Přehled zpráv Doktor za statisíce 1 18.6.2018 21:25 ČT 1  Zpráva        ... takhle to tam vypadá. Takže já si myslím, že tohle to je podvod non plus ultra. Eva HAVRDOVÁ, vedoucí Centra pro léčbu roztroušené sklerózy, 1. LF UK - Vypadá to velmi podobně, jako vypadají katalogy těchto reagencí, ať už pro základní výzkum nebo pro humánní imunologii, že je to... Neptejte se dětí na známky 2 19.6.2018 Lidové noviny  Strana 14  Akademie   Radka Kvačková   ... patnáct procent přihlášených, zatímco v posledních dvou letech už to bylo bezmála čtyřicet procent. Trochu jiná je situace na medicíně. Konkrétně na 1. lékařské fakultě v Praze berou dnes méně zájemců než například v roce 2010 a šanci studovat všeobecné lékařství v češtině tam má jen kolem... IMID jako platforma, která propojuje obory 3 19.6.2018 Medical Tribune  Strana 2  Příloha - KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA   red   ... gastroenterologii o tom na sympoziu IMID hovořil prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., z Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty ISCARE a 1. LF UK a VFN. „Naší snahou při léčbě idiopatických střevních zánětů je zabránit strukturálním změnám. Ukazuje se, že terapeutické okno, ve... Zeptejte se na vše, co vás k diabetu 2. typu zajímá 4 19.6.2018 Medical Tribune  Strana 4  Příloha - Medicína po promoci   red   ... 2017 v Praze. Na sympoziu postupně vystoupili prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., (oba z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze), prim. MUDr. Martin Havrda (I. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze) a MUDr. Jarmila Jirkovská... Více linií léčby zvyšuje možnost terapeutické odpovědi u mCRC 5 19.6.2018 Medical Tribune  Strana 5  Příloha - INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI   kol   ... onkologie, se v přednášce Je re-challenge možností pro pacienty s pokročilým mCRC? ptal prof. MUDr. Luboš. Petruželka, CSc., Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze. Jak zdůraznil, každá léčba by měla být velmi individualizovaná pro každého nemocného na základě molekulární a genové... Co víme o „tom třetím“ srdečním selhání 6 19.6.2018 Medical Tribune  Strana 5  Příloha - Medicína po promoci   red   ... této populace na cyklu kardiologických seminářů mluvil doc. MUDr. Josef Kořínek, Ph. D., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN. Připomněl některá varovná epidemiologická data. Prevalence srdečního selhání se ve vyspělých evropských zemích odhaduje na... Brněnské onkologické dny – onkologie pro praktiky 7 19.6.2018 Medical Tribune  Strana 6  Příloha - KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA   red   ... Michaela Matoušková z Urocentra Praha s. r. o. se zabývala projekty prevence nádorů prostaty, MUDr. Tomáš Grega z Gastroenterologického oddělení 1. LF UK a ÚVN informoval, co je nového ve screeningu kolorektálního karcinomu, a MUDr. Alexandr Poprach, Ph. D., z Kliniky komplexní... Imunoterapie vyžaduje týmovou spolupráci 8 19.6.2018 Medical Tribune  Strana 6  Příloha - KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA   kol   ... u nemalobuněčného karcinomu plic Na význam imunoterapie v léčbě NSCLC se zaměřil prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Praha. Plicní karcinom byl v minulosti diagnózou, která se při přítomnosti metastáz léčila pouze paliativně s krátkou dobou... Třezalku chodím sbírat svatojánské noci 9 18.6.2018 Překvapení  Strana 44  neobyčejná žena   Šárka Jansová   ... UK a teď se starám o to, aby se naše výrobky dostaly k lidem. Kvalitu a účinky našich mastiček potvrzují i testy dermální tolerance provedené na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy na dobrovolnících. Máme skromný design, relativně skromný životní styl… Můj táta se řídí pořekadlem:... Pneumologové se zaměřili na možnosti diagnostiky farmářské plíce 10 18.6.2018 Zdravotnické noviny.  