicína Strana 41 Diabetologie | | Mgr. Bc. Karel D. Riegel | Souhrn
Diabetičtí pacienti nezřídka potřebují psychologickou podporu od stanovení diagnózy po dobu celého života. Psychologické aspekty hrají z hlediska sebepéče diabetiků ústřední roli. Nízká míra pacientovy adherence k nastavené léčbě snižuje její efektivitu vlivem přetrvávající nedostatečné míry kontroly nemoci a vzrůstajícího množství komplikací. Zmíněné faktory vedou k signifikantnímu snížení kvality pacientova života a zvýšené potřebě zdravotní péče. Souhrnný článek seznamuje s nejdůležitějšími psychologickými aspekty diabetu. Poukazuje na obecné vztahy mezi emocemi a behaviorálními koreláty nemoci, zmiňuje specifické psychosociální faktory a možnosti psychologické intervence. Zvláštní pozornost je věnována problematice psychiatrických komorbidit. Text doplňuje případová studie ilustrující psychodiagnostickou rozvahu a plánování léčby v klinické praxi.
Klíčová slova
psychologie • psychosociální aspekty • diabetes mellitus • diabetický distres • sebepéče • adherence
Summary
Riegel, KD. Psychological aspects of diabetes patient care Patients with diabetes frequently need psychological support throughout their life span from the time of diagnosis. Psychological aspects play the crucial role in the patient’s self-care. Low adherence to treatment regimen decreases its efficacy due to insufficient disease control and increased amount of complications. These factors significantly negatively influence patient’s quality of life and lead to growing need of healthcare utilization. This review article introduces most relevant psychological aspects of diabetes. Points to general associations between emotions and behavioral correlates of the disease, mentions specific psychosocial factors and options of psychological intervention. Special focus points to the issue of psychiatric comorbidities. Psychological diagnostics and treatment planning in clinical practice illustrates mentioned case study.
Key words
psychology • psychosocial aspects • diabetes mellitus • diabetic distress • self-care • adherence Je obecně známo, že pacienti s diagnózou diabetes mellitus (DM) jsou vystaveni zvýšenému riziku poklesu duševní pohody. K tomu u přibližně poloviny pacientů dochází již v době stanovení diagnózy.(1) Příčinou je nutnost nepřirozeného a často náhlého přizpůsobení se změnám a omezením v běžném životě, a to jak na poli mezilidských vztahů, práce, tak finančních podmínek.(2) Podle výsledků mezinárodní studie provedené na více než 16 000 subjektech z řad pacientů, rodinných příslušníků a zdravotníků ze 17 zemí napříč čtyřmi kontinenty má DM negativní dopad na mnoho aspektů života pacientů. Z přibližně 20,5 % se jednalo o vliv na vztahy s rodinou a přáteli, z 62,2 % o vliv na fyzické zdraví. Přibližně 40 % pacientů uvedlo, že předepsaná medikace interferovala s jejich schopností žít normální život.(3) Tito pacienti také často používali negativní copingové strategie (tj. způsoby zvládání stresu) a častěji diabetu připisovali potenciálně negativní vliv na svou budoucnost.(1) Neléčené psychosociální komplikace DM mohou vést k dalším tělesným symptomům, zejména kardiovaskulárním komplikacím(4) a depresi. Deprese může přispívat ke zhoršení kognitivních funkcí a dále zhoršovat bludný kruh celkové disability pacienta.(5) Subdepresivní stavy a mírnější emocionální dysbalance, jako je například dystymie, úzkost, stres a distres, jsou na úrovni primární péče o pacienty s DM častějšími komorbiditami než velká depresivní porucha.(6) Tyto emoční poruchy jsou dále provázané se vzrůstajícím rizikem disability, zhoršení fyzického zdraví, potřeby lékařské péče a předčasného úmrtí.(7) Ačkoliv genetické, biologické a environmentální faktory hrají roli v riziku onemocnění DM a progresi nemoci, behaviorální, kognitivní a psychosociální management jsou klíčovými intervencemi z hlediska prevence a dosažení lepších léčebných výsledků.(8) DM je v mnoha ohledech modelovým zástupcem onemocnění, v jehož léčbě získává biopsychosociální přístup na důležitosti.(9) Pro dosažení optimálních výsledků léčby a psychické pohody pacienta se jako esenciální jeví péče orientovaná na pacienta. Taková péče respektuje jeho individuální preference, potřeby a hodnoty a v optimálním případě zaručí, aby těmto hodnotám podléhala veškerá klinická rozhodnutí.(10) Cílem tohoto souhrnného článku je seznámit čtenáře se základními informacemi z oblasti psychologických aspektů DM, jež zahrnují porozumění behaviorálním a psychosociálním faktorům nemoci, prevenci a vybraným psychologickým intervencím. Kromě obecných vztahů mezi emocemi a dalšími psychologickými doménami, jako je kognice, self-efficacy, síla vůle a resilience u pacientů s DM, je pozornost věnována rovněž některým speciálním otázkám ve vztahu ke komorbiditám DM a praktickým doporučením. Text je pro ilustraci doplněn také kazuistickou ukázkou reflektující psychodiagnostickou rozvahu a návrh možných psychologických intervencí v kontextu spolupráce léčebného týmu u konkrétního pacienta.
EMOCE, KOGNICE A SOUVISEJÍCÍ BEHAVIORÁLNÍ KONSTRUKTY
Ačkoliv neexistuje konsenzus ohledně obecné definice pojmu „emoce“, řada expertů se shoduje, že emoce mají omezený výčet komponent a charakteristik. Z fyziologického hlediska emoce utvářejí podstatu mozkové aktivity a tělesných projevů.(11) Emoce hrají klíčovou roli v procesu uvědomění, neboť dynamicky probíhající neurobiologická a neuropsychologická činnost vede k neustálé emočně-kognitivní interakci. Ta ovlivňuje adaptivní pochody a pohnutky, jež se následně reflektují v procesu rozhodování a chování jedince.(12) Současné pojetí chápe emoci jako projev primárně závislý na motivaci,(13) zatímco kognici, zejména ve vztahu k dosažení cíle, který má pro jedince určitý emoční význam, jako primárně závislou na znalosti. Přítomnost obou komponent se odráží prakticky v jakémkoliv běžném sociálním chování zdravého jedince. Přesto může interindividuálně variovat v závislosti na sekvenci jejich aktivace a intenzity. Tyto rozdíly reflektují stupeň vývoje a životní situaci, v níž se konkrétní jedinec nachází. Přítomnost emoce i kognice je nezbytná pro osvojení si nových dovedností a adaptaci na nové podmínky a prostředí.(14) Potlačování nebo přehnaná restrikce emočního prožívání, společně s jakoukoliv další poruchou v oblasti emoční kontroly, může být jak příčinou, tak důsledkem nepřiléhavých emočních projevů, osobnostních nebo dokonce psychiatrických poruch.(15) Výzkumné studie prokázaly asociace mezi těmito komplikacemi a tělesným zdravím, a to včetně DM.(16, 17) Paralelně s těmito poznatky autoři Pressman a Cohen(18) uvažují o emocích z opačného pólu. Vyslovují hypotézu o vlivu pozitivních emocí, jako kupříkladu prožitku štěstí, vzrušení a spokojenosti, jakožto mediátorů zlepšení péče pacienta o vlastní zdraví a zvýšení jeho adherence k nastavenému léčebnému režimu.
Adherence k léčebným postupům je signifikantně spojena s oblastí seberegulace. Pokud je seberegulace efektivní, vede k uskutečnění žádoucího chování a současnému potlačení konkurenčního nežádoucího chování. Základním předpokladem adaptivní seberegulace je pevný hodnotový standard jedince vůči určitým činnostem nebo projevům. Ten následně může generovat motivaci k realizování žádoucího chování. K uskutečnění určité akce někdy napomáhá proaktivní rozvaha jedince nad možnými důsledky, jež pro něj může konkrétní chování mít do budoucna, nebo reflexe, kterou na své chování získává od okolí. Sebepozorování v tomto směru umožňuje srovnání aktuálních dopadů a zisků z nového chování se společenskými nebo osobními hodnotami zastávanými v minulosti.(19) Z hlediska psychologických funkcí jsou klíčovými komponentami seberegulace, sebedisciplína a schopnost sebeuspokojení. Zvýšená sebestřednost, jež je svým způsobem nevyhnutelným projevem pacientů s chronickým onemocněním včetně DM, může v ideálním případě posilovat zdravou sebelásku, nebo v opačném případě vést k pocitům beznaděje a deprese. Negativní prožívání vyvěrá z dysfunkční seberegulace například v případě, kdy jedinec nabude dojmu selhání vůči vlastním výkonovým standardům, případně pokud tenduje k devalvaci toho, čeho se mu podařilo dosáhnout. V konečném důsledku může takový člověk propadat pocitům bezmoci a beznaděje.(20) Oslabená efektivita adaptivních copingových strategií a důvěry ve schopnosti postarat se sám o sebe může utrpení pacienta eskalovat až v pocit absolutní ztráty opory a víry ve zlepšení dosavadního stavu. V takovém případě vnější zdroje pomyslného „dočerpání“ vnitřních rezerv mohou umožnit obnovení sebedůvěry v oblasti zvládání životních výzev, s nimiž se pacient potýká. Z tohoto důvodu není vyloučeno, že religiozita a spiritualita mohou ovlivňovat glykemickou kontrolu.(21) S konceptem seberegulace úzce souvisí problematika self-efficacy, tedy vědomí vlastní účinnosti. Self-efficacy lze chápat jako sebedůvěru nebo přesvědčení jedince o vlastní kapacitě snášet nebo překonat obtíže spjaté se specifickým úkolem nebo situací, v níž se dotyčný nachází.(22) Lidé s vyšší mírou self-efficacy by teoreticky měli být schopni zlepšovat svůj život díky schopnosti pozitivní sebereflexe a měli by tendovat ke stanovování si vyšších životních cílů, jejichž dosažení vyžaduje vynaložení progresivního úsilí. Propojení mezi očekávanou mírou vlastní účinnosti a jejím uskutečněním v konkrétní akci mohou představovat tzv. „sebepodpůrné myšlenky“. Ty souvisí s vysokou mírou resilience (tj. psychické nezdolnosti), které je možné docílit prostřednictvím aktivovaného systému vnitřních hodnot nebo osobních přesvědčení. Přesto, obdobně jako v případě nadřazeného konceptu seberegulace, platí, že teorie self-efficacy je až příliš závislá na sebestřednosti a schopnosti autonomního rozhodování konkrétního člověka. Jako taková může v obou extrémních polaritách vést k sebedestrukci, a to buď v podobě přehnané, až nereálné sebedůvěry, nebo bezbřehého zoufalství.(23) Nejen pacienti s DM, ale prakticky každý člověk se mnohokrát v životě ocitá v situacích, v nichž se musí rozhodovat, zda odolá, či neodolá příležitosti rychlého uspokojení svých potřeb. Taková příležitost je sice ve většině případů spojená s dosažením krátkodobé slasti, ale poté, co uspokojení pomine, se dostavují dlouhodobé výčitky nebo potřeba tento slastný okamžik opakovat. Prostor, v němž se aktivuje vědomí vlastní účinnosti ve smyslu cílené sebekontroly, obzvláště čelí-li jedinec lákavým nabídkám nebo pokušení, zaujímá problematika síly vůle. Tu můžeme chápat jako schopnost odolat krátkodobému uspokojení pro následný dlouhodobý zisk.(24) Prostřednictvím síly vůle lidé dokáží překonat „žhavé“ emocionální tlaky s „chladnou hlavou“.(25) Sílu vůle tak můžeme chápat jako duševní schopnost, která vzniká procesem výchovy na principu porozumění. Současně se jedná o schopnost s přímým vlivem na kontrolu emocí. Přestože se síla vůle kultivuje procesem výchovy, některé studie ukazují na provázanost síly vůle s osobnostními rysy. Hagger(26) například poukázal na skutečnost, že podobná míra síly vůle zaznamenaná u předškolních dětí z longitudinálního hlediska přetrvá až do dospělosti. Vyšší kvalita síly vůle také pozitivně korelovala s lepším školním prospěchem, vyšším sebevědomím, nižší inklinací k užívání návykových látek, větší jistotou finančního zajištění a lepším tělesným i duševním zdravím.(27) Síla vůle může být nicméně náchylná k oslabení, musí-li jedinec nutkání odolávat opakovaně v krátkém časovém intervalu. Z tohoto důvodu se jako nejúčinnější cesta, jak předejít selhání sebekontroly, zdá postupné zaměření pozornosti pouze na jeden konkrétní cíl, spíše než na snahu vyřešit všechny své problémy najednou. Tento postup může snížit pravděpodobnost selhání síly vůle v řadě potenciálně náročných situací, jako je např. příjem potravy v různých podobách malnutrice či užívání návykových látek.(28,29) Důsledná sebekontrola ve správném dávkování může časem vést k posílení vůle jedince. V tomto ohledu síla vůle připomíná koncept psychické nezdolnosti neboli resilience. Resilienci lze definovat jako kapacitu jedince pro udržení duševní i tělesné pohody navzdory expozici nepříznivým životním okolnostem. Jedná se o schopnost, která staví na sebevědomí, self-efficacy, sebeovládání a optimismu.(30) Studie provedené u stárnoucí populace s DM například prokázaly, že resilience může přispívat k relativně uspokojivému společenskému fungování, a to dokonce významněji než úroveň sociální opory nebo materiální zdroje.(31) Předpokládá se, že krátkodobá a postupná expozice stresorům umožňuje růst zkušenosti, zrání a posílení jedince procesem „zocelování se“. Z toho vyplývá, že není-li nepřízně v prostředí, není možné dosáhnout ani skutečné resilience.(32) Míra nepřízně okolního světa umožňuje srovnání schopnosti resilience v daném prostředí. Proto můžeme také interpretaci nepřízně na intrasubjektivní úrovni (jako např. v případě závažného onemocnění) považovat za druh strasti, které konkrétní jedinec musí čelit v rámci svého jedinečného sociobiologického prostředí. Autoři Chew, Ghazaliová a Fernandez(23) se domnívají, že přesto obecně platí, že chovat se resilientně je možné pouze za předpokladu, že disponujeme dostatečnými rezervami a zdroji, z nichž lze resilienci čerpat. Za rezervy můžeme považovat vnitřní síly, jež se aktivují, čelí-li jedinec nepříznivé situaci. Mohou mít podobu pozitivních emocí jako např. naděje, optimismu, štěstí či vitality nebo negativních emocí ve formě apatie, pocitů viny, ochromení, naštvanosti či deprese. Za zdroje lze v tomto kontextu považovat jakýkoliv druh vnější podpory, která je jedinci poskytována jakoukoliv cestou. Z pohledu psychologického se tak může jednat o specifické intervence, jež by měly vést k aktivaci vnitřních rezerv pacienta a tak ke zvýšení jeho schopnosti resilience.
PSYCHOSOCIÁLNÍ FAKTORY A MOŽNOSTI INTERVENCE
S ohledem na skutečnost, že DM je onemocněním postihujícím pacienta v rovině biopsychosociální, je prioritním úkolem v rámci klinické péče zajištění pomoci erudovaného léčebného personálu, jenž bude schopný postihnout v dostatečné kvalitě všechny tři zmíněné oblasti intervence. Zatímco biologickou stránku nemoci obvykle nebývá problém ošetřit adekvátní volbou lékaře diabetologa, psychosociální aspekty DM bývají často opomíjené či bagatelizované. A to navzdory skutečnosti, že lékařský management DM vyžaduje především pacientovu ochotu přizpůsobit se doporučenému léčebnému režimu. Psychosociální faktory, jež přímo ovlivňují pacientovu schopnost pečovat o sebe sama, by proto měly být systematicky sledovány a intervenovány v případě potřeby. Jedná se např. diabetický distres (vznikající v důsledku progrese nemoci, nároků léčby nebo obav z nežádoucích dopadů onemocnění na život pacienta), nedostatek socioekonomických zdrojů nebo jiné psychologické stavy (např. deprese, úzkost, poruchy příjmu potravy, postižení kognitivních funkcí) a stupeň zdravotní gramotnosti daného pacienta, .(33) Je obecným pravidlem, že psychosociální intervence by měla být pacientům s DM poskytována profesionálem v oblasti režimového poradenství (tj. nutričním terapeutem) anebo v oblasti duševního zdraví (tj. psychologem), který je dostatečně obeznámený s problematikou DM a jeho léčbou včetně psychosociálních aspektů. S psychosociální péčí by mělo být počítáno již od počátku plánování pacientovy léčby a mezi jednotlivými členy terapeutického týmu by měla probíhat vzájemná kooperace ve smyslu sdílení léčebné dokumentace. Pacient by měl být s touto skutečností obeznámen a měl by být schopen reflektovat adjustaci
na svoji nemoc a další obtíže, s nimiž je ve svém životě konfrontován v rovině osobní, rodinné i společenské. Koalice, která v ideálním případě zahrnuje diabetologa, nutričního specialistu, psychologa a především pacienta vědomého si své role v léčebném procesu, podporuje kapacitu léčebného týmu pro identifikaci a nápravu těch psychosociálních aspektů, jež mohou bránit implementaci režimu a tím znemožňovat zlepšení pacientovy schopnosti zacházet s DM efektivněji.(10) Na základě výše popsaného je možné konstatovat, že bez ohledu na konkrétní složení terapeutického týmu sehrává klíčovou roli v procesu léčby pacient. Pokud z nějakého důvodu pacient nemůže tuto roli zastávat, tedy není schopen zodpovědně sám za sebe rozhodovat o navrhovaných léčebných krocích, je nutné určit osobu z pacientova okolí, jež bude participovat na léčebných rozhodnutích a podporovat management jeho nemoci. Také v procesu tvorby pacientovy sítě sociální opory můžeme spatřovat jednu z možných psychosociálních intervencí.
Komplexní přehled všech psychosociálních bariér vzhledem k optimálnímu managementu DM svým rozsahem překračuje cíle tohoto článku. Proto se zaměřujeme pouze na nejčastější problémy, s nimiž je možné se setkat v klinické praxi. Z hlediska sebepéče (self-management) prodělá určitou míru selhání za dobu trvání onemocnění prakticky každý pacient s DM. Tabulka 1 nicméně ukazuje, že četnost projevů problematické adherence fluktuuje v závislosti na typu a funkci režimového opatření.(34,35) Snížená adherence je často chybně připisována nedostatečné edukaci diabetického pacienta ohledně přístupu k sebepéči. Kromě behaviorálních aspektů je však nutné zvažovat také vliv dalších faktorů, jež mohou ovlivňovat výsledek léčby. Patří mezi ně např. adekvátnost lékařských postupů, délka trvání DM, nárůst hmotnosti a další okolnosti související jak se zdravotními (např. komorbidní onemocnění a souběžná medikace), tak se sociálními (např. chudoba, dostupnost péče, limity zdravotních pojišťoven) aspekty u konkrétního pacienta.(
36, 37) Vzájemná komunikace mezi lékařem a pacientem (případně rodinnými příslušníky či jinými blízkými osobami z pacientova okolí) by měla pomoci detekovat rozličné faktory, jež ovlivňují glykemickou kontrolu. Současně klade důraz na akceptaci kooperativního přístupu k léčebnému režimu a doporučených změn životního stylu, tedy na faktory, které mohou signifikantně zlepšit výsledek léčby a zvýšit míru pacientovy subjektivní pohody.(38) Přestože je nízká míra adherence k léčebnému režimu nejčastějším důvodem, proč jsou pacienti s DM odesíláni k psychologovi, hlavním cílem vzájemné komunikace mezi lékařem a pacientem by měla být podpora pacientovy kompetence, aniž by současně došlo k obvinění pacienta z noncompliance, pokud úroveň jeho sebepéče není optimální. Pohled, jakým pacient vnímá self-efficacy vzhledem k sebepéči, je důležitým psychosociálním faktorem, provázaným se zlepšením výsledků léčby diabetu,(39) a měl by být předmětem kontinuálního sledování v rámci léčebného plánování. Pacienti by měli být edukováni a evaluováni ve všech aspektech nácviku sebepéče v čase stanovení diagnózy, minimálně jednou ročně v rámci pravidelných kontrol a dále vždy, když se objeví komplikace nebo změna v léčebném režimu. Léčebný tým by měl individuálně posoudit dopad léčebných opatření na konkrétního pacienta, úroveň jeho self-efficacy k dodržování nastaveného režimu a úroveň jeho sociální a rodinné opory dříve, než ustanoví léčebná doporučení.(10)
ÚLOHA PSYCHOLOGA V PÉČI O DIABETIKA logické péče z důvodu přímého vztahu s nízkou metabolickou kontrolou(40) a zvýšeným rizikem komplikací u pacientů s DM. Úloha psychologa v diabetickém týmu spočívá v poskytování jednak podpůrných intervencí, jež by měly facilitovat pacientovo proléčebné chování, jednak terapeutických služeb, vedoucích ke zmírnění či odstranění psychických problémů, s nimiž pacient přichází. Psycholog rovněž poskytuje konzultační a konziliární činnost v rámci lékařského týmu ve smyslu implementace psychologických principů do péče o pacienta za účelem vylepšení výsledků léčby. Tabulka 2 obsahuje cíle psychologické intervence u diabetických pacientů v závislosti na přítomnosti či absenci emočních obtíží. Psycholog může poskytnout intervence, které pacientovi pomohou s vytvořením nových, zdravějších návyků, podpoří jeho dosavadní proléčebné chování a omezí všechny nežádoucí projevy, jež negativně ovlivňují glykemickou kontrolu.(41) Nízká míra adherence může být také projevem závažnějších psychických problémů, jako např. deprese, úzkosti nebo poruch příjmu potravy. Tyto obtíže, jimž bude větší pozornost věnována v části zaměřené na psychiatrické komorbidity DM, mohou být efektivně léčeny prostřednictvím psychoterapie nebo psychofarmak.(42,43) Velmi častým jevem u pacientů s DM je diabetický distres. Ten je ovšem odlišný od psychické poruchy. Soustavné behaviorální nároky, jež jsou na pacienty s DM kladeny (např. dávkování medikace, monitorování krevní glukózy, jídelní návyky a příjem potravy nebo pohybová aktivita), společně s hrozbou progrese onemocnění, jsou přímo provázané s výskytem diabetického distresu.(44) Jeho prevalence se pohybuje v rozmezí 18-45 % s incidencí 38-48 % během 18 měsíců.(45) Diabetický distres se zhoršuje ve spojitosti s běžnými denními stresory (např. dopravní situace, konflikty v rodině, pracovní vytížení) a negativními životními událostmi (např. úmrtí partnera, finanční potíže, rozvod), což může mít přímý dopad na zdraví jedince prostřednictvím zvýšené hladiny krevní glukózy,(46) stejně jako nepřímý dopad v podobě narušení behaviorálních návyků a denní rutiny ve stravování a spánku.(47) V této oblasti může psycholog výrazně přispět k identifikaci maladaptivních reakcí na stres a pomoci pacientovi s vytvořením efektivnějších copingových strategií.(48)
PSYCHIATRICKÉ KOMORBIDITY DIABETU
Přibližně u třetiny pacientů s DM je v průběhu života možné diagnostikovat psychické problémy různé závažnosti. Prevalence klinicky signifikantní psychopatologie kolísá v závislosti na typu diagnózy, přičemž některé z psychiatrických diagnóz jsou výrazně častější u pacientů s DM než u pacientů bez diabetu.(49,50) Kupříkladu afektivní a úzkostné poruchy jsou v USA nejčastějšími kategoriemi psychiatrických diagnóz, jež se navíc u diabetiků vyskytují významně častěji v porovnání s obecnou populací.(51) Tyto poruchy mohou mít negativní dopad na kontrolu glykémie jednak vzhledem k alteracím na úrovni neurotransmiterů, jednak vzhledem k narušení pacientovy sebepéče. Pokud klinické nebo subklinické symptomy interferují se schopností pacienta dodržovat léčebný režim, jsou jednoznačnou indikací k psychologické, příp. psychiatrické konzultaci.(10) V tomto oddíle bude blíže pojednáno o některých z možných psychiatrických komorbidit DM. Konkrétně se jedná o depresi, úzkostné poruchy, poruchy příjmu potravy (včetně problematiky obezity) a poruchy osobnosti. Nicméně také pacienti
trpící závažným duševním onemocněním z okruhu diagnóz psychotického spektra (tj. např. schizofrenií nebo bipolární afektivní poruchou) jsou vystaveni zvýšenému riziku výskytu DM a obezity v důsledku působení psychiatrické medikace, jež se k léčbě těchto onemocnění užívá.(52) Především pacienti užívající olanzapin vyžadují důslednější sledování vzhledem ke zvýšené pravděpodobnosti výskytu diabetu 2. typu (DM2) ve spojitosti s tímto léčivem.(53) Přibližně každý čtvrtý pacient s DM trpí velkou depresivní poruchou. Ta má vážný dopad na celkovou kvalitu života a další aspekty pacientova fungování.(49) Přesto u převážné většiny případů zůstane nerozpoznaná a neléčená, a to navzdory svému významu ve spojitosti s DM. Historie deprese v anamnéze pacienta, stejně jako aktuálně probíhající deprese a nasazená antidepresivní medikace jsou rizikovými faktory rozvoje DM2, zejména pokud se jedná o pacienta s obezitou a diagnózou DM2 v rodinné anamnéze.(54) Bez ohledu na typ diabetu vykazují ženy signifikantně vyšší náchylnost k depresi než muži.(55) Pacienti s DM by měli být pravidelně sledováni z hlediska aktuálního stavu depresivní symptomatiky pomocí vhodných screeningových metod1, přičemž remise symptomů u dospělých pacientů vyžaduje pokračování v kontrolním pozorování i v rámci rutinní diabetické péče. Jen tak lze zajistit včasný záchyt a ošetření potenciálních rekurentních depresivních stavů. Data z dostupných metaanalýz léčebných intervencí ukazují, že kombinovaná léčba deprese a diabetu z hlediska režimu sebepéče vede ke zlepšení v obou oblastech, zatímco samostatná léčba deprese sice zmírňuje depresivní symptomatiku, ale obvykle nevede k výraznějšímu zlepšení ve vztahu k DM.(56) Úzkostná symptomatika a s ní spojené poruchy (např. generalizovaná úzkostná porucha (GAD], specifické fobické poruchy, obsedantně-kompulzivní porucha (OCD] a posttraumatická stresová porucha (PTSD]) jsou častými diagnózami u pacientů s DM.(57) Předpokládaná prevalence GAD u pacientů s DM1 nebo DM2 se odhaduje na 19,5 %.(58) Úzkostné obavy diabetických pacientů se obvykle vztahují např. ke strachu z hyperglykémie, přičemž generalizovaná úzkost predikuje fobii z injekční aplikace inzulinu a s tím spojený strach z hypoglykémie.(59) Obavy spojené s domnělým narušením tělesného vzezření v důsledku DM, které narušují sociální, profesní nebo jinou z důležitých oblastí pacientova fungování, mohou poukazovat na přítomnost dysmorfofobické poruchy.(50) Ta může následně potencovat vznik dalších fobií spojených s kontaktem pacienta s druhými lidmi, tedy např. agorafobii. Vykazuje-li diabetik přehnanou 1 Návrh konkrétních diagnostických nástrojů je součástí níže uvedené kazuistiky. sebepéči, která svým rozsahem překračuje obvyklou míru iniciativy nutnou pro dosažení glykemické rovnováhy, uvádí-li opakovaně nutkavé a vtíravé myšlenky vztahující se k neschopnosti odvrátit negativní prognózu své nemoci anebo má-li jiné myšlenky či behaviorální projevy vztahující se k dg. DM, jež narušují pacientovo fungování v běžném životě, lze uvažovat nad přítomností symptomů OCD.(60) OCD symptomatika může reflektovat GAD nebo může být specificky asociovaná k DM. Nicméně pro OCD, stejně jako pro fobické poruchy, platí, že pokud opakovaná diabetická reedukace, zaměřená na odlišení úzkostných projevů od běžných emočních reakcí na DM, selhává v redukci obsesivních myšlenek, kompulzivního chování nebo pocitů generalizované úzkosti, je namístě zvážit indikaci pacienta
k odborníkovi s dostatečnou zkušeností s léčbou OCD jak formou psychoterapie (např. kognitivně-behaviorální terapie, KBT), tak za případné dopomoci psychofarmak. Přesto je důležité dbát zvýšené obezřetnosti před předčasným diagnostikováním některých projevů pacientovy sebepéče za OCD. Diabetický režim totiž sám o sobě obsahuje podobné charakteristiky jako např. rutinní opakování, které slouží k upevnění pacientovy kontroly v situacích spojených se zvýšeným rizikem ohrožení glykemické rovnováhy například stavem těžké hypoglykémie. Výskyt závažné hypoglykémie podle některých výzkumných studií souvisí s diagnózou PTSD a jí podobnou symptomatikou, stejně jako se symptomy panické poruchy.(61,62) Ačkoliv prozatím existuje relativně omezené množství výzkumů provedených na toto téma, pravděpodobnost zvýšené prevalence PTSD a panické poruchy u diabetické populace je vzhledem k potenciálně život ohrožující povaze onemocnění vysoká. Zejména pacienti odkázaní na terapii exogenním inzulinem zažívají symptomy podobné PTSD opakovaně. Proto by diagnóza PTSD měla být předmětem klinické rozvahy stejně jako ostatní úzkostné poruchy uvedené výše.
Další oblastí vyžadující z hlediska komorbidní psychopatologie zvýšenou pozornost je problematika příjmu potravy. V klinické praxi lze pozorovat nárůst případů dokumentujících výskyt poruch příjmu potravy (PPP) u diabetických pacientů,(
63) přičemž odhadovaná prevalence jídelní problematiky a diagnostikovaných PPP u pacientů s DM se liší. Zda jsou tyto komplikace u diabetické populace častější, méně časté nebo prevalentní ve srovnání s běžnou populací, zůstává otázkou budoucích studií. Přesto platí, že z klinického hlediska je nelze podceňovat vzhledem k asociaci PPP s nízkou mírou glykemické kontroly a zvýšeným rizikem retinopatie.(64) U pacientů s DM1 je nejčastěji uváděnou jídelní problematikou záměrné vynechání inzulinu za účelem snížení hmotnosti,(65) zatímco v případě pacientů s DM2 je nejčastěji zmiňováno záchvatovité přejídání (binge eating disorder, BED), tedy excesivní příjem jídla doprovázený pocitem ztráty kontroly. BED se u diabetické populace vyskytuje častěji než u pacientů bez DM, i když jeho prevalence se v rámci specifických výzkumných souborů diabetiků liší.(66) Obecný výskyt jiných kategorií PPP je u pacientů s DM velmi nízký. Identifikaci symptomů jídelní patologie může komplikovat chování pacienta, které je samo o sobě součástí léčebného režimu, tedy např. sledování příjmu karbohydrátů nebo omezování příjmu kalorií. Při posuzování potenciální přítomnosti patologického jídelního chování u pacientů s DM je proto nutné vždy reflektovat motivaci, kterou pacient pro své chování má.(67) Je-li kupříkladu diagnostikován syndrom nočního jedení, nastavení specifických režimových opatření (např. zamykání kuchyně osobou z pacientova nejbližšího okolí nebo eliminace „rizikových“ potravin z pacientova dosahu) doprovázené úpravou diabetické medikace (např. preskripce GLP-1 receptorového agonisty) může pomoci regulovat hlad a pomoci pacientovi zvládat bulimické symptomy.(68) Bariatrická chirurgie pomáhá ke snižování hmotnosti u pacientů se závažnou formou obezity, u nichž obvykle po zákroku dojde ke snížení nebo celkové remisi DM2. Kandidáti pro bariatrickou operaci nezřídka vykazují zvýšené symptomy deprese a jiných psychiatrických poruch oproti zdravé populaci. Jsou náchylní k závažným poruchám percepce tělesného obrazu, sexuálním dysfunkcím a suicidálnímu chování(69) a stejně jako v případě „nebariatrických“ pacientů s DM jejich jídelní problematika může odrážet specifické osobnostní faktory. Přítomnost diagnózy poruchy osobnosti (PO) může mít signifikantní dopad na celkový průběh léčby a je nutné s ní počítat již v iniciální fázi plánování léčebného postupu s ohledem na výsledky psychologické diagnostiky.
Péče o pacienta s PO je obvykle výzvou jak pro léčebnou instituci, tak pro jednotlivé členy terapeutického týmu. Především v případě pacientů s hraniční poruchou osobnosti (borderline personality disorder, BPD) lze apriorně předpokládat: nestabilitu v interpersonálních vztazích, která se s vysokou pravděpodobností projeví také ve vztahu terapeutickém; zvýšené náklady na poskytovanou péči v důsledku zvýšené potřeby podpory u těchto pacientů; a konečně signifikantní tendenci selhat v dosažení jakéhokoliv z definovaných cílů léčby.(70) Pacienti s BPD často vyvolávají u léčebného personálu intenzivní emoce, které se mohou člověk od člověka lišit. Tato skutečnost nezřídka přináší konflikty mezi jednotlivými členy týmu, protože každý má z pacienta jiný dojem. Dalším častým jevem u těchto pacientů jsou bouřlivé střety s léčebnou institucí, jež obvykle vedou k negativnímu ukončení terapeutického vztahu plného akuzací na četná selhání terapeutického týmu. Tendence ke sporům s personálem je u pacientů s BPD častější než u jiných
pacientů.(71) Ačkoliv prozatím existuje pouze omezené množství studií zaměřených na problematiku diabetických pacientů s BPD, je zřejmé, že hraniční symptomatika negativním způsobem ovlivňuje glykemickou kontrolu a vytváří četná napětí v procesu léčby. Příkladem může být specifická reakce pacienta s BPD na inzulinem indukovanou hypoglykémii.(72) Převážná většina pacientů s BPD jsou ženy, nicméně tato problematika není zvláštností ani u mužů. Z hlediska klinického obrazu pacienti s BPD projevují tři základní copingové strategie a čtyři symptomatické komplexy, jež signifikantně ovlivňují průběh léčby. Zároveň mohou sloužit jako diagnostické identifikátory těchto jedinců. Jak je zřejmé z Tabulky 3, copingové strategie zahrnují chování založené na štěpení (splitting) a sabotování poskytované péče, stejně jako vytváření dyadických vztahů oběti a zachránce. Tyto tendence způsobují, že specifické situace, v nichž se pacient ocitá, jsou prožívány emocionálněji a výbušněji, než je žádoucí. Pacienti s BPD mají rovněž vyšší riziko výskytu dalších psychiatrických komorbidit, které mohou významně ovlivnit úspěšnost diabetické léčby a nemusí být na první pohled zřejmé. Jedná se například o různé druhy závislostí, PPP a zvýšené riziko suicidia.(73) Zodpovědný klinický pracovník by měl proto u daného pacienta pečlivě posoudit pravděpodobnost výskytu těchto rizikových faktorů.
Charakteristické projevy chování, které mohou pomoci identifikovat pacienty s BPD, jsou uvedeny v Tabulce 4. Níže uvedená kazuistika nabízí příklad, jakým způsobem lze postupovat při práci s pacientem vykazujícím hraniční symptomatologii. Esenciální intervencí u těchto pacientů, zejména v diabetologické praxi, je vytvoření jednoduché příručky. Ta může nejen lékařům a psychologům, ale i střednímu zdravotnickému personálu a administrativním pracovníkům pomoci rozpoznat pacienta s BPD, tedy pacienta se specifickým vnímáním, prožíváním a reagováním na specifické podněty.
ILUSTRATIVNÍ KAZUISTIKA
Žena, 25 let, studentka VŠ, v ambulantní diabetologické péči pro dg. DM závislý na inzulinu s neurčenými komplikacemi (E10.8.), vyhledala psychologickou konzultaci v souvislosti s problémy se sebevědomím a vztahy s muži. Ačkoliv je již pět let v péči diabetologa, s jehož péčí je spokojená, v důsledku relativně častých emočních výkyvů (zejména depresivních propadů s délkou trvání od několika hodin po několik dnů) nezřídka docházelo k zanedbávání diabetického režimu.
Pacientka byla podrobena standardnímu psychologickému rozhovoru, doplněnému o baterii diagnostických metod. Pro evaluaci aktuální míry depresivního a úzkostného prožívání bylo využito Beckova inventáře deprese a úzkosti (BDI-II a BAI-II). Jídelní problematika byla hodnocena pomocí Stunkardova dotazníku jídelních zvyklostí. Pro posouzení hlubších osobnostních charakteristik pacientky byl administrován Alternativní model DSM-5 pro poruchy osobnosti (AMPO),(61) disponující jednak Škálou osobnostní funkční schopnosti (LPFS), jednak Osobnostním inventářem pro DSM-5 (PID-5).(2) Míru osobnostní funkční schopnosti pacientky, měřenou s využitím LPFS, charakterizovalo hodnocení oblasti Identity jako středně narušené (skór 2), oblasti Sebeřízení jako středně narušené (skór 2), oblasti Empatie jako středně narušené (skór 2), a oblasti Intimity jako středně narušené (skór 2). Tento profil ukazuje na osobnostní psychopatologii, založenou na zranitelné sebeúctě a přehnaných obavách z hodnocení zvenčí, kdy ohrožení sebeúcty může vyvolat silné emoce jako zlost nebo stud (Identita); nepřiměřeně vysokých osobních nárocích, kde je uspokojení z dosažení cílů ohroženo chybějícím pocitem autentičnosti (Sebeřízení); zvýšené vnímavosti k prožitkům druhých, ale pouze pokud si uvědomuje jejich význam vzhledem k sobě (Empatie); a touze po utváření vztahů v osobním a spo
2 Obě metody jsou součástí české verze DSM-5 (copyright©2015), p. 821-823. Hogrefe Testcentrum. lečenském životě s tím, že jejich kvalita může být převážně povrchní (Intimita).
Z hlediska osobnostních rysů, měřených pomocí PID-5, vystihovala pacientku zejména oblast Negativní afektivita a Desinhibice. Jak je zřejmé z Obrázku 1, vysokých skórů (2-3) dosáhla v aspektech Emoční labilita (ELA), Nejistota z odloučení (NOD), Těkavost pozornosti (TEK) a Poddajnost (PDD). Signifikantní se dále jeví zvýšené skóry aspektů Výstřednost (VYS), Riskování (RIS) a Sociální stažení (SST).
Podle AMPO se výše uvedená konstelace míry osobnostní funkční schopnosti a osobnostních rysů shoduje s klinickým obrazem histriónské poruchy osobnosti. Emoční labilita je podle validizačních studií AMPO příznačným jevem psychopatologie pacientů s histriónskou poruchou osobnosti(74) a poukazuje na přímý vztah této diagnózy k BPD podle Kernbergova modelu organizace osobnosti.(75) Významnou odlišností od BPD je v případě histriónské poruchy osobnosti výrazně nižší skór v oblasti Odtažitost. Ten v případě naší pacientky svědčí pro určitý potenciál utvářet o něco bezpečnější interpersonální vazby, přesto se může jednat o velmi chaotický způsob interpersonálního chování na základě vysokého skóru aspektu Těkavost pozornosti.
S ohledem na výsledky psychologické diagnostiky byl u pacientky doporučen následující léčebný plán: 1. důsledné dodržování režimových opatření spojených s dg. DM; 2. konzultace s nutričním terapeutem za účelem nastavení jídelníčku; 3. zařazení pravidelné pohybové aktivity při frekvenci 50-60min 2-3x týdně; 4. pravidelná školní docházka v rámci vysokoškolského studia nebo nástup do zaměstnání; 5. systematická individuální psychoterapie při frekvenci 1x týdně s využitím principů Psychoterapie zaměřené na přenos (TransferenceFocused Psychotherapy, TFP).(76) Tento specifický druh psychoterapie byl zvolen vzhledem ke skutečnosti, že pacientka vykazuje primární narušení v oblasti sebepojetí, kde vztahová problematika, stejně jako „sebetrestání“ formou dietních chyb reflektuje lehkou až střední patologii identity.
ZÁVĚR
Vzrůstající množství výzkumných studií s sebou přináší důkazy o signifikantním vlivu behaviorálních a psychosociálních faktorů na průběh a výsledky diabetické léčby. Efektivní management
diabetu předpokládá adherenci pacienta vůči mnohdy chronicky stereotypnímu a komplexnímu režimu. Jeho náročnost často souvisí s různými projevy noncompliance. Tu je nutné považovat spíše za normu než za výjimku. Psychologické intervence mohou pomoci zvýšit adherenci pacienta k léčebnému režimu a v obecnější rovině vést k vytvoření takového „prodiabetického“ životního stylu, který bude dostatečně stabilní, aby mohl být dlouhodobě udržitelný. Každý čtvrtý diabetik trpí opakovanými epizodami deprese, nicméně také úzkostné poruchy, poruchy příjmu potravy a poruchy osobnosti vyžadují v souvislosti s léčbou diabetu zvýšenou pozornost. Psychiatrické komorbidity mohou být efektivně léčeny jednak za pomoci psychoterapie, jednak s využitím psychofarmak. Pocit úlevy, spojený se snížením míry diabetického distresu, v mnoha případech doprovází zlepšení glykemické kontroly a schopnosti pacientovy sebepéče.
Poděkování: Vznik této publikace byl podpořen programem PROGRES (Progres = C4 = 8D. Q 06/LF1 = 20).
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.
Literatura
1. WALKER, RJ., SMALLS, BL., HERNANDEZ-TEJADA, MA., et al. Effect of diabetes fatalism on medication adherence and self-care behaviors in adults with diabetes. Gen Hosp Psychiatry, 2012, 34, p. 598-603.
2. STUCKEY, HL., MULLAN-JENSEN, CB., REACH, G., et al. Personal accounts of the negative and adaptive psychosocial experiences of people with diabetes in the second Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN2) study. Diabetes Care, 2014, 37, p. 2466-2474.
3. NICOLUCCI, A., KOVACS BURNS, K., HOLT, RI., et al. Diabetes attitudes, wishes and needs second study (DAWN2TM): cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes. Diabet Med, 2013, 30, p. 767-777.
4. LAAKE, JP., STAHL, D., AMIEL, SA., et al. The association between depressive symptoms and systemic inflammation in people with type 2 diabetes: findings from the South London Diabetes Study. Diabetes Care, 2014, 37, p. 2186-2192.
5. SULLIVAN, MD., KATON, WJ., LOVATO, LC., et al. Association of depression with accelerated cognitive decline among patients with type 2 diabetes in the ACCORD-MIND trial. JAMA Psychiatry, 2013, 70, p. 1041-1047.
6. DAS-MUNSHI, J., STEWART, R., ISMAIL, K., et al. Diabetes, common mental disorders, and disability: findings from the UK National Psychiatric Morbidity Survey. Psychosom Med, 2007, 69, p. 543-550.
7. FECHNER-BATES, S., COYNE, JC., SCHWENK, TL. The relationship of self-reported distress to depressive disorders and other psychopathology. J Consult Clin Psychol, 1994, 62, p. 550-559.
8. HUNTER, CM. Understanding diabetes and the role of psychology in its prevention and treatment. Am Psychol, 2016, 71, p. 515-525.
9. YOUNG-HYMAN, D., PEYROT, M. Psychosocial care for people with diabetes. 1st ed. Alexandria, VA : American Diabetes Association, 2012, p. 240.
10. YOUNG-HYMAN, D., DE GROOT, M., HILL-BRIGGS, F., et al. Psychosocial care for people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2016, 39, p. 2126-2140.
11. DAMASIO, A. The feeling of what happens: body and emotion in the making of consciousness. Orlando, FL: Mariner Books, 2000.
12. IZARD, CE. Emotion theory and research: highlights, unanswered questions, and emerging issues. Annu Rev Psychol, 2009, 60, p. 1-25.
13. BRADLEY, MM., LANG, PJ. Measuring emotion: Behavior, feeling, and physiology. In Nadel RDLL, editor Cognitive neuroscience of emotion. New York, NY : Oxford University Press, 2000, p. 242-276.
14. SMYTH, JM., ARIGO, D. Recent evidence supports emotion-regulation interventions for improving health in at-risk and clinical populations. Curr Opin Psychiatry, 2009, 22, p. 205-210.
15. DOMES, G., SCHULZE, L., HERPERTZ, SC. Emotion recognition in borderline personality disorder – a review of the literature. J Pers Disord, 2009, 23, p. 6-19.
16. GHIADONI, L., DONALD, AE., CROPLEY, M., et al. Mental stress induces transient endothelial dysfunction in humans. Circulation, 2000, 102, p. 2473-2478.
17. ERIKSSON, AK., VAN DEN DONK, M., HILDING, A., et al. Work stress, sense of coherence, and risk of type 2 diabetes in a prospective study of middle-aged Swedish men and women. Diabetes Care, 2013, 36, p. 2683-2689.
18. PRESSMAN, SD., COHEN, S. Does positive affect influence health? Psychol Bull, 2005, 131, p. 925-971.
19. BANDURA, A. Social cognitive theory of self-regulation. Theories of Cognitive Self-Regulation, 1991, 50, p. 248-287.
20. BANDURA, A. Social cognitive theory: an agentic perspective. Asian J Soc Psychol, 1999, 2, p. 21-41.
21. HOW, CB., MING, KE., CHIN, CY. Does religious affiliation influence glycemic control in primary care patients with type 2 diabetes mellitus? Ment Health Fam Med, 2011, 8, p. 21-28.
22. BANDURA, A. Self-efficacy: the exercise of control. Basingstoke, UK : Worth Publishers, 1997.
23. CHEW, BH., SHARIFF-GHAZALI, S., FERNANDEZ, A. Psychological aspects of diabetes care: effecting behavioral change in patients. World J Diabetes, 2014, 5, p. 796-808. 24. DUCKWORTH, AL. The significance of self-control. PNAS 2011, 108, p. 2639-2640. 25. BAUMEISTER, RF., TIERNEY, J. Willpower: rediscovering the greatest human strength. London, UK : Penguin Press, 2012.
26. HAGGER, MS. The multiple pathways by which self-control predicts behavior. Front Psychol, 2013, 4, p. 849.
27. TANGNEY, JP., BAUMEISTER, RF., BOONE, AL. High self-control predicts good adjustment, less pathology, better grades, and interpersonal success. J Pers, 2004, 72, p. 271-324.
28. TSUKAYAMA, E., TOOMEY, SL., FAITH, MS., et al. Self-control as a protective factor against overweight status in the transition from childhood to adolescence. Arch Pediatr Adolesc Med, 2010, 164, p. 631-635.
29. BAUMEISTER, RF., SPARKS, EA., STILLMAN, TF., et al. Free will in consumer behavior: self-control, ego depletion, and choice. Stanford, CA : Financial Fraud Research Center, 2008, 18, p. 4-13.
30. RUTTER, M. Resilience as a dynamic concept. Dev Psychopathol, 2012, 24, p. 335-344. 31. MERTENS, VC., BOSMA, H., GROFFEN, DA., et al. Good friends, high income or resilience? What matters most for elderly patients? Eur J Public Health, 2012, 22, p. 666-671.
32. RUTTER, M. Implications of resilience concepts for scientific understanding. Ann NY Acad Sci, 2006, 1094, p. 1-12.
33. DUCAT, L., PHILIPSON, LH., ANDERSON, BJ. The mental health comorbidities of diabetes. JAMA, 2014, 312, p. 691-692.
34. KURTZ, SMS. Adherence to diabetes regimens: empirical status and clinical applications. Diabetes Educ, 1990, 16, p. 50-56.
35. McNABB, WL. Adherence in diabetes: can we define it and can we measure it? Diabetes Care, 1997, 20, p. 215-218.
36. VIGERSKY, RA. An overview of management issues in adult patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Sci Technol, 2011, 5, p. 245-250.
37. WALLACE, TM., MATTHEWS, DR. Poor glycaemic control in type 2 diabetes: a conspiracy of disease, suboptimal therapy and attitude. QJM, 2000, 93, p. 369-374. 38. LACHIN, JM., GENUTH, S., NATHAN, DM., et al. Effect of glycemic exposure on the risk of microvascular complications in the diabetes control and complications trial-revisited. Diabetes, 2008, 57, p. 995-1001.
39. SARKAR, U., FISHER, L., SCHILLINGER, D. Is self-efficacy associated with diabetes self-management across race/ethnicity and health literacy? Diabetes Care, 2006, 29, p. 823-829.
40. JOHNSON, SB. Methodological issues in diabetes research: measuring adherence. Diabetes Care, 1992, 15, p. 1658-1667.
41. HARRIS, MA., LUSTMAN, PJ. The psychologist in diabetes care. Clin Diab, 1998, 16, p. 91-93.
42. LUSTMAN, PJ., CLOUSE, RE., ALRAKAWI, A., et al. Treatment of major depression in adults with diabetes: a primary care perspective. Clin Diab, 1997, 16, p. 122-126.
43. MENDEZ, FJ., BELENDEZ, M. Effects of a behavioral intervention on treatment adherence and stress management in adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1997, 20, p. 1370-1375.
44. FISHER, L., HESSLER, DM., POLONSKY, WH., et al. When is diabetes distress clinically meaningful? Establishing cut points for the Diabetes Distress Scale. Diabetes Care, 2012, 35, p. 259-264.
45. AIKENS, JE. Prospective associations between emotional distress and poor outcomes in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2012, 35, p. 2472-2478.
46. SURWITT, RS., SCHNEIDER, MS., FEINGLOS, MN. Stress and diabetes mellitus. Diabetes Care, 1992, 15, p. 1413-1422.
47. FISHER, L., HESSLER, D., GLASGOW, RE., et al. REDEEM: a pragmatic trial to reduce diabetes distress. Diabetes Care, 2013, 36, p. 2551-2558.
48. AUSLANDER, WF., BUBB, J., ROGGE, M., et al. Family stress and resources: potential areas of intervention in children recently diagnosed with diabetes. Health Soc Work, 1993, 18, p. 101-113.
49. ANDERSON, RJ., FREEDLAND, KE., CLOUSE, RE., et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care, 2001, 24, p. 1069-1078.
50. YOUNG-HYMAN, DL., DAVIS, CL. Disordered eating behavior in individuals with diabetes: importance of context, evaluation, and classification. Diabetes Care 2010, 33, p. 683-689.
51. GAVARD, JA., LUSTMAN, PJ., CLOUSE, RE. Prevalence of depression in adults with diabetes: an epidemiological evaluation. Diabetes Care, 1993, 16, p. 1167-1178. 52. FIEDOROWICZ, JG., PALAGUMMI, NM., FORMAN-HOFFMAN, VL., et al. Elevated prevalence of obesity, metabolic syndrome, and cardiovascular risk factors in bipolar disorder. Ann Clin Psychiatry, 2008, 20, p. 131-137.
53. KORO, CE., FEDDER, DO., L’ITALIEN, GJ., et al. Assessment of independent effect of olanzapine and risperidone on risk of diabetes among patients with schizophrenia: population based nested case-control study. BMJ, 2002, 325, p. 243.
54. DE GROOT, M., CRICK, KA., LONG, M., et al. Lifetime duration of depressive disorders in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2016, 39, p. 2174-2181.
55. CLOUSE, RE., LUSTMAN, PJ., FREEDLAND, KE., et al. Depression and coronary heart disease in women with diabetes. Psychosom Med, 2003, 65, p. 376-383.
56. VAN DER FELTZ-CORNELIS, CM., NUYEN, J., STOOP, C., et al. Effect of interventions for major depressive disorder and significant depressive symptoms in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry, 2010, 32, p. 380-395.
57. SMITH, KJ., BELAND, M., CLYDE, M., et al. Association of diabetes with anxiety: a systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res, 2013, 74, p. 89-99.
58. LI, C., BARKER, L., FORD, ES., et al. Diabetes and anxiety in US adults: findings from the 2006 Behavioral Risk Factor Surveillance System. Diabet Med, 2008, 25, p. 878-881.
59. WILD, D., VON MALTZAHN, R., BROHAN, E., et al. A critical review of the literature on fear of hypoglycemia in diabetes: implications for diabetes management and patient education. Patient Educ Couns, 2007, 68, p. 10-15.
60. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Publishing, 2013. 61. EGEDE, LE., DISMUKE, CE. Serious psychological distress and diabetes: a review of the literature. Curr Psychiatry Rep, 2012, 14, p. 15-22.
62. TRIEF, PM., OUIMETTE, P., WADE, M., et al. Post-traumatic stress disorder and diabetes: co-morbidity and outcomes in a male veterans sample. J Behav Med, 2006, 29, p. 411-418.
63. PEVELIER, RC., BOLLER, I., FAIRBURN, CG., et al. Eating disorders in adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1992, 15, p. 1356-1360.
64. RYDALL, AC., RODIN, GM., OLMSTED, MP., et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1997, 336, p. 1849-1854.
65. PINHAS-HAMIEL, O., HAMIEL, U., GREENFIELD, Y., et al. Detecting intentional insulin omission for weight loss in girls with type 1 diabetes mellitus. Int J Eat Disord, 2013, 46, p. 819-825.
66. CROW, S., KENDALL, D., PRAUS, B., et al. Binge eating and other psychopathology in patients with type II diabetes mellitus. Int J Eat Disord, 2001, 30, p. 222-226. 67. PETERSON, CM., FISCHER, S., YOUNG-HYMAN, D. Topical review: a comprehensive risk model for disordered eating in youth with type 1 diabetes. J Pediatr Psychol, 2015, 40, p. 385-390.
68. GARBER, AJ. Novel GLP-1 receptor agonists for diabetes. Expert Opin Investig Drugs, 2012, 21, p. 45-47.
69. KALARCHIAN, MA., MARCUS, MD., LEVINE, MD, et al. Psychiatric disorders among bariatric surgery candidates: relationship to obesity and functional health status. Am J Psychiatry, 2007, 164, p. 328-334.
70. FRANKENBURG, FR., ZANARINI, MC. The association between borderline personality disorder and chronic medical illnesses, poor health-related lifestyle choices, and costly forms of health care utilization. J Clin Psychol, 2004, 65, p. 1660-1665.
71. GUTHIEL, TG. Suicide, suicide litigation, and borderline personality disorder. J Personal Disord, 2004, 18, p. 248-256.
72. HEPBURN, DA., DEARY, IJ., MACLEOD, KM., et al. Structural equation modeling of symptoms, awareness and fear of hypoglycemia, and personality in patients with insulin-treated diabetes. Diabetes Care, 1994, 17, p. 273-280.
73. ZANARINI, MC., FRANKENBURG, FR., HENNEN, J., et al. Axis I comorbidity in patients with borderline personality disorder: 6-year follow-up and prediction of time to remission. Am J Psychol, 2004, 161, p. 2108-2114.
74. HOPWOOD, CJ., THOMAS, KM., MARKON, KE., et al. DSM-5 personality traits and DSM-IV personality disorders. J Abnorm Psychol, 2012, 121, p. 424-432.
75. RIEGEL, K., PREISS, M., HARSA, P. Strukturované interview organizace osobnosti (STIPO): představení metody v kontextu DSM-5. Psychiatrie, 2015, 19, s. 20-29. 76. RIEGEL, KD. Psychoterapie zaměřená na přenos (TFP): na cestě za změnou v organizaci osobnosti. Psychiatrie, 2017, 21, s. 78-86.
Tab. 1 Četnost projevů problematické adherence k diabetickému režimu(1)
Dieta – nedodržování doporučeného jídelníčku 35–75 %
Inzulin – nesprávné aplikování a kontrola 20–80 %
Kontrola krevní glukózy – nedostatečně vedená evidence 30–70 %
Prevence syndromu diabetické nohy – nedostatečná péče 23–52 %
o chodidla
Pohybová aktivita – nedostatečné množství 70–81 %
1Použito a upraveno podle Kurtz, 1990; McNabb, 1997
Tab. 2 Cíle psychologické intervence u diabetiků
Platné pro všechny diabetické pacienty
• Zlepšení adherence k dodržování diabetického režimu
• Podpora adaptivního diabetického copingového chování (např.
pohybová aktivita, dietní opatření)
• Podpora odbourávání vysoce rizikového chování (např. kouření,
požívání tučných a vysoce kalorických jídel)
• Podpora fungování rodinného systému ve vztahu ke komunikaci
a řešení problematických situací spojených s DM
• Podpora při vyrovnávání se s projevy diabetického distresu
Platné pro diabetické pacienty s psychologickými problémy
• Klinicky posuzovat a psychoterapeuticky ovlivňovat psychopatologii,
zejména depresivní a úzkostnou symptomatologii a poruchy příjmu
potravy
• Posoudit nutnost odeslání pacienta k psychiatrovi za účelem nasazení
psychofarmakologické léčby
Tab. 3 Copingové strategie a symptomatologické komplexy pacientů
s BPD
Copingové strategie
• Chování založené na štěpení (splitting)
• Sabotování léčebné péče
• Dyadické vztahy oběti a zachránce
Symptomatologické komplexy
• Impulzivní a sebepoškozující chování
• Rychlé střídání nálad s projevy úzkosti a deprese
• Pocity nudy a osamělosti
• Intenzivní a nestabilní interpersonální vztahy
Tab. 4 Charakteristické projevy pacientů s BPD v ambulantní diabetologické péči • Vyžadování neodkladné lékařské pomoci v situacích, které nevyžadují urgentní zásah • Opakované znepokojení s poskytovanou péčí, které se obvykle týká nepodstatných detailů • Prohlášení, že konečně současný léčebný personál významně převyšuje všechny „neadekvátní“ poskytovatele péče v minulosti • Selhání v dodržování bazálních léčebných zásad, jež bývají zdůvodněna neobvyklými argumenty • Stupňování napětí mezi jednotlivými členy léčebného personálu
Foto popis| Obr. 1 PID-5 profil oblastí a aspektů osobnostních rysů
O autorovi| Mgr. Bc. Karel D. Riegel, Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: karel.riegel@vfn.cz
|
| | |
Nezralý novorozenec v péči praktického lékaře | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 27.6.2018 Postgraduální medicína Strana 52 Neonatologie | | MUDr. Petra Šaňáková, MUDr. Zuzana Staníčková, prof. MUDr. Z | Souhrn
V současné době se v ČR 7,5 % novorozenců rodí s nízkou porodní hmotností. Tato skupina novorozenců je specifická svými potřebami jak v nemocniční, tak následné péči. S klesajícím gestačním stářím v době porodu stoupá krátkodobá i dlouhodobá morbidita a její závažnost. Tento článek se v přehledu věnuje nejběžnějším diagnózám souvisejícím s nezralostí, které vyžadují další pečlivé sledování a management praktického dětského lékaře. Nedílnou součástí péče je i monitorace výživy, růstu a psychomotorického vývoje.
Klíčová slova
novorozenec s nízkou porodní hmotností • nezralost • dlouhodobé sledování • časná morbidita • pozdní morbidita
Summmary
Sanakova, P. Stanickova, Z., Stranak, Z. Prematurely born infants in the care of a general
practitioner There are currently 7.5% infants born with low birth weight in the Czech Republic. This group of newborns is specific by its needs both in hospital care and later follow up care. The lower the gestational age at birth, the higher is the morbidity, both short term and long term, and its severity. This article overviews the most common diagnoses associated with premature births, which require careful monitoring and management from a general practitioner paediatrician. Monitoring nutrition, growth and psychomotoric development is essential.
Key words
low birth weight infant • premature birth • long term monitoring • early morbidity • late morbidity
NOVOROZENCI S NÍZKOU PORODNÍ HMOTNOSTÍ
V současné době se v České republice živě rodí cca 110 000 novorozenců/rok (112 663 v roce 2016 dle údajů ÚZIS). Z nich 7,5 % (ÚZIS 2016) má porodní hmotnost nižší než 2500 g, a řadí se tedy do kategorie novorozenců s nízkou porodní hmotností (NNPH/LBW - low birth weight). Procento NNPH mírně stoupá oproti údajům z 90. let, kdy se novorozenců s nízkou porodní hmotností rodilo cca 6 %. Za faktory stojící za tímto trendem se považují hlavně zvyšování průměrného věku matek a z něho vyplývající vyšší morbidita matek, častější těhotenské komplikace, nárůst počtu těhotenství po IVF a větší podíl vícečetných těhotenství. Pojem NNPH je velmi široký. Mezi jednotlivými váhovými kategoriemi novorozenců (Tab. 1) jsou velké rozdíly jak v krátkodobé, tak dlouhodobé mortalitě i morbiditě. Z toho pak vyplývají i rozdíly v další péči o novorozence po propuštění z porodnice.
V neonatologii kategorizujeme novorozence kromě porodní hmotnosti (Tab. 2) i podle gestačního stáří v době porodu (Tab. 3).
Za hranici viability (životaschopnosti) plodu je v České republice považován ukončený 24. týden těhotenství. U novorozenců narozených v tomto a vyšším gestačním týdnu automaticky zahajujeme intenzivně-resuscitační péči. Za „šedou zónu“ je označováno období od 22. do 24. postkoncepčního týdne, kdy je přežití možné, ale s vysokou pravděpodobností závažných morbidit. Proto se při rozhodování o zahájení péče bere v úvahu i postoj rodičů.
ORGANIZACE PÉČE O NOVOROZENCE V ČESKÉ REPUBLICE
Péče o novorozence je v České republice třístupňová.
Základní (primární) stupeň péče zajišťují běžná novorozenecká oddělení při gynekologicko-porodnických odděleních jednotlivých nemocnic. Zde je poskytována péče zdravým donošeným novorozencům s nekomplikovaným průběhem hospitalizace. Vyšší (sekundární) stupeň péče je soustředěn do třinácti perinatologických center intermediární péče (Havlíčkův Brod, Hořovice, Jihlava, Karlovy Vary, Kladno, Kolín, Liberec, Mladá Boleslav, Pardubice, Písek, Ostrava, Praha 4 – Thomayerova nemocnice, Praha 8 – Nemocnice Na Bulovce). Ta se zaměřují na péči o novorozence narozené po 31 + 0 gestačním týdnu, případně o novorozence narozené v nižších gestačních týdnech po předchozí stabilizaci jejich stavu v terciárním centru.
Dále je ustanoveno dvanáct perinatologických center intenzivní péče – tzv. terciární centra (tři centra v Praze – Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Fakultní nemocnice v Motole, Ústav pro péči o matku a dítě, dále Plzeň, Hradec Králové, České Budějovice, Most, Ústí nad Labem, Zlín, Olomouc, Ostrava, Brno). Terciární centra se specializují na péči o nezralé novorozence a kriticky nemocné novorozence všech váhových kategorií. Při jednotlivých perinatologických centrech intenzivní péče jsou zřízeny ambulance pro dlouhodobé sledování rizikových novorozenců (viz dále).
NEJČASTĚJŠÍ MORBIDITA NEZRALÝCH NOVOROZENCŮ
Obecně platí, že čím více nezralý se novorozenec narodí, tím vyšší je u něj pravděpodobnost rozvoje závažných morbidit. Nejčastěji se jedná o problémy vyplývající z nezralosti plic, CNS, gastrointestinálního traktu, infekce, kardiologické problémy a retinopatie nedonošených.
Jaké jsou nejčastější diagnózy, se kterými předáváme pacienta do péče praktického lékaře pro děti a dorost?
RESPIRAČNÍ DISTRESS SYNDROM (RDS)
RDS souvisí s nezralostí plic a nedostatkem surfaktantu. Vede k rozvoji respirační insuficience v prvních 48-96 hodinách života. Výskyt a závažnost RDS se daří snižovat podáváním steroidů antenatálně u hrozících předčasných porodů. Při léčbě RDS se uplatňuje použití různých druhů ventilační podpory, oxygenoterapie a endotracheální aplikace exogenního surfaktantu.
BRONCHOPULMONÁLNÍ DYSPLAZIE / CHRONICKÉ PLICNÍ ONEMOCNĚNÍ (BPD/CLD)
Jedna z hlavních morbidit nezralých novorozenců. Jedná se o chronické plicní onemocnění se známkami respirační insuficience. BPD/CLD je definována jako potřeba oxygenoterapie minimálně 28 dní u novorozenců narozených před 32. týdnem
těhotenství anebo potřeba oxygenoterapie ve 36. postkoncepčním týdnu u novorozenců narozených po 32. týdnu těhotenství.(1) Vlivem zánětlivých změn, umělé plicní ventilace či oxygenoterapie u nezralých novorozenců dochází k postižení plicního parenchymu ve smyslu poruchy alveolarizace a angiogeneze, které vede ke změně plicní mechaniky, plicních objemů a zvýšené reaktivitě dýchacích cest. V terapii využíváme oxygenoterapii, ventilační podporu, inhalační či systémové kortikosteroidy, diuretika.(2) Pacienti s BPD/CLD mají v prvních letech života tendenci k opakovaným respiračním infektům dýchacích cest s obstrukčním nálezem. Je u nich vyšší pravděpodobnost rozvoje asthma-like syndromu s bronchiální hyperreaktivitou nejen při infektech, ale i při zátěžových situacích (např. rehabilitace, intenzivní pohybová aktivita apod.) Zároveň je více pravděpodobný vznik asthma bronchiale. Proto je nutné sledovat děti s diagnózou BPD/CLD ve specializovaných pneumologických a alergologických ambulancích.
V terapii se uplatňuje dlouhodobé podávání inhalačních kortikosteroidů. Součástí prevence komplikovaných průběhů respiračních infektů je u pacientů s BPD edukace rodičů v pravidelné dechové rehabilitaci a časné intervenci bronchodilatancii. U závažných forem BPD/CLD se rozvíjí plicní hypertenze s cor pulmonale, proto je vhodná i dispenzarizace u dětského kardiologa.
Pacienti s diagnózou závažné BPD mají zvýšené nároky na energetický příjem dané zvýšenou dechovou prací. Často je tedy potřebné k podpoře optimálního růstu a psychomotorického vývoje podávání vysokokalorické stravy.(3-4) Z dlouhodobého pohledu jsou děti s BPD/ CLD ohroženy právě psychomotorickou retardací a abnormálními somatickými parametry (poruchou růstu).(1) U dětí s BPD/CLD indikujeme v 1. a 2. roce života imunoprofylaxi RS virových infekcí. Imunoprofylaxe se provádí v zimních měsících (listopad–březen) specifickou monoklonální protilátkou (palivizumab). Podávání imunoprofylaxe není důvodem pro změny standardního očkovacího schématu.
INTRAVENTRIKULÁRNÍ KRVÁCENÍ (INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE - IVH)
Jde o krvácení do komorového systému CNS. Incidence výskytu stoupá se stupněm nezralosti novorozence. IVH má výrazný podíl na morbiditě a mortalitě nezralých novorozenců a zásadně ovlivňuje dlouhodobý neurologický outcome. Krvácení má původ v germinální matrix (GM), což je subependymální oblast, která je zdrojem neuronů a glií, jež odtud migrují do ostatních částí CNS. Tato oblast je bohatě vaskularizovaná. GM zaniká mezi 32.-34. pct., proto se intraventrikulární krvácení u novorozenců nad 34. pct. vyskytuje pouze vzácně.
Podle závažnosti rozlišujeme čtyři stupně krvácení: I. stupeň – subependymální krvácení, II. stupeň – subependymální krvácení s rozšířením do postranních komor bez jejich dilatace, III. stupeň – subependymální krvácení s rozšířením do postranních komor s dilatací komorového systému, IV. stupeň – krvácení do mozkového parenchymu – periventrikulární hemoragický infarkt (PVHI). Krvácení je na rozdíl od předchozích stupňů žilního původu. Závažné formy krvácení III. stupně a PVHI mají velmi nepříznivou dlouhodobou prognózu ve smyslu rozvoje psychomotorické retardace a motorického postižení (hemiparézy, kvadruparézy) – dětské mozkové obrny, mohou se manifestovat i neurosenzorická postižení.(5-6) Komplikací IVH je rozvoj posthemoragického hydrocefalu, který nezřídka finálně vyžaduje zavedení ventrikuloperitoneálního shuntu.
CYSTICKÁ PERIVENTRIKULÁRNÍ LEUKOMALACIE (cPVL)
cPVL vzniká na podkladě ischemického postižení CNS, které vede k nekróze a následně k cystickému rozpadu periventrikulární bílé hmoty.
Na podkladě cPVL dochází podle závažnosti nálezu k rozvoji psychomotorické retardace, dětské mozkové obrny a epilepsie.
NEKROTIZUJÍCÍ ENTEROKOLITIDA (NEC)
Akutní zánětlivé onemocnění gastrointestinální traktu (GIT) nezralých novorozenců, které může vést až k nekróze a perforaci střevní stěny. Nejčastěji postiženým úsekem GIT je terminální ileum a colon ascendens. Mírné formy NEC řešíme konzervativně, u závažných forem se přistupuje k chirurgické revizi, kdy jsou odstraněny nekrotické části střeva.
Onemocnění má vysokou mortalitu, především u ELBW (40-100 %). Častý je i výskyt dlouhodobých komplikací – striktury střevní, syndrom krátkého střeva s neprospíváním, cholestáza.(2) Pacienti po prodělané NEC většinou vyžadují vysokokalorickou nebo hydrolyzovanou výživu, individuálně upravenou ve spolupráci s gastroenterologem.(4)
GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX (GER)
GER patří mezi nejčastější poruchy GIT u LBW. GER je způsoben nezralostí jícnového svěrače. Může se manifestovat jako ublinkávání a zvracení, zvýšená dráždivost, tonusová odchylka ve smyslu centrální tonusové poruchy – hypertonie, může probíhat pod obrazem kojenecké koliky, jeho projevem mohou být apnoické pauzy. V nejtěžších případech se GER komplikuje ezofagitidou či aspiracemi s následnou pneumonií.(2) V managementu GER volíme především režimová opatření (zvýšená poloha, časté krmení menšími dávkami, úprava techniky krmení), eventuálně antirefluxní mléka či zahuštění stravy Nutrilonem.
PERZISTUJÍCÍ DUCTUS ARTERIOSUS (PDA)
Ductus arteriosus slouží během intrauterinního vývoje jako pravolevý zkrat mezi aortou a plicnicí. U donošených novorozenců se do 96 hodin po porodu uzavírá, u nezralých novorozenců je uzávěr dučeje opožděný. Otevřená tepenná dučej může mít za následek až vznik levostranného srdečního selhání. Hemodynamickou významnost tepenné dučeje hodnotíme pomocí echokardiografického vyšetření. Při léčbě postupujeme konzervativně (restrikce tekutin, nesteroidní antirevmatika), v indikovaných případech volíme kardiochirurgické řešení (podvaz tepenné dučeje). Prognóza PDA je dobrá.
PERZISTUJÍCÍ PLICNÍ HYPERTENZE NOVOROZENCE (PPHN)
PPHN je stav, kdy po porodu přetrvává vysoká plicní cévní rezistence s extrapulmonálními pravolevými zkraty, což vede k závažné hypoxémii s cyanózou. Typicky se vyskytuje u novorozenců po aspiraci mekonia, po asfyxii, u RDS, septických stavů, kongenitální diafragmatické hernie, může být ale i idiopatická. V diagnostice má nezastupitelnou roli echokardiografické vyšetření. Terapie PPHN je komplexní – ventilační podpora, selektivní plicní vazodilatace pomocí inhalovaného NO, oběhová podpora. V nejzávažnějších případech po selhání ostatních postupů je indikována ECMO (mimotělní membránová oxygenace). PPHN je velmi závažné onemocnění s vysokou mortalitou, závažnými následky jsou rozvoj chronického plicního postižení a poruchy psychomotorického vývoje.
RETINOPATIE NEDONOŠENÝCH
Jedná se o vazoproliferativní onemocnění sítnice. Nejzávažnější průběh má u ELBW novorozenců. U těch mohou vzniknout finálně na sítnici jizevnaté změny, které následně mohou vyústit až v trakční odchlípení sítnice se ztrátou zraku.
Stadia onemocnění se dle závažnosti dělí do pěti stupňů (stupeň 5 představuje totální odchlípení sítnice).
Předčasně narození novorozenci jsou během hospitalizace opakovaně pravidelně vyšetřováni dětským oftalmologem, čímž je zajištěna včasná detekce rozvoje retinopatie nedonošených.
V 60-80 % případů ROP dojde ke spontánní regresi. U ostatních – závažných – případů přistupujeme k ošetření sítnice fotokoagulací nebo kryoterapií, v současné době se v terapii prosazuje i intravitreální aplikace anti-VEGF preparátů (inhibujících vaskulární endoteliální růstový faktor).(2) Všichni pacienti s ROP by měli být dále odborně sledováni. U stavů po terapii závažné formy ROP a pacientů se závažným CNS nálezem je vysoké riziko vývoje očních vad (strabismus, krátkozrakost, astigmatismus, amblyopie). Těžce zrakově postižené děti by měly být sledovány v rámci specializovaných center (např. střediska rané péče). I VLBW novorozence s normálním nálezem na očním pozadí je vhodné v prvním roce života vyšetřit očním specialistou, protože i bez ROP mají zvýšený výskyt očních vad a šilhání.(7)
PORUCHY SLUCHU
Sledovanou morbiditou jsou i poruchy sluchu. Screeningové vyšetření sluchu provádíme ještě za hospitalizace, na základě výsledků pak indikujeme další sledování. I u dětí s normálním screeningovým vyšetřením – zvláště pak u dětí se závažnou patologií CNS – by mělo být do devíti měsíců věku provedeno kontrolní vyšetření sluchu.
PROPUŠTĚNÍ DO DOMÁCÍ PÉČE
Velmi důležitým bodem v péči o nezralé novorozence je správné načasování dimise.
Při rozhodnutí o dimisi novorozence zvažujeme více okolností. Bereme v úvahu anamnézu dítěte, dosavadní průběh pobytu a zároveň posuzujeme aktuální stav novorozence.
Propouštíme dítě v celkově dobrém stavu, kardiopulmonálně stabilní, se známkami zralosti optimálně na úrovni 36. postkoncepčního týdne. Dítě pravidelně přibývá na váze, váha při propuštění se pohybuje podle jednotlivých pracovišť mezi 1800-2500 g. Dítě je schopno přijímat adekvátní množství stravy per os (kojení, mateřské mléko nebo novorozenecká formule pro nezralé novorozence). Dítě má provedena recentní laboratorní vyšetření. Dále před propuštěním podle stupně nezralosti novorozence indikujeme UZ CNS, neurologické vyšetření, polygrafii, oční vyšetření a vyšetření sluchu.
Před dimisí je vytvořen individuální plán další péče a doporučení zahrnující management stravy, medikaci, zahájení rehabilitace a sledování u specialistů a v ambulanci pro perinatálně ohrožené novorozence.
Aktivní zapojení rodičů do péče, vysvětlení specifických zdravotních problémů jejich dětí a zaučení v nezbytných dovednostech (technika krmení, dechová rehabilitace, reflexní rehabilitace, handling, aplikace léků – např. inhalační terapie, aplikace O2, péče o stomie, zavádění nazogastrické sondy apod.) probíhá ideálně již během hospitalizace dítěte, nejpozději v období před plánovaným propuštěním. Matkám je před propuštěním umožněn společný pobyt s dítětem v režimu „rooming-in“. V době plánované dimise jsou tak rodiče připraveni převzít dítě do péče a zajistit jeho specifické potřeby.
NÁSLEDNÁ PÉČE PO PROPUŠTĚNÍ – PRAKTICKÝ LÉKAŘ PRO DĚTI A DOROST, RIZIKOVÉ PORADNY
Nezralé novorozence hodnotíme podle korigovaného věku. Korigovaný věk se počítá od původně předpokládaného termínu porodu. Např. pokud je dítě staré 16 týdnů a původně se narodilo ve 28 + 0 tt., pak jeho korigovaný věk jsou 4 týdny. Korigovaný věk je obrazem předpokládaného psychomotorického vývoje, ale i zralosti všech orgánových systémů. Korekci obvykle používáme do dvou let korigovaného věku.
Praktický lékař pro děti a dorost (PLDD) se po převzetí nezralého novorozence do péče setká s komplexní problematikou vyplývající z nezralosti a prodělaných perinatálních komplikací.
Propouštěcí zpráva neonatologa s podrobným individualizovaným doporučením by měla usnadnit orientaci v následné multidisciplinární péči. Zmíníme několik oblastí, které vyžadují zvýšenou pozornost PLDD u původně nezralého novorozence.
VÝŽIVA
Zásadním tématem v péči o původně nezralé novorozence je výživa. Výživové nároky původně nezralých novorozenců se velmi liší od nároků donošených novorozenců – jsou extrémně vysoké jak v novorozeneckém, tak kojeneckém věku.(3) Všeobecně ve výživě nezralých novorozenců preferujeme mateřské mléko. Mateřské mléko je optimální pro výživu, gastrointestinální funkce, absorpci živin a stimulaci imunitního systému (viz níže). U nezralých novorozenců krmených mateřským mlékem (při srovnání s novorozenci krmenými umělou formulí) byl prokázán nižší výskyt infekčních komplikací, nižší incidence nekrotizující enterokolitidy, nižší výskyt retinopatie nedonošených. Dále je u těchto dětí méně rehospitalizací během prvního roku života a vykazují lepší neurologický outcome.(8-9) Pokud nemáme k dispozici dostatek mléka od matky dítěte, využíváme dárcovská mateřská mléka, která se zpracovávají a uchovávají podle jasně stanovených pravidel v mléčných bankách. Před propuštěním pak novorozence převádíme plně či částečně (podle rozvoji laktace u matky) na mléčné formule určené pro novorozence s nízkou porodní váhou.
Mateřské mléko
Mateřské mléko obsahuje: 1. složky nutritivní – makronutrienty (bílkoviny, sacharidy, tuky) a mikronutrienty (ionty, stopové prvky, vitaminy) – a 2. složky nonnutritivní (bioaktivní).(10) 1. Nutritivní složky mateřského mléka: V mateřském mléce jsou obsaženy bílkoviny kaseinu a syrovátky (v poměru 20 : 80), mateřské mléko je velmi dobře stravitelné. Základní složkou lidské syrovátky jsou ?-laktoglobulin, laktoferin a imunoglobulin A (IgA).
Hlavním sacharidem je laktóza a oligosacharidy. Oligosacharidy mají funkci probiotika.
Převažující formou tuku v mateřském mléce jsou triacylglyceroly. Významný podíl mají v mateřském mléce polynenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem – tzv. LC PUFA (omega-6 = kyselina arachidonová ARA, k. linolová a omega-3 = k. alfalinolenová, k. dokosahexaenová, DHA). LC-PUFA jsou důležité pro vývoj CNS, myelinizaci, u nezralých novorozenců byl prokázán pozitivní vliv na vývoj zraku a vývoj kognitivních funkcí.
2. Nonnutritivní složky: Role nonnutritivních složek mateřského mléka je jedinečná a v současné době nenahraditelná. Mezi tyto složky řadíme sekreční imunoglobuliny, lysozym, laktoferin, protizánětlivé faktory, růstové faktory, probiotika, živé buňky (bakterie, buňky imunitního systému). Jednotlivé komponenty hrají významnou roli v ochraně novorozence před infekcemi a v modulaci a vývoji jeho nezralého imunitního systému.
Důležitými složkami výživy nejen nezralých novorozenců jsou prebiotika a probiotika. Prebiotika jsou oligosacharidy – nestravitelné složky potravy, které pozitivně ovlivňují intestinální kolonizaci, selektivně podporují růst prospěšných bakterií, a naopak jsou schopny vázat patogeny, ovlivňují reaktivitu imunitního systému a mají protizánětlivý efekt. Probiotika jsou živé, přesně definované mikroorganismy (nejčastěji Lactobacillus, bifidobakterie), které jsou schopny pozitivně ovlivňovat střevní mikroflóru.
Zastoupení makro- a mikronutrientů v mateřském mléce je pro nezralého novorozence suboptimální. Řada prací prokazuje, že obsah proteinů, vápníku a fosforu je v mateřském mléce vždy pod dolní hranicí doporučených hodnot pro denní příjem předčasně narozených dětí.(11) K zlepšení výživové a energetické kvality mateřského mléka slouží přípravky k fortifikaci mateřského mléka – v České republice jsou dostupné jako FM 85 nebo BMF. Jedná se o přípravky ve formě prášku, který se přidává do mateřského mléka. Přípravky obsahují proteiny, sacharidy, ionty (Ca, P, Na), stopové prvky, vitaminy, nukleotidy, FM 85 i MCT olej.(12) Podávání fortifikátorů do mateřského mléka u dětí s PV pod 1500 g doporučujeme i po ukončení hospitalizace cca do váhy 4–5 kg.
Postdischarge formule
Pokud matka nemá dostatek mateřského mléka, pak dítě před propuštěním převádíme na tzv. postdischarge formule, které jsou určené pro původně nezralé novorozence (ČR – Nutrilon Nenatal 1, PreBEBA Discharge). Tyto formule mají oproti klasickým počátečním formulím vyšší kalorický obsah, vyšší obsah proteinů, tuků, minerálů i vitaminů. Podávání těchto formulí opět doporučujeme do dosažení váhy 4–5 kg.
V posledních letech se do popředí dostávají vysokokalorické formule (Infatrini, Fortrini) – ty jsou vhodné k uspokojení výživových nároků neprospívajících novorozenců a kojenců. Formule jsou izokalorické, tzn. že v 1 ml je obsažena 1 kcal. Je možné je užívat jako doplněk ke standardní stravě nebo jimi pokrýt celý mléčný příjem. V současné době jsou dostupná i vysokokalorická, částečně či extenzivně hydrolyzovaná mléka (Infasource, Infatrini Peptisorb).
Mateřské mléko je „zlatým standardem“ pro výrobu umělých formulí. Bohužel, podobnost složení mateřského mléka a umělé formule není jednoznačným ukazatelem nutriční adekvátnosti umělé formule, a to z důvodu různé biodostupnosti a metabolických efektů jednotlivých složek mateřského mléka a umělé formule.
SLEDOVÁNÍ RŮSTU
Jedním z nejdůležitějších parametrů, který PLDD hodnotí, je růst. Včasné odhalení neprospívání a nedostatečné výživy u novorozenců s perinatální zátěží je zásadním tématem v péči PLDD.
V hodnocení růstu je potřeba zohlednit korigovaný věk dítěte. Růst je vhodné hodnotit podle grafů, které byly vytvořeny pro populaci nezralých novorozenců. Tyto grafy jsou volně přístupné na internetu – nejčastěji používané jsou Fentonovy grafy (http://www.ucalgary.ca/fenton/ 2013chart) nebo grafy Intergrowth (https: //intergrowth21.tghn.org/standards-tools/).(13) Hmotnost nesmí být jediným sledovaným parametrem, je nutné hodnotit i růst do délky a obvod hlavy.
Ideálně by měl postnatální růst původně nezralého novorozence kopírovat růst plodu in utero. Ze zkušeností však víme, že velká část dětí (zvláště novorozenci s velmi nízkou porodní hmotností) po porodu roste pomaleji – vyvine se u nich extrauterinní růstová restrikce.
Po období postnatální růstové restrikce by mělo dojít ke catch-up růstu, kdy se dítě vrací do svého původního růstového percentilového pásma. Pokud je období růstové restrikce dlouhé a růstový deficit závažný, pak může být catch-up růst nedostatečný nebo k němu dokonce nedojde. Bohužel to, zda a kdy catch-up růst nastane, neumíme v současné době predikovat. Důležité je pro catch-up růst vytvořit adekvátní podmínky dostatečným navýšením přívodu živin a energie.(14) Předpokládá se, že neadekvátní výživa, která vede k nedostatečnému růstu, je zodpovědná i za poruchy neurokognitivního vývoje v pozdějším věku.
Příčiny neprospívání u nedonošených mohou vyplývat z problematiky GIT (stavy po NEC, GER), ale důležitou roli hraje i neprospívání na neurologickém podkladě – rizikovými faktory jsou sama nezralost nervové soustavy a postižení CNS. Adekvátní sací a polykací reflex se objevuje kolem dosaženého 34. týdne. U nezralých novorozenců a dětí s postižením CNS dlouho přetrvává dyskoordinace sání, polykání a dýchání a dosažení plného enterálního příjmu provázejí výrazné problémy. Důležitá je časně zahájená rehabilitace (např. orofaciální stimulace) a volba šetrných technik krmení se speciálními pomůckami.
V kojeneckém a batolecím období se můžou rozvinout i psychické příčiny neadekvátního příjmu potravy. Především u dlouhodobě neprospívajících dětí se jedná o negativní emoční reakce na krmení, které se pro dítě i rodiče stává stresující situací.(15)
ANÉMIE Z NEZRALOSTI
Nejčastějším hematologickým problémem nezralého novorozence je anémie z nezralosti. Její příčiny jsou multifaktoriální. Na jejím vzniku se podílí snížená produkce erytropoetinu vedoucí k přechodnému útlumu krvetvorby, kratší přežití erytrocytů s vyšším obsahem fetálního hemoglobinu a zvýšená hemolýza. K anemizaci přispívají i časté krevní odběry a rychlý růst novorozence. K maximálnímu poklesu hemoglobinu u nezralých novorozenců dochází nejčastěji již mezi 4.-8. týdnem života s hodnotami klesajícími k 80 g/l.(2) Terapeutické podání krevní transfuze zvažujeme s ohledem na celkový stav pacienta při hodnotách hemoglobinu 70-90 g/l. Léčba rekombinantním erytropoetinem, dříve hojně využívaná, se v současné době považuje za kontroverzní.
Ve většině případů je anémie LBW akcentována sideropenií. Jako podpůrnou terapii indikujeme podávání preparátů železa. Nezralý novorozenec se rodí s nízkými zásobami železa, protože intrauterinně se zásoby železa u plodu vytvářejí až ve třetím trimestru, s nejvyšším přívodem těsně před porodem.
Hladiny sérového železa a feritinu klesají u LBW na nejnižší hodnoty již mezi 2.-4. měsícem života. Suplementaci železa v dávce 2-3 mg/kg/den(3) zahajujeme tedy časně, na základě hladin sérového feritinu.
Součástí léčby je také suplementace kyselinou listovou. Dávkování pro nedonošené děti se pohybuje kolem 2 mg/týden.(2) U novorozence s anamnézou anémie z nezralosti by měl PLDD v prvních měsících života ordinovat frekventní kontroly krevního obrazu včetně retikulocytů a parametrů metabolismu železa - Fe, feritin, transferin (a 2-3 týdny). Dávkování preparátů železa je potřeba upravovat dle aktuální hmotnosti dítěte, suplementace může být potřebná i 6-12 měsíců.
METABOLICKÉ KOSTNÍ ONEMOCNĚNÍ Z NEZRALOSTI (METABOLIC BONE DISEASE – MBD)
MBD, často nazývané jako osteopenie z nezralosti, má multifaktoriální etiologii. Během intrauterinního vývoje dochází k mineralizaci skeletu především ve třetím trimestru, s maximem kolem období porodu, závažnost MBD je tedy úměrná míře nezralosti.(16) Kromě vrozeného nedostatku minerálů se na vzniku MBD podílí nedostatečné vstřebávání minerálů (vápníku a fosforu) a vitaminu D a rychlý růst kostí po narození s časnou přestavbou skeletu.(17-18) Riziko vzniku MBD zvyšují závažné přidružené morbidity (BPD, NEC), některé druhy medikace (kličková diuretika, kortikosteroidy, kofein) a nedostatek pohybu (mechanické stimulace).
MBD se u nezralých novorozenců nejčastěji rozvíjí mezi 6.-12. týdnem života. Klinicky se MBD může projevit jako patologická fraktura, neprospívání, retardace růstu, měkké záhlaví, frontální bossing. K normalizaci kostní denzity u nezralých novorozenců dochází mezi 6.-12. měsícem korigovaného věku.(17) Nedostatečně léčená MBD však může vést k redukci kostní denzity a finální tělesné výšky v dospělosti a je asociována s časnou osteoporózou.
Zobrazovací metody, rtg a denzitometrie, nejsou primární diagnostickou metodou. Standardní diagnostika MBD je postavena na pravidelných kontrolách celé skupiny biochemických parametrů kostního metabolismu a na klinickém vyšetření, které jsou snadno dostupné i v praxi PLDD. Laboratorní vyšetření při MBD (Ca, P, ALP, kreatinin, U-Ca, U-P, U-Cr) je vhodné kontrolovat a 4-8 týdnů. K posouzení dostatečného přísunu minerálů se nejčastěji používají prosté močové koncentrace vápníku a fosforu, výpočet tubulární reabsorpce fosfátů (TRP) a kreatininové indexy Ca a P. Pro nezralé novorozence nemáme k dispozici jednoznačné referenční meze pro odpady vápníku a fosforu. Za dostačující lze považovat hladiny U-Ca > 1,2 mmol/l a U-P > 0,4 mmol/l.(19) Nízká hladina fosforu v séru (< 1,8 mmol/l) a hypofosfaturie při zvýšené renální reabsorpci (TRP > 95 %) jsou považovány za projev deficitu fosfátu.
Sérové hladiny kalcia zůstávají díky hormonální regulaci stabilní, a proto v diagnostice a monitoringu MBD nehrají zásadní roli.
Zvýšená hladina alkalické fosfatázy (ALP) odráží zvýšený obrat při neadekvátní mineralizaci, ale nemůže samotná spolehlivě predikovat závažnost MBD.(17) Nízká hladina vitaminu D (< 30-50 nmol/l), který zajišťuje absorpci vápníku ze střeva, je dalším rizikovým faktorem v etiologii MBD. Hladina vitaminu D se rutinně nevyšetřuje. V terapii a prevenci osteopenie hraje hlavní roli adekvátní příjem minerálů v parenterální a následně enterální výživě. Fortifikace mateřského mléka nebo mléčné formule pro nezralé novorozence obsahují vyšší dávky minerálů i vitaminu
D. Přesto je často nutná doplňková výživová suplementace minerálů ve formě fosfátového sirupu či Ca/P kapslí.
PROBLEMATIKA OČKOVÁNÍ
Velmi nedonošení novorozenci (tzn. novorozenci narození do 31 + 6 nebo s porodní váhou < 1500 g) tvoří specifickou skupinu pacientů zasluhující při zahájení očkování individuální přístup. Podle stanoviska České neonatologické společnosti a České společnosti alergologie a klinické imunologie z roku 2016 lze pravidelné očkování velmi nedonošených novorozenců posunout a zahájit obvykle od 4 do 6 měsíců chronologického věku.(20) Očkování je třeba zahájit s ohledem na dosavadní vývoj a zdravotní stav, ve spolupráci s neurologem a poradnou pro dlouhodobé sledování rizikových novorozenců. Podrobné doporučení k jednotlivým vakcinacím je obsaženo ve výše zmíněném stanovisku.
AMBULANCE PRO DLOUHODOBÉ SLEDOVÁNÍ RIZIKOVÝCH NOVOROZENCŮ - TZV. RIZIKOVÉ ČI VÝVOJOVÉ PORADNY JEDNOTLIVÝCH PERINATOLOGICKÝCH CENTER
Lékaři vývojových poraden pravidelně sledují psychomotorický vývoj dítěte s cílem časného záchytu odchylek ve vývoji s možností zahájení časné intervence. Dále zajišťují supervizi a multioborovou spolupráci s dalšími odborníky (např. neurolog, oftalmolog, pneumolog, hematolog, gastroenterolog, fyzioterapeut apod.). Skupina sledovaných novorozenců je nehomogenní. Jedná se o novorozence s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností, o donošené novorozence po perinatální asfyxii či s infekčními komplikacemi, s vrozenými vývojovými vadami, intrauterinní růstovou restrikcí či patologií CNS.
Ve vývojových ambulancích jsou děti sledovány nejčastěji do dvou let korigovaného věku, neboť většina závažných motorických a senzorických poruch se projeví v tomto období. V některých centrech a v zahraničí trvá dlouhodobé sledování pacientů s perinatální zátěží alespoň do předškolního/školního věku.
V rámci dlouhodobého sledování probíhá sběr a analýza dat tzv. pozdní morbidity perinatálně ohrožených dětí ve dvou letech korigovaného věku. Statisticky sledovanými parametry stanovenými Evropskou asociací perinatální medicíny (EAPM) v roce 1996 jsou: dětská mozková obrna (DMO), těžká retinopatie nebo kortikální slepota, senzorineurální hluchota, těžká vývojová retardace, těžká porucha růstu a kongenitální luxace kyčelního kloubu.
Se zvyšující se kvalitou péče o nezralé novorozence v rámci hospitalizace se rozšiřuje spektrum sledovaného postižení i směrem ke středním a mírným formám. Během prenatálního vývoje dochází k programované kaskádě dějů vedoucí k porodu zdravého donošeného dítěte. Předčasný porod a následná intenzivní péče nutná ke stabilizaci životních funkcí nezralého dítěte kontinuitu těchto dějů naruší. Proto i v nepřítomnosti závažných strukturálních orgánových nálezů jsou rizikoví novorozenci v pozdějším věku častěji ohroženi poruchami kognitivního, sociálního a emočního vývoje, poruchami autistického spektra a poruchami růstu.
NEUROLOGICKÉ SLEDOVÁNÍ
U VLBW novorozenců a u novorozenců s anamnézou patologie CNS jsou nutná pravidelná neurologická vyšetření. Ta probíhají již během hospitalizace, kromě klinického vyšetření využíváme zobrazovacích metod (zlatým standardem v prvním roce života je sonografie CNS) a EEG. Časné zahájení pravidelné vhodné rehabilitace je součástí následné péče u všech VLBW, neboť mírná postižení psychomotorického vývoje, jako jsou tonusové (CTP) a koordinační odchylky (CKP), jsou v prvních letech života velmi častá.(15) Zahájením časné rehabilitace u novorozenců s postižením CNS je možné pozitivně ovlivnit vývoj klinického nálezu a zmírnit rozvoj spasticity. Nejčastěji využívanou metodou fyzioterapie v České republice je Vojtova terapie. Do popředí se dostává i Bobathova metoda, ergoterapie, hippoterapie, komplexní rehabilitační pobyty v lázních nebo specializovaných rehabilitačních centrech atd. Střediska rané péče se také významně podílejí na zlepšení kvality života postižených pacientů. Psychický vývoj většinou hodnotíme ve dvou letech korigovaného věku.
Nejčastěji se používá vývojová škála dle Bayleyové (BAYLEY III), která umožňuje záchyt opožděného vývoje nejen ve složce motorické, ale i kognitivní, řečové a emoční. Při vyšetření psychického vývoje se u VLBW častěji setkáme s rysy asociovanými s poruchami autistického spektra či s poruchami pozornosti a hyperaktivitou. Tyto pacienty následně doporučujeme k vhodným specialistům, např. k časné logopedické, psychologické či psychiatrické dispenzarizaci.
ZÁVĚR
Kvalita péče o nezralé novorozence je v České republice na světové úrovni. Se snižujícím se gestačním stářím a snižující se porodní hmotností novorozenců se zvyšuje prevalence nejen krátkodobé morbidity, ale i závažného dlouhodobého postižení.
Kromě závažných morbidit se v současné době stále větší pozornost věnuje i mírnějším poruchám kognitivního, sociálního a emočního vývoje, neprospívání a poruchám růstu, poruchám autistického spektra a poruchám chování a emocí. Tyto morbidity významně ovlivňují kvalitu života jak daného dítěte, tak celé rodiny. Část původně nezralých novorozenců vyžaduje dlouhodobou, často trvalou komplexní následnou péči. Jedině multioborová spolupráce vede k plné stimulaci vývoje a dosažení maximálního potenciálu dětí se závažnou perinatální anamnézou. Výsledky práce s touto ohroženou skupinou pacientů můžeme posoudit až s velkým časovým odstupem. Jsou ale natolik pozitivní, že si zaslouží naše maximální úsilí.
Podporováno: CZ.2.16/3.1.00/21525 – projekt Centrum vývojové péče.
Tab. 2 Kategorie nezralých novorozenců podle porodní hmotnosti
Kategorie nezralých novorozenců podle porodní hmotnosti (PH) PH
novorozenci s nízkou PH (low birth weight – LBW) < 2500 g
novorozenci s velmi nízkou PH (very low birth weight – VLBW) 1500–2500 g
novorozenci s extrémně nízkou PH (extremely low birth weight – ELBW) < 1000 g
novorozenci s neuvěřitelně nízkou PH (incredible low birth weight – ILBW, < 750 g
micropreemies)
Tab. 1 Novorozenci s nízkou porodní hmotností
v r. 2016
Váhová kategorie Počet %
0–749 g 216 0,19
750–999 g 275 0,25
1000–1499 g 784 0,70
1500–1999 g 1758 1,60
2000–2499 g 5439 4,80
Tab. 3 Kategorie novorozenců podle gestačního
stáří
Kategorie Ukončený
gestační týden
extrémně nezralý novorozenec < 28
velmi nezralý novorozenec 28–32
středně nezralý novorozenec 32–34
mírně nezralý novorozenec 34–37
donošený novorozenec 37–42
Tab. 4 Vybrané makro- a mikronutrienty: mateřské mléko, fortifikace, formule pro nezralé novorozence
Doporučení Mateřské FM 85/100 g FM 85 BMF/100 g BMF Nutrilon 1 PreBEBA 2
ESPGHAN (10) mléko/100 ml 4 g/100 ml 4,4 g/100 ml Nenatal 100 ml Discharge
Kcal 110–135/kg/den 65–70 348 14 347 15 75 73
Tuky (g) 4,8–6,6 g/kg/den 3,2–3,6 0,4 0,016 0 0 4 3,8
Sacharidy (g) 11,6–13,2 g/kg/den laktóza 6,7–7,8 66 2,64 62,2 2,7 laktóza 5,8 laktóza
(laktóza) 5,33
Bílkoviny (g) 3,5 g/kg/den 0,91–1,2 20 0,8 25,2 1,1 2 2
Ca (mg) 120–140 mg/kg/den 35 1500 60 1491 65 87 Ca/P 1,7
P (mg) 60–90 mg/kg/den 15 900 36 872 38 47 Ca/P 1,7
Fe (mg) 2–3 mg/kg/den 0,76 34,4 1,38 1,2 0,77
Vitamin D 800–1000 IU 3 IU 75 µg 3 µg 115 µg 5 µg 1,7 µg 190
(20–25 µg)
Literatura 1. DAVIDSON, LM., BERKELHAMER, SK. Bronchopulmonary dysplasia: Chronic Lung disease of Infancy and Long term Pulmonary outcome. J Clin Med, 2017, 6, p. 4. 2. JANOTA, J., STRAŇÁK, Z. Neonatologie. Praha : Mladá fronta, 2013, 575 s. 3. Espghan Comitee on Nutrition: Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants – Commentary from the ESPGHAN Comitee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2010, 50, p. 85–91. 4. SMITH, C., MC CABE, H., MACDONALD, S., et al. Improved growth, tolerance and intake with an extensively hydrolysepeptide feed in infants with complex disease. Clinical Nutrition, 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j. clnu.2017.04.012 5. DORTOVÁ, E., DORT, J. Co by měl pediatr vědět o novorozenci s velmi nízkou porodní hmotností? Pediatr Praxi, 2015, 16, s. 20–23. 6. MUKERJI, A., SHAH V., SHAH PS. Periventricular/ Intraventricular Hemorrhage and Neurodevelopmental Outcomes: A Meta-analysis. Pediatrics, 2015, 136, 1132-1143, doi: 10.1542/peds.2015-0944. 7. ZOBANOVÁ, A. Současný pohled na retinopatii předčasně narozených dětí. Pediatr Praxi, 2016, 17, s. 279-284. 8. BOYD, CA., QUIGLEY, MA., BROCKLEHURST P. Donor breast milk versus infant formula for preterm infants: systematic review and meta-analysis, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2007, 92, p. F169–F175. 9. UNDERWOOD, MA. Human milk for the premature infant. Pediatr Clin North Am. 2013, 60, p. 189–207. 10. BALLARD, O., MORROW, AL. Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors. Pediatr Clin North Am, 2013, 60, p. 49–74. 11. SU, BH. Optimizing Nutrition in Preterm Infants, 2014, 55, p. 5–13. 12. MACKO, J. Fortifikace (suplementace) mateřského mléka. Pediatr Praxi, 2010, 11, s. 13–18. 13. VILLAR, J., CHEIKH ISMAIL, L., VICTORA, CG., et al.
International standards for newbornweight, length, and head circumference by gestational age and sex: the Newborn Cross-Sectional Study of the INTERGROWTH21st Project. Lancet, 2014, 384, p. 857–868. 14. ZIEGLER, EE. Nutrient requirements of premature infants., 2007, 59, p. 161–172, discussion 172–176. 15. MARKOVÁ, D. Komplexní pohled na nezralého novorozence v ordinaci praktického dětského lékaře. Neonatologie, příloha Postgraduální medicíny. 2007, 9, s. 25–32. 16. PIELTAN, C., DE HALLEUX, V., SENTERRE, TH., et al. Prematurity and bone health. World Rev Nutr Diet, 2013, 130, p. 181–188. 17. MATĚJEK, T., NAVRÁTILOVÁ, M., KOKŠTEIN, Z., et al. Metabolické kostní onemocnění při nezralosti. Čes-slov Pediat, 2015, 7, s. 303–312. 18. RAUCH, F., SCHOENAU, E. Skeletal development in
premature infants: a review of bone physiology beyond nutritional aspects. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2002, 86, p. 82–85. 19. POHLANDT, F. Prevention of postnatal bone demineralization in very low-birth-weight infants by individually monitored supplementation with calcium and phosphorus. Pediatr Res, 1994, 35, p. 125–129. 20. ZOBAN, P., DORT, J., HORÁKOVÁ, V., et al. Příspěvek k problematice pravidelného očkování nedonošených dětí v České republice: Stanovisko České neonatologické společnosti a České společnosti alergologie a klinické imunologie k pravidelnému očkování nedonošených dětí. Pediatr Praxi, 2016, 17, s. 244–247.
Foto popis|
O autorovi| MUDr. Petra Šaňáková, MUDr. Zuzana Staníčková, prof. MUDr. Zbyněk Straňák, Ph. D. Ústav pro péči o matku a dítě, Neonatologické oddělení, Praha e-mail: petra.sanakova@upmd.eu
|
| | |
Oční projevy u idiopatických střevních zánětů | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 27.6.2018 Postgraduální medicína Strana 65 Oftalmologie | | MUDr. Michaela Brichová, prof. MUDr. Jarmila Heissigerová, P | SOUHRN
Oční projevy u idiopatických střevních zánětů rozdělujeme na extraintestinální manifestace a sekundární oční komplikace.
Oční manifestace idiopatických střevních zánětů mohou být cenným signálem aktivace základního onemocnění. Znalost očních projevů je součástí úspěšné mezioborové péče o pacienty s idiopatickými střevními záněty. Zatímco lokální léčba je plně v rukou očního lékaře, formu a rozsah celkové terapie by měli gastroenterolog a oftalmolog řešit koordinovaně.
KLÍČOVÁ SLOVA
idiopatické střevní záněty • Crohnova nemoc • ulcerózní kolitida • episkleritida • skleritida • uveitida
SUMMARY
Brichova, M., Heissigerova, J., Rihova, E., Klimova, A., Svozilkova, P. Ocular symptoms of inflammatory bowel disease Ocular symptoms of inflammatory bowel disease can be divided into extraintestinal manifestations and secondary ocular complications. Ocular symptoms of idiopathic bowel inflammations can be a valuable signal of activation of the underlying disease. The knowledge of ocular symptoms is a necessary part of successful interdisciplinary care for patients with idiopathic
inflammatory bowel diseases. Local treatment is fully in the hands of an ophthalmologist, while the overall therapy should be coordinated between a gastroenterologist and the ophthalmologist.
KEY WORDS
inflammatory bowel disease • Crohn’s disease • ulcerative colitis • episcleritis • scleritis • uveiti
Idiopatické střevní záněty (ISZ) jsou chronická relabující onemocnění primárně postihující střevní stěnu. Řadíme k nim Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu. Etiopatogeneze těchto chorob není dosud plně objasněna. Předpokládá se abnormální imunitní odpověď na vlivy životního prostředí u geneticky predisponovaných osob. U 21–40 % pacientů s ISZ dochází k rozvoji jedné či více extraintestinálních manifestací (EIM): u pacientů s Crohnovou nemocí u 25–70 % a pacientů s ulcerózní kolitidou u 12–35 %. V 10–20 % případů předchází EIM prvním projevům základního onemocnění a mohou mít i závažnější zdravotní důsledky než ISZ. Nejčastější EIM jsou postižení kůže, kloubů, očí nebo hepatobiliárního systému.
V roce 1925 B. B. Crohn poprvé zaznamenal u dvou pacientů se střevním onemocněním konjunktivitidu a rohovkové infiltráty podobné xeroftalmii. V následujících 90 letech bylo popsáno široké spektrum očních projevů provázejících ISZ, které v současné době dělíme na oční manifestace a sekundární oční komplikace. Oční manifestace jsou popisovány u 3,5–43 % pacientů s ISZ. Prevalence je vyšší u Crohnovy choroby. Afekce nejsou patognomické symptomy ani klinickým obrazem. Nejčastějšími projevy jsou episkleritidy, skleritidy a uveitidy. Ke vzniku očních manifestací dochází většinou v době, kdy je již střevní onemocnění diagnostikováno, a to obvykle v jeho časných a aktivních fázích. Mohou být tedy indikátorem aktivity střevního zánětu. Vzácně může být oční nález prvním projevem systémového onemocnění. Až u 68 % pacientů se k očním manifestacím přidruží další EIM, nejčastěji ankylozující spondyloartritida. Typickým pacientem s oční EIM je žena s Crohnovou nemocí a artritidou. K sekundárním očním komplikacím řadíme především patologie způsobené chronickým zánětem a lokální nebo celkovou terapií.
Episkleritida je nejčastější oční manifestací ISZ. Lze ji zaznamenat až u 29 % pacientů. Zánět podspojivky se projevuje většinou sektorovitým, méně často difúzním zarudnutím oka (Obr. 1, 2). Pacient udává diskomfort, lehkou spontánní bolest, která se zvýrazňuje při pohmatu přes víčko. Centrální zraková ostrost není ovlivněna. Afekce vyžaduje oftalmologické vyšetření na štěrbinové lampě k vyloučení konjunktivitidy, a především závažnějších zánětů – skleritidy a přední uveitidy. Léčba episkleritidy je lokální a krátkodobá: nesteroidní antiflogistika nebo kortikoidy, v lehkých případech postačí studená lubrikancia (umělé slzy). Episkleritida je považována za oční projev, jehož aktivita nejvíce koresponduje s aktivitou střevního zánětu. O jejím záchytu by měl být informován ošetřující gastroenterolog.
Skleritida je zastoupena u pacientů s ISZ méně často (až u 18 % pacientů), představuje však závažnější, v některých případech až zrak ohrožující onemocnění. Většinou se jedná o přední skleritidu difúzní nebo nodulární (Obr. 3). Pacient udává střední až těžkou bolest bulbu a okolí oka; může trpět světloplachostí i poklesem vizu. V klinickém obraze dominuje výrazné zarudnutí (injekce) bulbu. Agresivnější průběh zánětu může ztenčit skléru a ohrozit tak celistvost bulbu (skleromalacie). Vzácně přechází zánět skléry i do zadní části bulbu (zadní skleritida). Může se přidat protruze bulbu, omezená hybnost, diplopie a snížení centrální zrakové ostrosti. Oftalmolog indikuje nasazení silných lokálních kortikoidů (dexametazon kapky podávané přes den, v úvodu každou hodinu, a mast aplikovanou na noc). Především ke zmírnění bolesti se doporučují lokální nesteroidní antiflogistika. Zároveň skleritida vždy vyžaduje úpravu celkové terapie ve spolupráci s gastroenterologem. Prognóza afekce včetně případných recidiv závisí na úspěšnosti léčby základního onemocnění. Přední uveitidu (zánět duhovky) lze zastihnout až u 17 % pacientů s ISZ. Častěji se přední uveitida manifestuje u pacientů s Crohnovou nemocí s pozitivitou antigenu HLA B27. Naopak střevní zánět se podílí na etiologii uveitid přibližně 2 %. Pacient udává bolest a světloplachost, případně pokles vizu. Může jít o akutní recidivující formu s jednostrannými projevy s lehkým až středně těžkým průběhem. Přední uveitida u ISZ může být i bilaterální a chronická, a to většinou u HLA B27 negativních pacientů. U dospělých pacientů je přední uveitida vždy symptomatická, ale u dětí může probíhat bez příznaků. Při klinickém vyšetření oftalmolog zaznamená lehké až střední difúzní zarudnutí bulbu (smíšenou injekci), zánětlivou exsudaci v přední komoře, prosáklou duhovku a někdy tendence k tvorbě zadních synechií – přilepení okraje zornice na přední plochu čočky (Obr. 4, 5). Vzácně se může jednat o těžkou ataku se silnou buněčnou reakcí v přední komoře až s tvorbou hypopyon (Obr. 6). Základem léčby jsou lokální silné kortikoidy (dexametazon kapky přes den, v úvodu každých 30–60 minut, a mast aplikovaná na noc); k prevenci zadních synechií a snížení světloplachosti se aplikují cykloplegika (homatropin či atropin). Při častějších recidivách nebo těžším chronickém průběhu přední uveitidy je nutné ve spolupráci s gastroenterologem upravit celkovou imunosupresivní nebo biologickou léčbu.
Zadní uveitidy a panuveitidy (zánět choroidey, sítnice, sítnicových cév) jsou u pacientů s ISZ vzácné. K základním symptomům patří pokles vizu, plovoucí zákaly či fixní skotomy, případně tupá bolest oka. V oblasti zadního segmentu se tyto typy uveitid projevují zkalením sklivce, zánětlivým prosáknutím sítnice nebo choroidey či retinální vaskulitidou (Obr. 7, 8). Lokální léčba ovlivňuje tento typ uveitidy velmi omezeně. Účinnější variantou jsou periokulárně nebo intravitreálně podané kortikoidy. Navození remise lze však očekávat především od úpravy systémové terapie.
U dalších forem očních manifestací ISZ výrazně klesá četnost výskytu až k jednotlivým kazuistickým sdělením. Rohovkové infiltráty jsou u pacientů s ISZ zaznamenány v 0,5 % případů. Jedná se o malé okrouhlé subepiteliální infiltráty lokalizované 2–3 mm od limbu, které mohou následně splývat (Obr. 9). Na podkladě předpokládané vaskulitidy a přítomné poruchy hemokoagulace u pacientů s ISZ může dojít na očním pozadí ke vzniku arteriálních či venózních okluzí. Stejný patogenetický mechanismus může způsobit neuritidu, papilitidu nebo akutní přední ischemickou neuropatii optiku. Základním symptomem u těchto afekcí je pokles centrální zrakové ostrosti a výpadky zorného pole. Prognóza funkce oka je v těchto případech vážná.
U pacientů s ISZ byly popsány projevy v oblasti orbity: zánětlivý pseudotumor očnice nebo myozitida. V klinickém obrazu zaznamenáváme periokulární otok či protruzi bulbu. Pacient udává bolest oka a jeho okolí; v případě pseudotumoru i palpační citlivost orbitálního vchodu. Do skupiny sekundárních očních komplikací ISZ řadíme především obecně platné patologie způsobené jednak očním zánětem, jednak léčbou kortikoidy. Jedná se o komplikovanou kataraktu, sekundární glaukom nebo cystoidní makulární edém. Při celkové terapii steroidy může dojít, častěji u mužů středního věku, k rozvoji centrální serózní retinopatie. Afekce projevující se deformací obrazu v centru zorného pole (metamorfopsie) a poklesem vizu vyžaduje snížení či vysazení systémových steroidů. Vzácně jsou v literatuře popisovány oční patologie způsobené imunosupresivní nebo biologickou léčbou ISZ: difúzní retinopatie (adalimumab), neuropatie optiku (infliximab, cyklosporin A), granulomatózní uveitidy (infliximab, adalimumab), okluze retinálních vén (infliximab). Velmi závažnou komplikaci představují oportunní oční infekce při imunosupresivní terapii vyžadující nasazení cílené systémové léčby podle patogenního agens a eventuálně provedení diagnosticko-terapeutické pars plana vitrektomie – chirurgické odstranění sklivce s případnou aplikací léčiva intravitreálně (Obr. 9, 10, 11).
Zcela vzácně vznikají sekundární oční komplikace na podkladě malnutrice způsobené střevním zánětem, např. benigní nitrolební hypertenze s edémem papil zrakového nervu nebo okulomotorické poruchy.
Mimo tyto dvě skupiny očních afekcí je uváděn syndrom suchého oka (až 50 % nemocných). Tato koincidující patologie přináší pacientovi výrazný diskomfort – řezání oka, pocit suchých očí nebo paradoxně i zvýšené slzení. Na bulbu většinou zaznamenáme jen lehkou až středně těžkou iritaci spojivek. Základem je frekventní podávání lubrikancií, nejlépe přípravků bez konzervačních látek. Oční projevy spojené s ISZ lze v praxi gastroenterologa zastihnout přibližně u ? pacientů. Záchyt očních EIM může být cenným signálem aktivace základního onemocnění. Vzhledem k uvedené variabilitě afekcí je většinou nutné doporučit vyšetření oftalmologem. Znalost očních manifestací a možných sekundárních komplikací by měla být součástí komplexního přístupu k pacientům s ISZ.
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.
Článek vyšel v časopise Postgraduální gastroenterologie a hepatologie, 2018, číslo 1, a je otištěn se souhlasem autorky.
Literatura
BANARES, A., JOVER, JA., FERNANDEZ-GUTERRE, B. et al. Patterns of uveitis as a guide in making rheumatologic
and immunologic diagnosis. Arthritis Rheum, 1997, 40, p. 358–370. BRICHOVÁ, M., HEISSIGEROVÁ, J., SVOZÍLKOVÁ., et al. Oko a idiopatické střevní záněty. Ces. a Slov. Oftalmol, 2011, 67, s. 92–96. CROHN, BB. Ocular lesions complicating ulcerative colitis. Amer J Med Sci, 1925, 169, p. 260–267. GHANCHI, FD., REMBACKEN, BJ. Inflammatory bowel disease and the eye. Surv Ophthalmol, 2003, 48, p. 663–676. MADY, R., GROVER, W., BUTRUS, S. Ocular Complications of Inflammatory Bowel Disease. Sci World J, 2015:438402. SALMON, JF., WRIGHT, JP., MURRAY, AD. Ocular inflammation in Crohn´s disease. Ophthalmology, 1991, 98, p. 480–484. TAILOR, SRJ., McCLUCKEY, P., LIGHTMAN, S. The ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Curr Opin Ophthalmol, 2006, 17, p. 538–544. TRONCOSO, LL., BIANCARDI, AL., ZALTMAN, JC. Ophthalmic manifestations in patients with inflammatory bowel disease: A review. World J Gastroenterol, 2017, 23, p. 5836–5848. VERBRAAK, FD., SCHREINEMACHERS, MC., MILLER, A., et al. Prevalence of subclinical anterior uveitis in adult patiens with inflammatory bowel diseases. Br J Ophthalmol, 2001, 85, p. 219–221. WEINSTEIN, JM., KOCH, K., LANE, S. Orbital pseudotumor in Crohn´s colitis. Ann Ophthalmol, 1984, 16, p. 75–278.
Foto popis| Obr. 1 Episkleritida – nodulární forma
Foto popis| Obr. 2 Episkleritida – difúzní forma
Foto popis| Obr. 4 Přední uveitida – lehká smíšená injekce, buněčný zánětlivý exsudát na endotelu v dolní třetině rohovky, arteficiální mydriáza
Foto popis| Obr. 3 Skleritida
Foto popis| Obr. 5 Přední uveitida – výrazná smíšená injekce, překrvená duhovka
Foto popis| Obr. 6 Přední uveitida – lehká smíšená injekce, buněčný zánětlivý exsudát na endotelu v dolní třetině rohovky, na dně přední komory hypopyon, arteficiální mydriáza
Foto popis| Obr. 7 Neaktivní vaskulitida na barevném snímku očního pozadí (a) a při vyšetření fluorescenční angiografií (b)
Foto popis| Obr. 8. Panuveitida – nález na předním segmentu se zadními synechiemi a buněčně zkaleným sklivcem (a). Fluorescenční angiografie okluzní vaskulitidy s hyperfluorescencí v místě neovaskularizací.
Foto popis| Obr. 9 Rohovkový infiltrát – sektorovitá smíšená injekce, zánětlivý infiltrát při limbu rohovky u č. II
Foto popis| Obr. 10. Cytomegalovirová retinitida u pacienta s ulcerózní kolitidou. Ložisko retinitidy s aktivními okraji a hemoragiemi (a). Jizva po přeléčení virostatiky (b).
Foto popis| Obr. 11. Endogenní mykotická endoftalmitida u pacientky s ulcerózní kolitidou (a). Nález na očním pozadí po provedení diagnosticko-terapeutické PPV s vnitřní tamponádou silikonovým olejem (b).
Foto popis| Obr. 12 Herpetická keratouveitida u pacienta s Crohnovou nemocí – smíšená injekce, prosáknutí rohovky s precipitáty na endotelu
O autorovi| MUDr. Michaela Brichová, prof. MUDr. Jarmila Heissigerová, Ph. D., doc. MUDr. Eva Říhová, CSc., MUDr. Aneta Klímová, Ph. D., doc. MUDr. Petra Svozílková, Ph. D. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Oční klinika e-mail: michaela.brichova@vfn.cz
|
| | |
Jak reálné jsou obavy odvykajících kuřáků ze zvýšení hmotnosti? | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 27.6.2018 Postgraduální medicína Strana 86 Preventivní medicína | | MUDr. Alexandra Pánková, Ph. D., prof. MUDr. Eva Králíková, | Souhrn
Obavy ze zvýšení hmotnosti po zanechání kouření jsou časté, jelikož závislost na tabáku se změnami hmotnosti úzce souvisí. Kuřáci váží v průměru méně než nekuřáci, naopak, po zanechání kouření se u naprosté většiny odvykajících dostaví váhový přírůstek. Přesné mechanismy vedoucí ke zvýšení hmotnosti jsou nejasné, roli jistě hrají naučené manuálně-orální mechanismy, zlepšení čichu a chuti, zlepšení mikrocirkulace žaludku a také absence nikotinu. Nikotin a jeho metabolity snižují celkový příjem potravy cestou stimulace MC-4 podjednotky proopiomelanokortinových neuronů, zároveň stimulují sympatikus a zvyšují oxidaci lipidů, čímž dochází k urychlení bazálního metabolismu. V důsledku působení nikotinu je evakuace tuhé potravy ze žaludku opožděna. Mezi prediktory váhového přírůstku patří vysoká míra závislosti na tabáku, vysoká spotřeba cigaret a vyšší váhový přírůstek během minulého pokusu o zanechání kouření. Na váze přibývá větší procento žen ve srovnání s muži. Je důležité informovat odvykající o riziku pravděpodobného zvýšení hmotnosti adekvátně. Všechny léky léčby závislosti na tabáku (tj. náhradní terapie nikotinem, vareniklin a bupropion) působí jako prevence (ale pouze během jejich užívání) váhového přírůstku, z dlouhodobého hlediska lze doporučit personalizované dietní intervence a pohybovou aktivitu.
Klíčová slova
závislost na tabáku • léčba závislosti na tabáku • zvýšení hmotnosti po zanechání kouření • obavy ze zvýšení hmotnosti po zanechání kouření
Summary
Pankova, A., Kralikova, E. How real are the weight concerns after quitting smoking?
Weight concerns after quitting smoking are frequent because tobacco dependence is closely linked with weight changes. Smokers weigh on average less than non-smokers, but on the contrary, after smoking cessation, majority of quitters gain weight. The exact mechanisms that lead to post-cessation weight gain are unclear and role play learned manual-oral mechanisms, improvement in smell and taste, improved gastric microcirculation as well as the absence of nicotine. Nicotine and its metabolites reduce total food intake by stimulating the MC-4 subunit of proopiomelanocortin neurons, stimulate sympathetic nervous system and increase lipid oxidation, thereby accelerating basal metabolism. Because of the effects of nicotine, there is a delay in the evacuation of solid foods from the stomach. Predictors of post-cessation weight gain include high level of tobacco dependence, high cigarette consumption prior quitting and higher weight gain during the last quit attempt. After smoking cessation, higher percentage of women increase their weight compared to men guitters. It is important to inform guitters about the risk of post-cessation weight gain adequately. All drugs for the treatment of tobacco dependence (ie Nicotine Replacement Therapy, varenicline and bupropion) act as a prevention (but only during the time priod when used) of post-cessation weight gain; in the long run, personalized dietary interventions and physical activity can be recommended.
Key words
tobacco dependence • tobacco dependence treatment • post-cessation weight gain • weight concerns after smoking cessation
OBAVY ZE ZVÝŠENÍ HMOTNOSTI PO ZANECHÁNÍ KOUŘENÍ A JEJICH ROLE
Vliv kouření na tělesnou hmotnost je znám dlouho – již ve 30. letech 20. století byl využíván tabákovým průmyslem (reklama zdůrazňující snížení hmotnosti po zahájení kouření).(1) Je tedy logické, že kouření může být vnímáno jako strategie ke kontrole nebo snížení hmotnosti, což bylo ostatně popsáno u adolescentů, mladších dospělých a také těch, kteří během minulého pokusu o zanechání kouření přibrali. Povědomí o vlivu užívání tabáku na tělesnou hmotnost může vést až k zahájení kouření nebo jeho pokračování.(2) Obavy z váhového přírůstku spjaté s odvykáním jsou časté – vyskytují se až u poloviny odvykajících žen a pětiny mužů, mohou též vést ke ztrátě motivace a případně mohou představovat bariéru k úspěšnému zanechání kouření.(3) Nakolik jsou ale tyto obavy oprávněné?
ZMĚNY HMOTNOSTI U KUŘÁKŮ
Závislost na tabáku úzce souvisí se změnami hmotnosti. Rozsáhlé populační studie prokázaly rozdíly v tělesné hmotnosti kuřáků, nekuřáků a bývalých kuřáků. Kuřáci váží v průměru o 3–4 kg méně ve srovnání s nekuřáky(4) a BMI kuřáků je po adjustaci na věk a pohlaví nižší v průměru o 1 kg/m2 ve srovnání s nekuřáky. Vliv užívání tabáku na tělesnou hmotnost potvrdila i velká prospektivní studie, která prokázala, že adolescenti, kteří začnou kouřit, přibývají na hmotnosti méně než jejich nekouřící vrstevníci. Průměrná nižší hmotnost kuřáků je zároveň v kontrastu s dokumentovanými stravovacími návyky – metaanalýza 51 studií, která sledovala více než 47 000 nekuřáků a 35 000 kuřáků, prokázala, že kuřáci konzumují statisticky signifikantně více energie, celkového tuku, nasycených tuků, cholesterolu a alkoholu a současně mají nižší příjem polynenasycených tuků, vlákniny, vitaminů C, E a betakarotenu.(5) Obvod pasu a waist-to-hips ratio (WHR, poměr obvodu pasu a boků) je u kuřáků větší ve srovnání s nekuřáky. Studie prokázaly u kuřáků také nižší procento tělesného tuku s androidní distribucí při stejném energetickém příjmu a nižším energetickém výdeji.
Váhový přírůstek po zanechání kouření se objevuje u více než 80 % pacientů.(6) Detailní a přesná podstata všech mechanismů vedoucích ke zvýšení hmotnosti zatím nebyla spolehlivě objasněna. Váhový přírůstek se po 12 měsících od zanechání kouření pohybuje v průměru kolem 5 kg, nicméně byly zaznamenány výrazné rozdíly ve změnách hmotnosti po roce nekouření: 16–21 % exkuřáků svoji hmotnost sníží a naopak 13–14 % pacientů přibere více než 10 kg.(6) Vyšší váhový přírůstek bývá spjat se stejnou mírou úspěšností léčby závislosti na tabáku jako u pacientů s nižším přírůstkem,(7) pokud není dokonce i vyšší. Nejrychlejší zvýšení hmotnosti se objevuje během prvních 3 měsíců po zanechání kouření, kdy se váhový přírůstek pohybuje kolem 1 kg měsíčně, pak se zpomaluje.(8) Dostupná literatura však z hlediska přetrvávání zvýšení hmotnosti u exkuřáků není jednotná: některé studie zaznamenaly přetrvávání zvýšení a hmotnosti i po 20 letech nekouření, jiné popsaly srovnatelné BMI nekuřáků a bývalých kuřáků, kteří dosáhli dlouhodobé abstinence. Ve velké studii s více než 300 000 sledovanými byla tělesná hmotnost dlouhodobě abstinujících bývalých kuřáků (tj. déle než 1 rok) srovnatelná s nekuřáky.(9) Z dosavadních poznatků lze zároveň konstatovat, že kohortové studie neprokázaly krátkodobé trvání zvýšení hmotnosti po zanechání kouření a že časově omezené trvání bylo popsáno pouze v průřezových
studiích.(8)
PŘÍČINY ZVÝŠENÍ HMOTNOSTI PO ZANECHÁNÍ KOUŘENÍ
Studie naznačily, že pravděpodobnou příčinou zvýšení hmotnosti po zanechání kouření je u naprosté většiny odvykajících dysbalance, ve které je energetický příjem v nerovnováze s vydanou energií (např. fyzická aktivita, bazální metabolický obrat). Zvýšený energetický příjem byl popsán opakovaně a zdokumentována byla i zvýšená konzumace chutných potravin, zejména sladkostí nebo potravin s vysokým obsahem jednoduchých sacharidů a tuků.(10) Není však jasné, proč k těmto změnám dochází. Část publikovaných prací se přiklání k názoru, že klíčovou roli hraje častější odměňování se jídlem, jiní zdůrazňují přítomnost abstinenčního tabákového syndromu v důsledku absence nikotinu. V literatuře se dále uvádí zlepšení čichu a chuti po zanechání kouření, naučené manuálněorální mechanismy (= touha „mít něco v puse“), zlepšení slizniční mikrocirkulace žaludku.(10) Zdokumentována byla i možná role absence ostatních složek tabákového kouře kromě nikotinu a zvýšení aktivity lipoproteinové lipázy.(11) Studie navíc prokázaly, že hlad zvyšuje nutkání kouřit. Zvýšená chuť k jídlu je abstinenčním příznakem a současně kuřáci se zvýšenou chutí k jídlu přibývají po zanechání kouření více.(10) Nikotin je rostlinný alkaloid nacházející se v listech tabákovníku (Nicotiana tabacum) a je jedinou návykovou látkou obsaženou v tabáku. Působení nikotinu a jeho metabolitů lze rozdělit na metabolické, centrální a gastrointestinální. Příjem nikotinu snižuje celkový příjem potravy a zvyšuje bazální metabolismus cestou stimulace sympatiku. Zvýšení energetického výdeje je odhadováno na 5?10 %, tj. až na 880 kJ/denně. Dochází také k termogenezi vlivem zvýšené oxidace lipidů.(11) Nikotin dále zvyšuje sekreci antidiuretického hormonu a ß-endorfinu a zvyšuje sekreci steroidních hormonů z kůry nadledvin a katecholaminů ze dřeně nadledvin. Podání nikotinu je spojeno i s uvolněním serotoninu a dopaminu. Centrálním efektem nikotinu je jeho působení v proopiomelanokortinovém systému: po vazbě na ß4 podjednotku nikotinových acetylcholinových receptorů v hypotalamu stimuluje MC-4 podjednotku proopiomelanokortinových neuronů. Výsledným efektem stimulace je potlačení chuti k jídlu a snížení příjmu potravy v případě administrace jakékoliv formy nikotinu.(12) Působení nikotinu v gastrointestinálním systému je pleiotropní.
Na jedné straně byla popsána opožděná evakuace tuhé potravy ze žaludku, což bylo podpořeno průkazem akcelerace žaludeční motility po zanechání kouření v novější studii.(10) Na druhé straně nikotin urychluje motilitu distální části tlustého střeva, zejména rektosigmatu. V důsledku absence toto efektu se může po zanechání kouření dostavit obstipace, která patří mezi abstinenční příznaky. Význam role nikotinu ve zvýšení hmotnosti po zanechání kouření zdůrazňuje i opakovaně prokázána skutečnost, že odvykající s větší mírou závislosti na tabáku a větší spotřebou cigaret přibývají více.(10)
PREDIKTORY VÁHOVÉHO PŘÍRŮSTKU PO ZANECHÁNÍ KOUŘENÍ
Ačkoliv je přítomnost váhového přírůstku pro mnohé odvykající obtížně akceptovatelná a může vést ke snížení benefitů zanechání kouření,(8) absence kouření vede ke snížení rizika mortality, a to i v případě srovnání bývalých kuřáků s nadváhou
a obezitou a kuřáků s normální hmotností.(13) Kuřáci by měli být informováni, že kouření je téměř stejně škodlivé jako obezita 3. stupně podle WHO (tj. BMI > 40 kg/m2) a že benefity odvykání nejenže výrazně převýší zdravotní rizika zvýšení hmotnosti, ale dostaví se navzdory váhovému přírůstku.(8) Nicméně, mezi rizika spojená s odvykáním patří například rozvoj obezity nebo diabetu. Abychom zabránili rozvoji komorbidit souvisejících se zvýšením hmotnosti, je žádoucí identifikovat v klinické praxi použitelný prediktor zvýšeného rizika velkého váhového přírůstku tak, abychom rizikové jedince identifikovali dříve, než k takovému přírůstku dojde. Zatím byla jako nejkonzistentnější faktor prokázána míra závislosti na cigaretách, kdy odvykající s nižší mírou závislosti přibývají méně a více závislí s vyšší spotřebou cigaret naopak více.(10) Studie analyzující věk jakožto prediktor váhového přírůstku po zanechání kouření nejsou jednotné – starší studie prokázaly, že kuřáci odvykající ve vyšším věku přibývají méně ve srovnání s mladšími protějšky,(14) novější studie popisují ale přesný opak. Data týkající se pohlavních rozdílů prokázala, že na váze přibývá větší procento žen než mužů.(14) Bohužel ale tyto charakteristiky nejsou schopné identifikovat odvykajícího jedince v riziku velkého váhového přírůstku po zanechání kouření, takže je v klinické praxi nelze použít pro cílené intervence určité skupiny pacientů.(8) Velký váhový přírůstek během minulého pokusu o zanechání kouření se zdá být nejsilnějším prediktorem, ačkoliv nemáme k dispozici dostatek dat.
MOŽNOSTI PREVENCE
Jaké máme tedy možnosti prevence váhového přírůstku po zanechání kouření? Nejaktuálnější data nabízí Cochrane Database of Systematic Reviews.(15) Dostupné intervence spadají do tří kategorií – farmakologické, dietní a pohybové. Farmaka užívaná v prevenci váhového přírůstku po zanechání kouření zahrnují jednak léky k léčbě závislosti na tabáku, ale také jiná farmaka. Léky užívané k léčbě závislosti na tabáku (tj. náhradní terapie nikotinem, vareniklin a bupropion) snižují hmotnostní přírůstek o 0,5–1 kg, avšak jejich typický dva až tři měsíce trvající hmotnostní efekt (tj. potvrzený pouze během jejich užívání) se po šesti ani po 12 měsících abstinence nepodařilo jednoznačně prokázat. Vliv dlouhodobého užívání nikotinu se jeví nadějný, ačkoliv nemáme k dispozici dostatek studií k jednoznačným závěrům.(15) Dalšími testovanými léky byly dexfenfluramin, fenylpropanolamin a naltrexon, ani u těchto se však neprokázala dlouhodobá účinnost po 6 nebo 12 měsících léčby. Z novějších antiobezitik byl velkou nadějí sibutramin, který v pilotní studii signifikantně snižoval váhové přírůstky po zanechání kouření,(15) nicméně tento preparát byl stažen z evropského trhu. Kombinace naltrexon/bupropion byla testována v několika studiích v kombinaci s behaviorální terapií s prokázaným účinkem stran hmotnosti po 24 týdnech. Pilotní studie s lorcaserinem v kombinaci s vareniklinem prokázala minimalizaci váhového přírůstku a nárůstu obvodu pasu po 12 týdnech léčby.(15) Dietní intervence mají v prevenci váhového přírůstku po zanechání kouření zcela jistě své místo. Cochrane Database of Systematic Reviews popsala tři klinické studie s personalizovanými dietními programy, které byly schopny snížit váhový přírůstek o 2,5 kg po roce úspěšné abstinence. Takové intervence byly účinné v dosažení limitace váhového přírůstku u odvykajících kuřáků i v nedávno publikovaných pracích.(15) Zůstává ale nejasné, zdali kalorická restrikce nesníží míru abstinence, k tomuto tvrzení ale nejsou k dispozici jasné důkazy.
Pohybové intervence v kombinaci s kognitivněbehaviorální terapií byly studovány na souhrnném vzorku více než 5 800 pacientů. Z dostupných dat lze jednoznačně říci, že představují účinnou formu prevence i po 12 měsících abstinence od cigaret (souhrnný odhad ?2,7 kg; 95% CI –3,78 až -0,36).(15)
PRAKTICKÉ DOPORUČENÍ
Z hlediska praktického doporučení je nutno říci o vhodnosti adekvátně informovat kuřáky o možném váhovém přírůstku po zanechání kouření, který se vyskytuje u naprosté většiny odvykajících,(15) zároveň však pouze 10?20 % přibere více než 10 kg.(6) Starší doporučení se nepřikláněla k jakýmkoliv dietním intervencím, jelikož hlad zvyšuje bažení po cigaretě. Na druhé straně je redukce hmotnosti pro značnou část pacientů obtížná a pouze malé procento z nich je schopno dlouhodobě snížit hmotnost o 5–10 kg. Je tedy namístě pacienty během léčby závislosti na tabáku pravidelně vážit, a pokud se vyskytne váhový přírůstek větší než 1 kg/měsíc, je na místě podpořit je ve snaze limitovat možný váhový přírůstek předtím, než přiberou výrazně. Je vhodné zvážit intervence s pravidelnou supervizí, pohybovým režimem a stanoveným jídelníčkem.(8) Lze také doporučit prodloužené užívání náhradní terapie nikotinem u pacientů, kde by byl váhový přírůstek obzvláště rizikový (nejlépe formou náplastí, které mají nejnižší adiktivní potenciál), nicméně tato možnost by měla být rezervována jako terapie druhé linie.(8) Zvláštní pozornost je třeba věnovat pečlivé anamnéze vedoucí k identifikaci pacientů s poruchami příjmu potravy. V případě těchto pacientů je nutné vést intervenci individualizovaně s ohledem na riziko relapsu mentální anorexie či bulimie.
Zkratky
MC-4 – melanokortin-4 BMI – body mass index WHR – waist-to-hips ratio NRT – Nicotine Replacement Therapy,
náhradní terapie nikotinem WHO – Světová zdravotnická organizace
Poděkování: práce byla podpořena projektem PROGRES Q25/LF1.
Prohlášení: autorky v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.
Literatura
1. HAMMOND, D., DOXEY, J., DANIEL, S., et al. Impact of female-oriented cigarette packaging in the United States. Nicotine Tob Res, 2011, 13, p. 579–588.
2. YOON, J., BERNELL, SL. Link Between Perceived Body Weight and Smoking Behavior Among Adolescents. Nicotine Tob Res, 2016, 18, p. 2138–2144. 3. PÁNKOVÁ, A., KRÁLÍKOVÁ, E., ŠTEPÁNKOVÁ, L., et al. Weight Concerns Associated With Delay in Quit Date But Not Treatment Outcomes: A Czech Republic Experience. Nicotine Tob Res, 2017, 20, p. 89–94.
4. TIAN, J., VENN, A., OTAHAL, P., et al. The association between quitting smoking and weight gain: a systemic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Obes Rev, 2015, 16, p. 883–901.
5. DALLONGEVILLE, J., MARÉCAUX, N., FRUCHART, JC., et al. Cigarette smoking is associated with unhealthy patterns of nutrient intake: a meta-analysis. J Nutr, 1998, 128, p. 1450–1457.
6. AUBIN, HJ., FARLEY, A., LYCETT, D., et al. Weight gain in smokers after quitting cigarettes: meta-analysis. BMJ, 2012, 345, e4439.
7. PISINGER, C., JORGENSEN, T. Weight concerns and smoking in a general population: the Inter99 study. Prev. Med, 2007, 44, p. 283–289.
8. AVEYARD, P., LYCETT, D., FARLEY, A. Managing smoking cessation related weight gain. Pol Arch Med Wewn, 2012, 122, p. 494–498.
9. TRAVIER, N., AGUDO, A., MAY, AM., et al.
Longitudinal changes in weight in relation to smoking cessation in participants of the EPIC-PANACEA study. Prev Med, 2012, 54, p. 183–192.
10. KMETOVA, A., KRALIKOVA, E., STEPANKOVA, L., et al. Factors associated with weight changes in successful quitters participating in a smoking cessation program. Addict Behav, 2014, 39, p. 239–245.
11. FILOZOF, C., FERNANDEZ PINILLA, MC., FERNANDEZ-CRUZ, A. Smoking cessation and weight gain. Obes Rev, 2004, 5, p. 95–103.
12. MINEUR, YS., ABIZAID, A., RAO, Y., et al. Nicotine decreases food intake through activation of POMC neurons. Science, 2011, 332, p. 1330–1332.
13. SIAHPUSH, M., SINGH, GK., TIBBITS, M., et al. It is better to be a fat ex-smoker than a thin smoker: findings from the 1997–2004 National Health Interview SurveyNational Death Index linkage study. Tob Control, 2014, 23, p. 395–402.
14. FROOM, P., MELAMED, S., BENBASSAT, J. Smoking cessation and weight gain. J Fam Pract, 1998, 46, p. 460–464.
15. FARLEY, AC., HAJEK, P., LYCETT, D., et al.
Interventions for preventing weight gain after smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 1, p. CD006219.
O autorovi| MUDr. Alexandra Pánková, Ph. D., prof. MUDr. Eva Králíková, CSc. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Centrum pro závislé na tabáku 3. interní kliniky; Ústav hygieny a epidemiologie Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Ústav hygieny a epidemiologie e-mail: alexandra.pankova@lf1.cuni.cz
|
| | |
Lenka (43) bojuje s roztroušenou sklerózou i šimlem. Máma dvou dětí přišla o důchod | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 11.7.2018 blesk.cz Strana 0 | |
Lence bylo 29 let, když přestala vidět na pravé oko. Lékař jí potvrdil zánět očního nervu a ihned jí poslal na další vyšetření. Tam zjistili, že mladá žena trpí roztroušenou sklerózou. Navíc jí zjistili Chrohnovu chorobu a sníženou funkci štítné žlázy. Byl jí přiznán částečný invalidní důchod, díky tomu zvládala svoji práci a navíc toužila po druhém dítěti. Ačkoliv lékaři jí byli nakloněni, aby si mohla svůj sen splnit, situaci zhoršilo odebrání invalidního důchodu.
První potíže se zdravím se u Lenky objevily po porodu prvního dítěte. „Cítila jsem se unavená, musela jsem hodně odpočívat, vše jsem ale připisovala poporodnímu období a snažila se to nějak překonat,“ vzpomíná Lenka. Půl roku po porodu se ale k únavě přidaly průjmy, proto raději navštívila lékaře, který jí doporučil vyšetření u gastroenterologa. Než ale získala termín pro kolonoskopii, uběhl více než rok.
Objevil se totiž daleko závažnější problém. Lenka byla zrovna u kamarádky, když přestala vidět na pravé oko. Nechápala, co se děje, a oční lékař ji okamžitě poslal na lumbální punkci a nasadil vysoké dávky kortikoidů v infuzi. Zrak se jí do týdne vrátil.
Ve svých 29 letech se dozvěděla, že trpí roztroušenou sklerózou. „ Nikdy jsem se s touto nemocí nesetkala, netušila jsem vůbec nic. Reagovala jsem trochu vyděšeně, ale paní doktorka v Motole byla úžasná, se vším mne seznámila a já se doteď snažím se nemoci nepoddávat a nemyslet, co by mohlo být dál,“ popsala Blesk Zprávy Lenka první chvíle po oznámení diagnózy.
Následná vyšetření navíc potvrdila, že Lenka trpí Crohnovou chorobou a sníženou fuknčí štítné žlázy.
Lenka i přes tyto problémy toužila po druhém dítěti. U pacientek s roztroušenou sklerózou je ovšem třeba těhotenství důkladně naplánovat. „Před otěhotněním by žena měla být optimálně rok bez ataky nemoci. Čerstvě diagnostikované ženy by, dle doporučení neurologů, měly mít alespoň rok léčby, “ říká gynekoložka Petra Hanulíková z Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze-Podolí, kterou měsíčně navštíví desítky těhotných s RS. „Těhotenství s pacientkami plánujeme. Léčbu, kterou tyto ženy pravidelně užívají, je před otěhotněním nutno upravit. Většinu preparátů ponecháváme až do potvrzení gravidity. V průběhu těhotenství jsou, až na vzácné výjimky, pacientky bez léčby. Dostávají pouze vitamin D a další vhodné vitaminové preparáty,“ doplňuje Hanulíková.
V roce 2006 tedy dovolili lékaři Lence, aby se pokusila o dítě. „Bohužel to nevyšlo a v 10. týdnu jsem o něj přišla. Přestalo mu bít srdíčko.“ svěřila se smutná Lenka, která už pak nedoufala, že se druhého potomka dočká.
Nakonec to byla Lenky dcera, která přesvědčila maminku, že chce dalšího sourozence.
„Nevěřila jsem moc tomu, že mi lékaři požehnají a všichni miminko schválí. Obešla jsem tenkrát všechny ošetřující lékaře včetně genetika. Nesetkala jsem se s žádným záporným názorem,“ řekla Lenka a skutečně se jí podařilo otěhotnět.
„Těhotenství probíhalo bez problémů. Vysadila jsem injekce, zůstal mi Prednison ob den a léky na štítnou žlázu. V té době jsem neměla ani problém s Crohnovou nemocí.
Jediné, co mne trápilo, byly hodně oteklé nohy. Přibrala jsem nějakých 16-17kilogramů, “ vzpomíná Lenka. Nakonec se jí narodil zdravý chlapeček.
„Ženy s RS by měly mateřství plánovat i proto, že narození miminka je sice radost, ale také fyzická a psychická zátěž. „Pacientka by už předem měla myslet na to, koho může požádat o pomoc, pokud se bude cítit vyčerpaná a nevyspalá. Pro nemoc je typická chronická únava a větší sklony k depresím. Je proto důležité, aby rodina nebo přátelé fungovali a v případě potřeby mamince ulevili,“ vysvětluje Dana Horáková z Centra pro demyelinizační onemocnění 1. Lékařské fakulty UK a VFN Praha.
„Nyní se snažím nepřetěžovat a když cítím, že jsem unavená, tak si jdu odpočinout, převážně, když jde syn po obědě spát, tak čerpám síly s ním. Jedu si svým tempem a chodíme každý den ven, když jsem unavená, jdeme jen odpoledne, když ne, stihneme třeba i ráno. Jiné maminky možná zvládají více aktivit, ale já jsem takto spokojená,“ pochvaluje si Lenka a dodává: „Syn je dost živý. Občas cítím brnění prstů na pravé noze. Pokud bych od někoho dostávala pravidelné dávky energie, bylo by to skvělé. “
Lenka byla vloni pozvána na přezkoumání ohledně jejího invalidního důchodu.
„Dle nových tabulek mi ubylo jen 10 % pracovní schopnosti a tudíž nemám nárok na invalidní důchod. Ano, uznávám, jsem stabilizovaná, ale je to začarovaný kruh.
Nastoupím za rok do zaměstnání, stres vše zhoršuje, nemoc se může opět zhoršit,“ obává se maminka dvou dětí a dodává: „ Navíc komisař mi tuto skutečnost sdělil velmi arogantním, neprofesionálním a nelidským způsobem.“
Podle Lenky se komisař pozastavoval hlavně nad tím, že měla dítě ve čtyřiceti.
„Na dotaz, že důchod mi umožnoval pracovat na částečný pracovní úvazek a tím se mi dařilo udržovat nemoc v relativním klidu, jsem dostala odpověď: „V dnešní době vám nikdo nenařizuje pracovat."A na mou otázku z čeho mám žít, mi bylo zodpovězeno: „To si musíte zařídit sama“, “ přibližuje jednání Lenka
Poté si vyhledala na internetu názory dalších pacientů a prý není sama, s kým bylo takto necitlivě jednáno.
„Na stížnost nadřízenému jsem dostala tuto odpověď: Posudkové řízení jistě přináší psychickou zátěž pro posuzovaného a je tedy možné, že vám některé dotazy či formulace nebyly příjemné, nebyly však míněny špatně,“ říká Lenka.
Ročně se maminkám s roztroušenou sklerózou rodí stovky dětí. Jenom v roce 2017 porodilo 154 z nich, jak ukazují data z Registru pacientů s roztroušenou sklerózou (ReMuS). Nemoc už pro ně není strašákem. Zatímco ještě v 90. letech je lékaři od těhotenství zrazovali a často doporučovali přerušení, pozdější studie ukázaly, že těhotenství ženám s RS neškodí. V době, kdy jsou těhotné, je hormony chrání před atakou nemoci. Lékaři však ženám s RS doporučují těhotenství pečlivě plánovat
„Pokud plánujete miminko, jste bez ataky minimálně 1 rok, lékaři vám miminko schválili, jděte do toho. Ale snažte se nepřepínat, když to jde odpočívejte, požádejte okolí o pomoc a vyhýbejte se stresům,“ vzkazuje Lenka čtenářkám.
http://www.blesk.cz/clanek/zpravy-udal...em-mama-dvou-deti-prisla-o-duchod.html |
| | |
Že aktéři z Bulovky jezdili vozy od ‚velrybáře‘Horáčka? Nehoráznost, míní ministr Vojtěch | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 11.7.2018 irozhlas.cz Strana 0 | |
Za ‚nehoráznost‘označil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO) to, že aktéři kauzy Bulovka jezdili podle policie ‚luxusními vozy‘od podnikatele Tomáše Horáčka. Podle detektivů od něj dostali i mobil.
Minimálně od vedoucí ekonomického úseku Bulovky Marie Nushiové bude kvůli tomu požadovat ‚informaci‘.
Zároveň chce šéf resortu zdravotnictví nechat prověřit veškeré smlouvy, které jemu podřízené organizace mají s firmami kolem zmíněného podnikatele.
Jak informoval server iROZHLAS.cz, policie se domnívá, že exšéfka Nemocnice Na Bulovce Andrea Vrbovská a její kolegyně Marie Nushiová, která vede ekonomický úsek nemocnice, jezdily „luxusními motorovými vozidly“ od podnikatele Tomáše Horáčka (psali jsme ZDE).
Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO) napsal serveru iROZHLAS.cz, že o tom nevěděl. „Samozřejmě budu chtít informaci, považuji to za nehoráznost,“ uvedl.
Aktéři kauzy Bulovka jezdili ‚luxusními vozy‘. Od podnikatele Horáčka podle policie dostali i mobil
Číst článek
Auta i mobil
Právě již obviněný Horáček je spolu s exředitelkou Vrbovskou ústřední postavou v kauze - podle policie - zmanipulovaných zdravotnických tendrů. Ústecký podnikatel je známý svým byznysem s ojetými vozy pod názvem VIP Cars. Při razii se detektivové podle policejních dokumentů, se kterými se server iROZHLAS.cz seznámil, zaměřili také na auta blízká právě Horáčkovi.
Zajistit chtěli doklady „prokazující využívání těchto vozidel zaměstnanci Nemocnice Na Bulovce“. Kriminalisty zajímalo například hnědé BMW X5, které do loňského července bylo ve vlastnictví firmy blízké právě podnikateli Horáčkovi. Vůz se stejnou SPZ byl zaparkován v den policejní razie před domem exšéfky nemocnice Vrbovské, v lednu zase přímo před nemocnicí.
Policie se zaměřila i na BMW Gran Turismo, které firma blízká Horáčkovi vlastnila do loňského roku. Tento vůz zase reportér serveru iROZHLAS.cz vyfotil před domem ekonomky Nushiové.
A mimo jiné na Horáčkův byznys firmy VIP Cars se chce v rámci kontroly zakázek zaměřit i ministr zdravotnictví Vojtěch.
Nushiová se na dotazy serveru iROZHLAS.cz, který ji sháněl několik dní doma i v práci, nevyjádřila. Horáčkův advokát Jiří Teryngel to komentovat nemohl. „V rámci obvinění jsem nic takového nepostřehl (že by se jednalo o úplatek; pozn. red.). Vyjádřit se k tomu nemůžu. Nemůžu vyloučit, že jezdili auty pana Horáčka, ale nemůžu to ani potvrdit,“ uvedl pro server iROZHLAS.cz.
„Zadal jsem všem ředitelům přímo řízených organizací, aby předložili přehled smluv uzavřených se všemi společnostmi spojenými s panem Horáčkem. Týká se to i společnosti VIP Cars,“ uvedl Vojtěch a ihned doplnil: „Následně budu činit další opatření.“
V seznamu firem, který má server iROZHLAS.cz k dispozici, je celkem 38 subjektů. Ministr Vojtěch si přehled smluvních vztahů s vybranými firmami vyžádal „v souvislosti se závažnou situací v oblasti veřejných zakázek a ostatních smluvních vztahů“.
Mezi nimi například firma HTS Corporate Group, jejíž součástí je Horáčkova společnost, která je také na seznamu - První chráněná dílna. A dále třeba firma Active Vision, za kterou podle obchodního rejstříku stojí právnička a Horáčkova spolupracovnice Nina Rydlová.
Luxusní vozy nebyly podle detektivů to jediné, čím si chtěl Horáček pojistit vliv na zadávací řízení nemocničních zakázek. „Současně je dáno důvodné podezření, že MUDr. Vrbovská přijímá od Bc. Horáčka (případně dalších zástupců zvýhodňovaných dodavatelů) úplatky a o tyto se dělí s Ing. Nushiovou. Ta nejméně v jednom případě přijala od Bc. Tomáše Horáčka mobilní telefon zn. Apple iPhone 7, 128 GB,“ stojí v policejním dokumentu (celý článek si můžete přečíst ZDE).
POLICEJNÍ RAZIE VE ZDRAVOTNICTVÍ
Národní centrála proti organizovanému zločinu spustila rozsáhlé razie na desítkách míst v Česku minulý týden. Zasahovala například v Nemocnici Na Františku i Na Bulovce, policie navštívila například i firmu HTS Corporate Group, která je spojená s První chráněnou dílnou podnikatele Tomáše Horáčka, či několik sociálních zařízení a domovů důchodců v Praze a ve středních Čechách.
Aktuálně čelí obvinění deset osob a dvě firmy, číslo ale není konečné. Část obvinění se týkala zmíněné zakázky na úklid. Vedle Daniela Pálka i jeho firmy TSB, odvolané ředitelky Bulovky Andrey Vrbovské a současného šéfa Františka Nováka je mezi stíhanými také manažer Igor Weiss, advokátka Šárka Kryglová a expertka na veřejné zakázky Kateřina Koláčková. Jejich role v případu ale není jasná. Weiss figuruje v ostravské úklidové společnosti MW-Dias, podle pracovnice firmy je nyní na dovolené. Kryglová pracuje pro advokátní kancelář Kruták Partners, kde také zasahovala policie. Advokátka v neděli na dotaz redakce odmítla, že by byla v případu obviněna. V pondělí už ale nebyla k zastižení. Podobně reagovala Koláčková, která je ředitelkou poradenské společnosti Otidea. Podle svých slov byla na policii podat pouze vysvětlení, v pondělí už byla nedostupná.
Další obvinění padlo v souvislosti se zakázkou na stravování v Nemocnici Na Františku. Soutěž byla podle kriminalistů napsána na míru společnosti Eurest (nyní Compass Group). Tehdejší obchodní ředitel Antonín Tvrdoň za to měl odevzdat úplatek ve výši pět milionů korun. V první fázi tak kriminalisté obvinili vedle Tvrdoně a firmy Compass Group ústeckého podnikatele Tomáše Horáčka, který si o úplatek firmě řekl, šéfa Nemocnice Na Františku Roberta Zelenáka, Jitku Ulrichovou, manažerku společnosti Veřejné zakázky, s. r. o., a lékaře Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Martina Stříteského.
Hlavní aktéry Horáčka s Vrbovskou poslal soud do vazby. „Nese to velmi těžce, má za to, že rozsah obvinění neodpovídá skutečnosti,“ řekl České televizi Horáčkův právník Teryngel. Proti obvinění podal stížnost. Stručná je i veřejně dostupná reakce Vrbovské. „Nic,“ reagovala exředitelka Bulovky na otázku novinářů, co říká na obvinění.
https://www.irozhlas.cz/zpravy-domov/k...am-vojtech-auta-nushiova_1807110601_hm |
| | |
Z rozbitého teploměru otrava rtutí nehrozí | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 11.7.2018 novinky.cz Strana 0 | |
Určitě už se vám doma někdy rozbil rtuťový teploměr. Těch jsou v domácnostech, zejména starších lidí, statisíce. A i když se mezi lidmi traduje, že požití kuličky rtuti z teploměru je jedovaté a může způsobit smrt, nic takového pravda není. Neznamená to ale, že se při likvidaci rozbitého teploměru nemusíme mít na pozoru.
Hodně o tom vědí v Toxikologickém informačním středisku (TIS) pro Českou republiku, které funguje již víc než půl století v nepřetržitém provozu na Klinice pracovního lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Ročně vyřizuje 17 tisíc telefonátů, z nichž se téměř 200 týká rtuti. Nejčastěji se probírá riziko otravy ve spojitosti s rozbitím rtuťového teploměru. K té však dochází velice vzácně a i samotná konzumace rtuti nemusí způsobit závažné zdravotní komplikace.
Rtuť je těžký toxický kovový prvek. V běžném životě se s ní můžete setkat v podobě slitin (amalgámů) nebo náplní některých přístrojů, jako jsou staré teploměry či barometry. Vypařuje se už při pokojové teplotě a její výpary jsou jedovaté. Otrava rtutí se projevuje zánětem dásní, třesem, neklidem a převráceným režimem spánku.
„Tyto otravy dokážeme úspěšně léčit pomocí chelátotvorných antidot. Dochází k nim však velmi vzácně, antidotum vydáváme přibližně dvakrát do roka,“ říká prof. MUDr. Daniela Pelclová z Kliniky pracovního lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. LF UK.
K otravě rtutí většinou dochází na pracovištích nebo při nehodách se zahřátou rtutí. Jde o kumulativní jed, který se z těla vylučuje velmi pomalu, polovina se vyloučí přibližně do 60 dní.
„Pokud budeme každodenně vdechovat určité malé množství par, bude se rtuť v těle hromadit a po několika týdnech až měsících může vyvolat otravu s poškozením nervového systému, dásní a ledvin,“ upozorňuje prof. Pelclová. Takový případ může nastat, pokud po rozbití teploměru rtuť důkladně neuklidíte, například z koberce.
Samotná konzumace rtuti nepředstavuje hrozbu. Nejčastější nehodou u dětí je požití lesklých kuliček rtuti nebo vzácně spolknutí amalgámové zubní výplně.
„Díky tomu, že tyto formy rtuti nejsou ve vodě rozpustné a ze zažívacího traktu se nevstřebají, není naštěstí požití rtuti z rozbitého teploměru nebezpečné,“ vysvětluje prof. Pelclová. Přesvědčil se o tom i mladý muž, který se pokusil spáchat sebevraždu konzumací rtuti ze 4 teploměrů. Výsledkem však byly jen zažívací potíže.
„Ani s otravami organickými sloučeninami rtuti, kde zdrojem mohou být mořské ryby z kontaminovaných mořských oblastí, se v České republice nesetkáváme,“ říká prof. Pelclová.
https://www.novinky.cz/zena/zdravi/476...ho-teplomeru-otrava-rtuti-nehrozi.html |
| | |
GDPR v praxi - druhá část | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 11.7.2018 rmol.cz Strana 0 | | Jakub Špaček |
Před týdnem jste se mohli na serveru RMOL.cz dočíst o zajímavém porovnání nákladů jednotlivých krajů, které byly vynaloženy na aplikaci pravidel pro soulad s nařízením GDPR. V tomto textu se pro změnu dozvíte, co si námi oslovené subjekty o tomto nařízení myslí nebo přijdete na kloub tomu, zda šlo GDPR vyřešit pouhým nákupem produktu.
GDPR nejde vyřešit „krabičkou“
Tato problematika se výrazně liší od předchozích nařízení a zákonů. Na rozdíl od zavádění EET šlo u GDPR o daleko rozsáhlejší problém. Nedal se totiž vyřešit pouhým zakoupením „krabičky“, jak jsme my Češi zvyklí, ale museli jsme se zamyslet nad svými pracovními postupy, a proto se nedalo vše jen tak odbýt. Jen se sami podívejte, co vše musela podniknout například pražská Nemocnice Na Homolce: „Nemocnice prošla vstupní analýzou, byl popsán aktuální stav zpracovávaných osobních údajů a probíhalo prověřování souladu operací s požadavky obecného nařízení a definicí nápravných organizačně technických opatření. Výsledkem byla definice více jak 120 dílčích konkrétních opatření, které organizace musela zajistit, aby došlo k naplnění potřeb nařízení a k jejich souladu. Došlo k novelizacím řady vnitropodnikových směrnic a nastavení nových postupů, především stran komunikace mezi zdravotnickými organizacemi, lékaři a pacienty. Zároveň proběhlo základní školení uživatelů, aby se zaměstnanci seznámili s potřebami, požadavky a nařízeními GDPR.“
Mezi bezpočet organizací, které spravují naše osobní údaje, spadají mimo jiné i dopravní podniky. Ani tento typ podniku však nebyl požadavků na bezpečnost vlastněných osobních údajů zproštěn. Například Dopravní podnik města Brna, který se celou záležitostí intenzivně zabýval už od loňského podzimu, si s problematikou GDPR poradil takto: „Byla oslovena všechna oddělení podniku, aby se zjistilo, jaké kategorie osobních údajů a v jakém rozsahu zpracovávají. Kromě toho jsme si jasně definovali účel zpracování ze zákonných důvodů nebo zajištění souhlasu. Zabezpečení osobních údajů - bezpečnostní, technické a organizační směrnice S15 a její revize, aby měli zaměstnanci jako zpracovatelé povědomí o Obecném nařízením GDPR. Vedení společnosti DPMB muselo také jmenovat pověřence pro ochranu osobních údajů. Naši zákazníci byli informováni prostřednictvím webových stránek v sekci O nás - ochrana osobních údajů.“
Jak již bylo výše zmíněno, na implementaci GDPR neexistuje žádný jednoduchý pracovní postup. Vše se vždy odvíjí od počáteční analýzy, podle které pak musejí konkrétní subjekty vyřešit dané slabiny. Podobně postupovalo i statutární město Ostrava: „Na začátku jsme museli zhodnotit aktuální stav a jeho soulad s obecným nařízením na ochranu osobních údajů. Museli jsme zmapovat veškeré agendy zpracovávání osobních údajů, posoudit možná rizika, proškolit zaměstnance, upravit stávající smlouvy se zpracovateli osobních údajů, zpracovat nově souhlasy se zpracováním osobních údajů dle obecného nařízení, vytvořit vnitřní metodiky aj.“
Velmi diskutovaná je ochrana osobních údajů v nemocnicích a u obvodních lékařů. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze se však nijak výrazně nelišila od ostatních zmiňovaných organizací: „Problematice GDPR jsme se začali věnovat v dostatečném předstihu. Díky tomu jsme zvládli pro tak velkou organizaci sami a efektivně uřídit celou mapovací část. Pracoval na tom více jak rok GDPR tým, složený z projektových manažerů, IT specialistů, právníků. Dohromady pět lidí (na částečné úvazky). Byla také samozřejmě nutná součinnost všech pracovišť, kterých se GDPR týká. Obecně, přesně kvantifikovat lidské nebo finanční zdroje je složité.“
Důležité je také uvědomit si, že shoda s nařízením GDPR není pouze jednorázovým úkonem, kdy si stačí stanovit určitá pravidla, podle nichž se budete neustále řídit. Navíc vydáním interní firemní vyhlášky se nic nezmění. Zaměstnanci si budou stejně pracovat po svém. Pokud chcete ve své firmě dosáhnout jakékoliv změny, musíte sáhnout k nejslabším článkům celého řetězu zpracovávání osobních údajů, tedy k lidem. Softwarové nástroje totiž vždy udělají jen to, co po nich chceme. Když budeme postupovat podle vnitřních předpisů, budou data ve větším bezpečí. Informace, jak správně nakládat s daty, se však musí dostat ke každému a ideálně díky školení. To pochopila například Vysoká škola báňská – Technická univerzita v Ostravě: „Pro jednotlivé součásti VŠB-TUO jsme stanovili garanty pro oblast ochrany osobních údajů, kterým jsme poskytli školení. Školení k této problematice jsme poskytli přibližně 200 zaměstnancům. V současnosti pracujeme na tom, abychom dostáli povinnosti informovat subjekty údajů o tom, jaké osobní údaje budeme zpracovávat a k jakým účelům.“
Proč GDPR? Naše zákony nestačí?Na českém trhu panuje také velmi vášnivá diskuze o tom, zda bylo GDPR vůbec zapotřebí. Naše stávající legislativa na ochranu osobních údajů, tedy Zákon o kybernetické bezpečnosti, na řadu prvků obsažených v GDPR pamatuje. Bohužel však penalizační možnosti tohoto zákona nepředstavovaly dostatečně velký pomyslný motivační bič, který by přiměl především velké organizace k činu. Jednoduše pro ně bylo výhodnější, aby zaplatily případnou pokutu v řádu desítek tisíc korun, než aby investovaly miliony do implementace nejrůznějších bezpečnostních opatření. GDPR však hrozí pokutami ve výši 100 000 eur, případně až 4 % celkového ročního obratu společnosti. Taková výše pokut může být pro řadu firem likvidační, což je také jeden z důvodů, proč začalo být GDPR tak „populární“. Veřejné organizace, jako jsou například vysoké školy, si však v dodržování litery zákona nemohou vybírat, který zákon dodrží a který ne. Přesně tak na tom je i Vysoké učení technické v Brně: „Jako veřejná vysoká škola samozřejmě zpracováváme významné množství osobních údajů o našich studentech, absolventech či zaměstnancích univerzity, nicméně z velké části jde o údaje, které musíme povinně evidovat ze zákona. I před GDPR však VUT aplikovalo pravidla ochrany osobních údajů. Bohužel obzvláště je v České republice výklad nařízení poměrně ‚absolutizován‘a již několik měsíců před začátkem platnosti probíhala dramatická prezentace možných dopadů případného nedodržení pravidel. Nepochybně se jedná o další byrokratické zatížení již tak administrativně velmi exponovaného systému. Na druhé straně ochranu osobních údajů chápeme jako nedílnou součást povinností každého vedoucího pracovníka, podobně jako je tomu např. v oblasti bezpečnosti práce či ochrany zdraví při práci.“
Někteří byli připraveniU některých subjektů však účinnost GDPR neměla až tak razantní dopad, protože vždy záleží na účelu, za jakým jsou data uchovávána a zpracovávána. Jedna z největších zdravotních pojišťoven u nás, Všeobecná zdravotní pojišťovna, tak nemusela mnohé procesy měnit: „ Je potřeba si uvědomit, že VZP zpracovává osobní údaje většinou v rámci své úřední agendy. Diskutované novinky, jako je mj. právo na výmaz osobních údajů a právo na přenositelnost údajů, se tak u nás projeví minimálně, neboť ke zpracování osobních údajů dochází převážně na základě zákona. Ten, kdo dodržuje platný zákon o ochraně osobních údajů, nebude muset s výjimkou podrobnější evidence, případného ohlašování bezpečnostních incidentů a jmenování pověřence pro ochranu osobních údajů, dělat mnoho navíc.“
Mnohé se nezměnilo ani u jedné z největších firem na světě – Googlu, který se již dlouhodobě kybernetickou bezpečností a ochranou osobních údajů zabývá: „V loňském roce jsme se zavázali řídit se novým evropským Obecným nařízením o ochraně osobních údajů (GDPR), a to u všech služeb, které v Evropské unii poskytujeme. Více než osmnáct měsíců jsme se věnovali konkrétním opatřením, jak tento předpis naplnit. Všechna popsaná opatření však navazují na to, na čem už několik let pracujeme s národními úřady na ochranu osobních dat, a snažíme se, aby tato opatření odpovídala jejich požadavkům. A to je zvýšit transparentnost, možnost volby a dát uživateli větší kontrolu. Spustili jsme Hlavní panel Google v roce 2009, Stáhněte si svá data v roce 2011, Můj účet v roce 2015, Moje aktivita v roce 2016, Kontrola zabezpečení v roce 2017. To jsou všechno kontrolní nástroje pro jednotlivé naše služby, kde si může uživatel nastavit úroveň soukromí, jakou požaduje.“
Pomůže GDPR něčemu?Nařízení GDPR podle mnohých balancuje na hraně mezi tím, zda je užitečné, či představuje příliš velkou byrokratickou a technologickou zátěž pro bezpočet společností. Všechny organizace, které jsme ve svém malém průzkumu napříč českým trhem oslovili, berou GDPR jako nástroj pro ochranu dat svých občanů, zaměstnanců, zákazníků, studentů či pacientů. Ani jeden z těchto subjektů nepochyboval o funkčnosti tohoto nařízení a o jeho primárním účelu, což můžeme brát jako dostatečný signál k tomu, abychom řekli, že by mělo GDPR znamenat určitý pokrok směrem k dokonale zabezpečeným a nezneužívaným osobním údajům. Bohužel však tento zákon dává lidem do rukou také zbraň, která může být velmi nebezpečná. A nejen Fakultní nemocnice Královské Vinohrady se obává jejího zneužití: „V oblasti zdravotnictví je dle našeho názoru ochrana osobních údajů dlouhodobě na vysoké úrovni. Jednoznačným přínosem je zvyšování právního povědomí pracovníků FNKV o činnostech, které běžně vykonávají při své pracovní náplni. Dalším přínosem bylo odstranění duplicitních a pomocných evidencí, které přetrvávaly „ze zvyku”. Přítěží je naopak zvýšení administrativní zátěže a obava ze šikanózního jednání ze strany stěžovatelů, kteří nyní mají k dispozici velmi silný právní titul.“
Ztrátu jistých výhod přináší GDPR pro e-shopy. Ty mohou kvůli ztrátě řady kontaktů ze svých databází přijít o miliony korun v tržbách. I když řada z těchto e-shopů postupovala vždy dle platných zákonů, nyní se obává, že by GDPR mohlo mít negativní dopad nejen na ně, ale i na jejich zákazníky. Své pochyby vyjádřil i jeden z největších e-shopů na českém trhu Alza.cz: „Domníváme se, že se nakupování v e-shopech a e-mailingový marketing změnily bohužel v neprospěch zákazníka. Bez aktuálně téměř každodenního odklikávání souhlasů se zpracováním osobních dat hrozí, že nebude moci využít funkcionality e-shopů v celé šíři, na jaké byl dříve zvyklý – konkrétně jde např. o nabídky slev či personalizaci webu dle zákazníkových nákupních zvyklostí.“
Příležitost vs. přítěžNa hodnocení GDPR jako takového je příliš brzy. To je bez pochyb. K podobnému závěru došla také drtivá většina našich respondentů. Zároveň se však velmi často shodli i na závěru, že bude GDPR přínosem. Za všechny mluví vyjádření tiskového mluvčího Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Filipa Brože: „GDPR jsme uchopili nejen jako povinnost, ale také jako příležitost – snažili jsme se jednotlivé fáze projektu dělat tak, aby z nich pak profitovaly další oblasti jako např. efektivnější fungovaní nemocnice, kvalitnější poskytovaní léčebné péče a lepší plnění práv subjektů osobních údajů. Významné také je, že jsme zmapovali administrativní i klinickou část natolik detailně, že výstup bude možné v budoucnosti využít jako vstup pro implementaci Zákona o kybernetické bezpečnosti.“ Zdalipak bude mít nakonec nařízení GDPR pozitivní dopad na bezpečnost osobních údajů, uvažovat nemusíme. Tento závěr je jasný. Ano. Jak si s ním však poradí české organizace a zda pro ně bude mít pozitivní efekt, to nám ukáže až čas.
https://www.rmol.cz/novinky/gdpr-v-praxi-druha-cast |
| | |
Účtenkovka je druhou nejznámější soutěží finančních produktů | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 11.7.2018 zlatakoruna.info Strana 0 | |
Klára Doleželová, Zlatá koruna / 11. července 2018 - 8:30 / Zprávy
V současné době je vzdělávání finanční gramotnosti jedním z nejvíce skloňovaných pojmů společnosti. Právě na finanční gramotnost a soutěže finančních produktů se zaměřil průzkum veřejného mínění realizovaný agenturou Ipsos. Výsledky ukázaly, že potřeba finančního vzdělávání je u Čechů opravdu na místě, 13 % respondentů uvedlo soutěže, které se finančních produktů netýkají.
V dubnu letošního roku probíhal průzkum veřejného mínění na vzorku 1000 respondentů v souvislosti s vyhlášením výsledků soutěže Zlatá koruna. Dle výsledků průzkumu je Zlatá koruna dlouhodobě nejznámější soutěží finančních produktů. 7 % Čechů si ji vybaví spontánně, 34 % podpořeně.
„Soutěž Zlatá koruna porovnává finanční produkty již 16 let, není tedy divu, že si za ty dlouhé roky vybudovala své jméno. Po celou dobu jsme na soutěži usilovně pracovali, což je vidět v každém aspektu soutěže. Každý rok se zabýváme rozšířením a odborností Finanční akademie, zdokonalujeme hodnotící model, inovujeme kategorie. V letošním roce jsme vytvořili zcela novou kategorii FinTech a založili odbornou porotu, FinTech akademii. A rozhodně neusínáme na vavřínech a budujeme Zlatou korunu dál,“ zmínil zakladatel a ředitel soutěže Zlatá koruna, Dr. Pavel Doležal.
Existenci finančních soutěží vítá i ministryně financí, Alena Schillerová. Každý seriózní projekt, který se podílí na finančním vzdělávání, může zásadním způsobem pomoci nejen všem občanům, ale i celému finančnímu sektoru. Finanční gramotnost obyvatel považuje za jeden ze základních pilířů ochrany spotřebitele na finančním trhu a dodává: „Jen na jednoduchou otázku, kolik bude po jednom roce na účtu peněz při 2% úročení a počátečním vkladu 100 Kč, nedokázala v průzkumech odpovědět správně téměř polovina oslovených.“
„Čísla z průzkumu obyvatel vypovídají jasně, znalost Čechů v oblasti finančních soutěží není vysoká. Většina lidí si spontánně nevybaví žádnou celostátní soutěž věnující se finančním produktům. Finanční soutěž Zlatá Koruna si dlouhodobě vede nejlépe. “ říká Tomáš Macků, Research & Communication Director v Ipsosu. Zajímavostí je, že po Zlaté koruně se nejlépe jako soutěž finančních produktů umístila Účtenkovka, která se však finančními produkty nezabývá. V žebříčku najdeme i Druhou skutečnou nejznámější soutěží se stala Banka roku, na kterou si vzpomněly 2 % respondentů. Stejné procento lidí uvedlo také Sportku, Sazka dopadla dokonce o procento lépe. Závěry tohoto průzkumu snad ještě více dokazují, že i samotné rozpoznání, co je finančním produktem, je pro značnou část populace problém. Orientace v úrokových sazbách, výší splátek a pojišťovacími produkty je pro ně pak španělskou vesnicí.
Výstupy výzkumné agentury Ipsos:
O soutěži Zlatá koruna
Od roku 2003 probíhá pod záštitou ministrů financí ČR a guvernéra ČNB soutěž Zlatá koruna, která každoročně oceňuje nejlepší finanční produkty na českém trhu. Letos se koná již její 16. ročník.
Letošní rok se soutěže zúčastnilo celkem 212 produktů od 81 finančních společností. Soutěž Zlatá koruna si získala vysoké renomé zejména tím, že produkty hodnotí Finanční akademie složená z více než 370 odborníků. Ta také rozhoduje o Novince roku. Zlatá koruna také uděluje ve spolupráci s výzkumnou agenturou IPSOS Cenu za společenskou odpovědnost.
Soutěž Zlatá koruna byla v letošním roce rozšířena o novou kategorii FinTech, jejímž cílem je sledování aktuálních trendů na poli digitalizace a inovace finančních služeb. Jednotlivé projekty hodnotila zcela nová odborná porota, FinTech akademie.
Významnou součástí soutěže je hlasování o Cenu veřejnosti, kdy nejoblíbenější finanční produkty volí veřejnost prostřednictvím webových stránek Zlaté koruny. Od roku 2008 je hlasování rozšířeno o Cenu podnikatelů, kde soutěží nejoblíbenější finanční produkty pro malé a střední podnikatele. Každoročně je v hlasování veřejnosti odevzdáno až 100.000 hlasů.
Výsledky hodnocení v soutěži Zlatá koruna pomáhají veřejnosti snadněji se orientovat v nabídce finančních produktů, motivují klienty k tomu, aby se více zajímali o vlastnosti jednotlivých produktů a lépe porozuměli nabídkám finančních společností. Další informace a výsledky soutěže Zlatá koruna najdete na www.zlatakoruna.info.
Partneři soutěže Zlatá koruna 2018
Generální partner a organizátor: pdMEDIA s.r.o.
Partneři: Česká mincovna, IPSOS, TOP HOTELS GROUP, Imper, JK Jitka Kudláčková, Adams Barbershop, vinařství Dobrá nálada, Centrum individuální péče při Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, Galard, Pražská energetika, Car4Way, Attendu
Hlavní mediální partner: Mediální skupina Vltava Labe Media, Deník a denik.cz
Mediální partneři: Česká televize, ifleet.cz, peníze.cz, Finmag, epravo.cz, Czech & Slovak Leaders Magazine
Odborní partneři: Asociace finančních zprostředkovatelů a finančních poradců ČR, Evropská asociace finančního plánování ČR, Unie společností finančního zprostředkování a poradenství, Asociace penzijních společností ČR, Asociace hypotečních makléřů, Asociace pro kapitálový trh ČR, Asociace českých pojišťovacích makléřů, Asociace malých a středních podniků a živnostníků ČR, Svaz průmyslu a dopravy ČR, Navigátor bezpečného úvěru, Hospodářská komora ČR, Business & Professional Women ČR, Česká fintech asociace
Vyměňte si vaše zkušenosti v oblasti finančních produktů. Diskuse
Poslat nový komentář
Komentář: *
Rich Text Editor Editor toolbars Bold Undo Redo Link Unlink ^ Press ALT 0 for help Elements path
Vaše jméno: *
E-mail: *
Obsah tohoto pole je soukromý a nebude veřejně zobrazen.
Chci upozornit emailem na odpovědi na mé komentáře
V souladu se zákonem 101/2000 Sb. a 480/2004 Sb., souhlasím se zařazením poskytnutých údajů do databáze, jejich zpracováním a s případným poskytnutím dalších aktuálních informací.
http://www.zlatakoruna.info/zpravy/uct...ejznamejsi-soutezi-financnich-produktu |
| | |
Chirurgická propedeutika | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 11.7.2018 knihcentrum.cz Strana 0 | | Harry Potter, Zdeněk Krška, Miroslav Zeman, Pevná Bez, Kniha |
Třetí, doplněné a přepracované vydáníZdeněk Krška, Miroslav ZemanPevná bez přebalu lesklá EAN: 9788024737706 Značka: GRADA
Kniha 501 Kč E-Kniha 501 Kč
Zboží máme skladem. Expedujeme nejpozději druhý pracovní den. Dostupnost:
IHNED odesíláme zobrazit dostupný počet ks
Běžná cena: 589 Kč
Ušetříte: 88 Kč (15%)
Vaše cena:
501 Kč
Hlídat pokles ceny Přidat do seznamu přání
Množství:
Zcela přepracované a doplněné vydání známé publikace osvědčených autorů 1. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN, která se v předchozích vydáních stala skutečným pojmem a bestselerem. Svým obsahem přináší to, co bývá v učebnicích shrnuto pod pojmem OBECNÁ CHIRURGIE (symptomatologie chirurgických onemocnění, základy první předlékařské i lékařské pomoci, pravidla asepse a antisepse, základy místního a celkového znecitlivění atd.). Je cílena jako učebnice, ale stává se nepostradatelnou pro každého chirurga.
https://www.knihcentrum.cz/Kniha/chirurgicka-propedeutika-1 |
| | |
7mesicni kojenec spi celou noc | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 11.7.2018 porodnice.cz Strana 0 | |
otázkaDobry den, chci se zeptat, zda je v poradku, ze 7m kojenec spi celou noc cca od 8do8hod.brz buzeni a jidla. Zkousrla jsem davat lahem um a nechce. Kojen jiz neni, prospiva.vmam nechat ci budit? Nerada bych, aby mel malo zivin. Dekuji za odpoved odpověď
Dobrý den. Pokud bychom šli podle učebnic, tak by bylo dobré to zkrátit na 8 hodin. Většina dětí to ale zvládne i tak, pokud dítě přijímá přes den dostatek stravy a dobře prospívá.
MUDr. Martin Magner, Ph.D.
Pediatr
Odborný asistent na klinice dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN v Praze Vám bude odpovídat na dotazy, které se týkají problematiky dětského lékařství.
Počet odpovědí: 1228
http://www.porodnice.cz/poradny/7mesicni-kojenec-spi-celou-noc |
| | |
GDPR v praxi – druhá část | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 11.7.2018 procomputing.cz Strana 0 | | Jakub Špaček |
Před týdnem jste se mohli na serveru ProComputing.cz dočíst o zajímavém porovnání nákladů jednotlivých krajů, které byly vynaloženy na aplikaci pravidel pro soulad s nařízením GDPR. V tomto textu se pro změnu dozvíte, co si námi oslovené subjekty o tomto nařízení myslí nebo přijdete na kloub tomu, zda šlo GDPR vyřešit pouhým nákupem produktu.
GDPR nejde vyřešit „krabičkou“
Tato problematika se výrazně liší od předchozích nařízení a zákonů. Na rozdíl od zavádění EET šlo u GDPR o daleko rozsáhlejší problém. Nedal se totiž vyřešit pouhým zakoupením „krabičky“, jak jsme my Češi zvyklí, ale museli jsme se zamyslet nad svými pracovními postupy, a proto se nedalo vše jen tak odbýt. Jen se sami podívejte, co vše musela podniknout například pražská Nemocnice Na Homolce:
„Nemocnice prošla vstupní analýzou, byl popsán aktuální stav zpracovávaných osobních údajů a probíhalo prověřování souladu operací s požadavky obecného nařízení a definicí nápravných organizačně technických opatření. Výsledkem byla definice více jak 120 dílčích konkrétních opatření, které organizace musela zajistit, aby došlo k naplnění potřeb nařízení a k jejich souladu. Došlo k novelizacím řady vnitropodnikových směrnic a nastavení nových postupů, především stran komunikace mezi zdravotnickými organizacemi, lékaři a pacienty. Zároveň proběhlo základní školení uživatelů, aby se zaměstnanci seznámili s potřebami, požadavky a nařízeními GDPR.“
Mezi bezpočet organizací, které spravují naše osobní údaje, spadají mimo jiné i dopravní podniky. Ani tento typ podniku však nebyl požadavků na bezpečnost vlastněných osobních údajů zproštěn. Například Dopravní podnik města Brna, který se celou záležitostí intenzivně zabýval už od loňského podzimu, si s problematikou GDPR poradil takto: „Byla oslovena všechna oddělení podniku, aby se zjistilo, jaké kategorie osobních údajů a v jakém rozsahu zpracovávají. Kromě toho jsme si jasně definovali účel zpracování ze zákonných důvodů nebo zajištění souhlasu. Zabezpečení osobních údajů – bezpečnostní, technické a organizační směrnice S15 a její revize, aby měli zaměstnanci jako zpracovatelé povědomí o Obecném nařízením GDPR. Vedení společnosti DPMB muselo také jmenovat pověřence pro ochranu osobních údajů. Naši zákazníci byli informováni prostřednictvím webových stránek v sekci O nás – ochrana osobních údajů.“
Jak již bylo výše zmíněno, na implementaci GDPR neexistuje žádný jednoduchý pracovní postup. Vše se vždy odvíjí od počáteční analýzy, podle které pak musejí konkrétní subjekty vyřešit dané slabiny. Podobně postupovalo i statutární město Ostrava: „Na začátku jsme museli zhodnotit aktuální stav a jeho soulad s obecným nařízením na ochranu osobních údajů. Museli jsme zmapovat veškeré agendy zpracovávání osobních údajů, posoudit možná rizika, proškolit zaměstnance, upravit stávající smlouvy se zpracovateli osobních údajů, zpracovat nově souhlasy se zpracováním osobních údajů dle obecného nařízení, vytvořit vnitřní metodiky aj.“
Velmi diskutovaná je ochrana osobních údajů v nemocnicích a u obvodních lékařů. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze se však nijak výrazně nelišila od ostatních zmiňovaných organizací: „Problematice GDPR jsme se začali věnovat v dostatečném předstihu. Díky tomu jsme zvládli pro tak velkou organizaci sami a efektivně uřídit celou mapovací část. Pracoval na tom více jak rok GDPR tým, složený z projektových manažerů, IT specialistů, právníků. Dohromady pět lidí (na částečné úvazky). Byla také samozřejmě nutná součinnost všech pracovišť, kterých se GDPR týká. Obecně, přesně kvantifikovat lidské nebo finanční zdroje je složité.“
Důležité je také uvědomit si, že shoda s nařízením GDPR není pouze jednorázovým úkonem, kdy si stačí stanovit určitá pravidla, podle nichž se budete neustále řídit. Navíc vydáním interní firemní vyhlášky se nic nezmění. Zaměstnanci si budou stejně pracovat po svém. Pokud chcete ve své firmě dosáhnout jakékoliv změny, musíte sáhnout k nejslabším článkům celého řetězu zpracovávání osobních údajů, tedy k lidem. Softwarové nástroje totiž vždy udělají jen to, co po nich chceme. Když budeme postupovat podle vnitřních předpisů, budou data ve větším bezpečí. Informace, jak správně nakládat s daty, se však musí dostat ke každému a ideálně díky školení. To pochopila například Vysoká škola báňská – Technická univerzita v Ostravě: „Pro jednotlivé součásti VŠB-TUO jsme stanovili garanty pro oblast ochrany osobních údajů, kterým jsme poskytli školení. Školení k této problematice jsme poskytli přibližně 200 zaměstnancům. V současnosti pracujeme na tom, abychom dostáli povinnosti informovat subjekty údajů o tom, jaké osobní údaje budeme zpracovávat a k jakým účelům.“
Proč GDPR? Naše zákony nestačí?
Na českém trhu panuje také velmi vášnivá diskuze o tom, zda bylo GDPR vůbec zapotřebí. Naše stávající legislativa na ochranu osobních údajů, tedy Zákon o kybernetické bezpečnosti, na řadu prvků obsažených v GDPR pamatuje. Bohužel však penalizační možnosti tohoto zákona nepředstavovaly dostatečně velký pomyslný motivační bič, který by přiměl především velké organizace k činu. Jednoduše pro ně bylo výhodnější, aby zaplatily případnou pokutu v řádu desítek tisíc korun, než aby investovaly miliony do implementace nejrůznějších bezpečnostních opatření. GDPR však hrozí pokutami ve výši 100 000 eur, případně až 4 % celkového ročního obratu společnosti. Taková výše pokut může být pro řadu firem likvidační, což je také jeden z důvodů, proč začalo být GDPR tak „populární“.
Veřejné organizace, jako jsou například vysoké školy, si však v dodržování litery zákona nemohou vybírat, který zákon dodrží a který ne. Přesně tak na tom je i Vysoké učení technické v Brně: „Jako veřejná vysoká škola samozřejmě zpracováváme významné množství osobních údajů o našich studentech, absolventech či zaměstnancích univerzity, nicméně z velké části jde o údaje, které musíme povinně evidovat ze zákona. I před GDPR však VUT aplikovalo pravidla ochrany osobních údajů. Bohužel obzvláště je v České republice výklad nařízení poměrně ‚absolutizován‘a již několik měsíců před začátkem platnosti probíhala dramatická prezentace možných dopadů případného nedodržení pravidel. Nepochybně se jedná o další byrokratické zatížení již tak administrativně velmi exponovaného systému. Na druhé straně ochranu osobních údajů chápeme jako nedílnou součást povinností každého vedoucího pracovníka, podobně jako je tomu např. v oblasti bezpečnosti práce či ochrany zdraví při práci.“
Někteří byli připraveni
U některých subjektů však účinnost GDPR neměla až tak razantní dopad, protože vždy záleží na účelu, za jakým jsou data uchovávána a zpracovávána. Jedna z největších zdravotních pojišťoven u nás, Všeobecná zdravotní pojišťovna, tak nemusela mnohé procesy měnit: „ Je potřeba si uvědomit, že VZP zpracovává osobní údaje většinou v rámci své úřední agendy. Diskutované novinky, jako je mj. právo na výmaz osobních údajů a právo na přenositelnost údajů, se tak u nás projeví minimálně, neboť ke zpracování osobních údajů dochází převážně na základě zákona. Ten, kdo dodržuje platný zákon o ochraně osobních údajů, nebude muset s výjimkou podrobnější evidence, případného ohlašování bezpečnostních incidentů a jmenování pověřence pro ochranu osobních údajů, dělat mnoho navíc.“
Mnohé se nezměnilo ani u jedné z největších firem na světě – Googlu, který se již dlouhodobě kybernetickou bezpečností a ochranou osobních údajů zabývá: „V loňském roce jsme se zavázali řídit se novým evropským Obecným nařízením o ochraně osobních údajů (GDPR), a to u všech služeb, které v Evropské unii poskytujeme. Více než osmnáct měsíců jsme se věnovali konkrétním opatřením, jak tento předpis naplnit. Všechna popsaná opatření však navazují na to, na čem už několik let pracujeme s národními úřady na ochranu osobních dat, a snažíme se, aby tato opatření odpovídala jejich požadavkům. A to je zvýšit transparentnost, možnost volby a dát uživateli větší kontrolu. Spustili jsme Hlavní panel Google v roce 2009, Stáhněte si svá data v roce 2011, Můj účet v roce 2015, Moje aktivita v roce 2016, Kontrola zabezpečení v roce 2017. To jsou všechno kontrolní nástroje pro jednotlivé naše služby, kde si může uživatel nastavit úroveň soukromí, jakou požaduje.“
Pomůže GDPR něčemu?
Nařízení GDPR podle mnohých balancuje na hraně mezi tím, zda je užitečné, či představuje příliš velkou byrokratickou a technologickou zátěž pro bezpočet společností. Všechny organizace, které jsme ve svém malém průzkumu napříč českým trhem oslovili, berou GDPR jako nástroj pro ochranu dat svých občanů, zaměstnanců, zákazníků, studentů či pacientů. Ani jeden z těchto subjektů nepochyboval o funkčnosti tohoto nařízení a o jeho primárním účelu, což můžeme brát jako dostatečný signál k tomu, abychom řekli, že by mělo GDPR znamenat určitý pokrok směrem k dokonale zabezpečeným a nezneužívaným osobním údajům.
Bohužel však tento zákon dává lidem do rukou také zbraň, která může být velmi nebezpečná. A nejen Fakultní nemocnice Královské Vinohrady se obává jejího zneužití: „V oblasti zdravotnictví je dle našeho názoru ochrana osobních údajů dlouhodobě na vysoké úrovni. Jednoznačným přínosem je zvyšování právního povědomí pracovníků FNKV o činnostech, které běžně vykonávají při své pracovní náplni. Dalším přínosem bylo odstranění duplicitních a pomocných evidencí, které přetrvávaly „ze zvyku”. Přítěží je naopak zvýšení administrativní zátěže a obava ze šikanózního jednání ze strany stěžovatelů, kteří nyní mají k dispozici velmi silný právní titul.“
Ztrátu jistých výhod přináší GDPR pro e-shopy. Ty mohou kvůli ztrátě řady kontaktů ze svých databází přijít o miliony korun v tržbách. I když řada z těchto e-shopů postupovala vždy dle platných zákonů, nyní se obává, že by GDPR mohlo mít negativní dopad nejen na ně, ale i na jejich zákazníky. Své pochyby vyjádřil i jeden z největších e-shopů na českém trhu Alza.cz: „Domníváme se, že se nakupování v e-shopech a e-mailingový marketing změnily bohužel v neprospěch zákazníka. Bez aktuálně téměř každodenního odklikávání souhlasů se zpracováním osobních dat hrozí, že nebude moci využít funkcionality e-shopů v celé šíři, na jaké byl dříve zvyklý – konkrétně jde např. o nabídky slev či personalizaci webu dle zákazníkových nákupních zvyklostí.“
Příležitost vs. přítěž
Na hodnocení GDPR jako takového je příliš brzy. To je bez pochyb. K podobnému závěru došla také drtivá většina našich respondentů. Zároveň se však velmi často shodli i na závěru, že bude GDPR přínosem. Za všechny mluví vyjádření tiskového mluvčího Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Filipa Brože: „GDPR jsme uchopili nejen jako povinnost, ale také jako příležitost – snažili jsme se jednotlivé fáze projektu dělat tak, aby z nich pak profitovaly další oblasti jako např. efektivnější fungovaní nemocnice, kvalitnější poskytovaní léčebné péče a lepší plnění práv subjektů osobních údajů. Významné také je, že jsme zmapovali administrativní i klinickou část natolik detailně, že výstup bude možné v budoucnosti využít jako vstup pro implementaci Zákona o kybernetické bezpečnosti.“
Zdalipak bude mít nakonec nařízení GDPR pozitivní dopad na bezpečnost osobních údajů, uvažovat nemusíme. Tento závěr je jasný. Ano. Jak si s ním však poradí české organizace a zda pro ně bude mít pozitivní efekt, to nám ukáže až čas.
http://www.procomputing.cz/2018/07/gdpr-praxi-druha-cast/ |
| | |
Vojtěch kvůli situaci na Bulovce žádá nemocnice o přehled smluv | | Téma: Všeobecná fakultní nemocnice | | 11.7.2018 vz24.cz Strana 0 | |
Praha - Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO) žádá od všech organizací přímo řízených jeho resortem přehled smluv uzavřených s desítkami vybraných firem. Opatření souvisí se "závažnou situací v oblasti veřejných zakázek a ostatních smluvních vztahů v Nemocnici na Bulovce". Vyplývá to z dopisu ministerstva zdravotnictví (MZ) adresovaného minulý týden fakultním nemocnicím a dalším institucím, který má ČTK k dispozici. Nahlášené vazby má následně prověřovat kontrolní orgán MZ.
Ministerstvo požaduje u každé smlouvy s některým z 38 uvedených subjektů uvést její předmět, hodnotu, datum uzavření či to, zda se jedná o veřejnou zakázku. Vojtěch minulý týden avizoval, že od ředitelů nemocnic bude v co nejkratším termínu požadovat přesoutěžení všech dodavatelů spojených s aktuální kauzou kolem Nemocnice Na Bulovce.
Jejího ředitele Františka Nováka Vojtěch minulou středu odvolal poté, co jej policie obvinila v rozsáhlé kauze manipulací s veřejnými zakázkami. Kvůli obvinění minulý týden rezignoval i ředitel Nemocnice Na Františku Robert Zelenák. Policisté podle serveru iROZHLAS.cz obvinili už deset lidí a dvě firmy, přičemž za ústřední postavu celé kauzy považují kriminalisté severočeského podnikatele Tomáše Horáčka.
Mezi jmény na seznamu MZ jsou i firmy První Chráněná Dílna s.r.o. a Active Vision SE spojené s osobou Horáčka. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (VFN) ČTK uvedla, že v letošním a loňském roce oběma společnostem na fakturách uhradila necelých osm milionů korun, přičemž šlo převážně o plnění na základě veřejných zakázek. První Chráněná Dílna také nemocnici na základě veřejné zakázky dodala ultrazvukové přístroje za zhruba čtyři miliony korun. Mluvčí VFN přesto uvedl, že případné nařízení zakázky přesoutěžit by pro nemocnici nepředstavovalo problém.
Další nemocnice zatím konkrétní čísla nebo možné dopady na provoz podrobněji nekomentovaly. Fakultní nemocnice Brno pak jakoukoli souvislost s kauzou odmítla. Mluvčí Fakultní nemocnice v Motole Pavlína Danková dnes ČTK řekla, že právní oddělení nemocnice nyní srovnává uzavřené smlouvy se seznamem ministerstva, což může zabrat i několik týdnů. Už v tuto chvíli ale prý má jistotu, že vytipovaným firmám nebyly přiděleny žádné velké zakázky.
http://www.vz24.cz/clanky/vojtech-kvul...ulovce-zada-nemocnice-o-prehled-smluv/ |
| | |
|