Strana 4  Aktuality     ... ale i závažné formy, které přecházejí v jizvení plic, tedy plicní fibrózu, a ta může být smrtelná,“ upozorňuje přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK aThomayerovy nemocnice prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph. D., která spolu s mezinárodním týmem lékařů nedávno představila výsledky... Pro a Proti – netradiční forma pro netradiční vize 11 18.6.2018 Zdravotnické noviny.  Strana 8  Příloha ZN PLUS   jj   ... a genetiky na School of Medicine na Wayne State University a na William Beaumont School of Medicine, Oakland University a hostující profesor na 1. lF Uk v Praze. Diskusní fórum „Pro a Proti“ utvořili diabetoložka a endokrinoložka MUDr. Ludmila Brunerová, Ph. D. (II. interní klinika... Je více jeden nebo dva? 12 18.6.2018 Zdravotnické noviny.  Strana 12  Příloha ZN PLUS   tj   ... „Práce podle Howarda ukazuje, že důležitá je zejména kombinace rizikových faktorů,“ řekla MUDr. Michaela Šnejdrlová, Ph. D., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Lipidy a snahu o jejich snižování je u pacientů potřeba chápat jako snahu o kontrolu aterosklerózy a snižování rizika... D o Olomouce se sjedou světové špičky chirurgie zhoubných nádorů 13 18.6.2018 medicalnews.cz  Strana 0       ... břišní a trávicího traktu. V České republice se stal jejím průkopníkem František Antoš, který ji aplikoval v klinické praxi Chirurgické kliniky 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a v pražské Nemocnici na Bulovce,“ uvedl předseda kongresu a zástupce přednosty 1. chirurgické... Novinky 14 18.6.2018 fnol.cz  Strana 0     Petr Bielesz   ... břišní a trávicího traktu. V České republice se stal jejím průkopníkem František Antoš, který ji aplikoval v klinické praxi Chirurgické kliniky 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a v pražské Nemocnici na Bulovce,“ uvedl předseda kongresu a primář I. chirurgické kliniky Fakultní... Ženy s roztroušenou sklerózou by měly těhotenství plánovat 15 18.6.2018 jomagazin.cz  Strana 0       ... a po těhotenství stabilizovat,“ komentuje prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., vedoucí Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Odborné studie dokázaly, že těhotenství zdravotní stav většiny žen nezhoršuje, nemoc se obvykle vrátí do stavu před... Vyberte jméno vašeho dítěte z více než 371 jmen: 16 18.6.2018 porodnice.cz  Strana 0       ... jestli si dávala mince do pusy. Pokud ano, snímek bych udělal. MUDr. Martin Magner, Ph.D. Pediatr Odborný asistent na klinice dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN v Praze Vám bude odpovídat na dotazy, které se týkají problematiky dětského lékařství. Počet odpovědí: 1206 Plné znění zpráv Doktor za statisíce Téma: 1. Lékařská fakulta 18.6.2018 21:25  ČT 1  Zpráva    Marek WOLLNER, moderátor -------------------- Vysíláme nové kauzy a reportáže. Vítám vás u jejich sledování, dobrý večer. Prý dokáže vyléčit i roztroušenou sklerózu a autismus, tedy nemoci, které dosavadní lékařská věda léčit neumí. Za rok si účtuje až statisíce korun, které mu mnozí pacienti za naději rádi zaplatí. Zaštiťuje se spoluprací s pracovištěm ve Švýcarsku se světově znějícím názvem. Na jeho adrese však žádné lékařské zařízení nesídlí. Jan Šula, lékař, kterému dělají reklamu i televizní celebrity. Natáčel Jiří Leschtina. Jaroslav DUŠEK, herec -------------------- Pane doktore, Šulo, dovolte, abychom si tykali tak, jak si tykáme. My se známe, snad to nebude znít tak žoviálně, že si tykáme. Ale občas takhle spolu někde vystoupíme, vyskočíme na jeviště. Jan ŠULA, lékař -------------------- Jsou dokumentovatelné a vědecky vysvětlitelné takzvané spontánní uzdravení. A to ... osoba -------------------- Spontánní uzdravení ... Jan ŠULA, lékař -------------------- Spontánní uzdravení je, že ten člověk měl rakovinu, a najednou ji nemá, že jo, nebo někdo má roztroušenou sklerózu, a najednou se z toho uzdraví. Ten moment toho, že jako mě někdo vyléčí, to už je taky špatně. Že jo. A vždycky ten člověk musí mít víru v sebe sama, a to je ta první brána, kterou musíme použít. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- MUDr. Jan Šula promoval v roce 1985 na Lékařské fakultě v Praze. Sám uvádí, že od roku 1991 působil v Kanadě, USA, Švýcarsku, Anglii, Itálii. Často vystupuje v médiích a zábavných talk show. Jan KRAUS, herec, moderátor -------------------- Je to velmi zvláštní lékař a taky, jak jsem koukal, člen britské lékařské komory. Říkám to správně? Jan ŠULA, lékař -------------------- Ano, ano. Jan KRAUS, herec, moderátor -------------------- Ano? Vy jste tam jedinej jako z Česka. Jan ŠULA, lékař -------------------- No, nevím, jestli jedinej, ale byl jsem první. Jan KRAUS, herec, moderátor -------------------- Byl jste první, tak. Byl jste první. Jaromír ŠRÁMEK, předseda Českého klubu skeptiků Sisyfos -------------------- Prvním českým lékařem v této společnosti byl skutečně Jan Šula, ovšem jiný Jan Šula než ten, který se tím občas chlubí. Stalo se tak už v roce 1937. Ten lékař se shodou okolností také jmenoval Jan Šula, profesor Jan Šula, biochemik. Členství tohoto Jana Šuly nevylučuji, protože jde o zajímavou organizaci, a je nabízeno v zásadě komukoliv, nejen lékařům, ale i studentům medicíny. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Jan Šula tvrdí, že léčí nemoci, jako roztroušená skleróza nebo autismus, které jsou všude ve světě považovány za nevyléčitelné. Jednou z jeho pacientek se stala i švagrová pana Michala Brajera, které zjistili roztroušenou sklerózu. Jeho švagrová vystoupit v reportáži nechtěla. Michal BRAJER, podnikatel -------------------- Ta léčba švagrové začala u pana doktora Šuly tak, že pan doktor Šula jí odebral krev a čekalo se na to, až bude mít z té krve výsledky. Zajímavé na tom bylo to, že vlastně pan doktor Šula odebral krev a poslal fakturu na asi 31 000. Tam nebylo vlastně žádné jméno, kdo ten rozbor prováděl, nebyl tam žádný podpis, žádné razítko. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Mám tady test, který poslal pan doktor Šula jedné pacientce, která trpí roztroušenou sklerózou. Můžete se na něj podívat a vyhodnotit ho? Václav HOŘEJŠÍ, molekulární imunolog -------------------- No, tady je na první pohled vidět, že jsou to úplné nesmysly. Člověk, který tomu rozumí, tak vidí například tady v té kolonce Applications, tak to znamená, jakými metodami byla ta která molekula, jakou metodou to bylo stanovováno. A v tom vedlejším sloupci jsou hodnoty, které údajně byly naměřeny. Takže tady třeba ty zkratky VB, IP, ICC a tak dále, to jsou metody, které, polovička z nich vůbec nemůže nějaký kvantitativní výsledek dát. Může ho dát nějaký kvalitativní, může říct, jestli to tam je nebo není, jestli je toho tam hodně nebo málo. Ale říct, že toho je 78 a přitom ještě tvrdit, že správné rozmezí je od nuly do sta, to je úplný nesmysl. To je okopírované z nějakého katalogu firmy, která prodává příslušné protilátky. Přesně takhle to tam vypadá. Takže já si myslím, že tohle to je podvod non plus ultra. Eva HAVRDOVÁ, vedoucí Centra pro léčbu roztroušené sklerózy, 1. LF UK -------------------- Vypadá to velmi podobně, jako vypadají katalogy těchto reagencí, ať už pro základní výzkum nebo pro humánní imunologii, že je to opsané. Jsou tady metody, které se navzájem překrývají, čili já bych opravdu tomuto testu nevěřila ani několik sekund. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Profesorka Eva Havrdová má s doktorem Šulou i jednu nepřímou zkušenost. Právě od ní přešel do péče Jana Šuly pan František Polák, který trpí roztroušenou sklerózou už od 16 let. František POLÁK, pacient s roztroušenou sklerózou -------------------- U pana Šuly jsem byl zhruba desetkrát, výsledek jeho léčby byla nula. No, akorát mě to stálo peníze, no. Hotově to bylo cash nějakejch 250, 300 tisíc. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Pan Polák se léčil u doktora Šuly před 5 lety. Dnes by podle faktury, která přišla švagrové Michala Brajera spolu s návrhem rozpisu léčby na jeden rok, zaplatil víc než jednou tolik. Michal BRAJER, podnikatel -------------------- Ještě před tím, než se švagrová sešla s panem doktorem Šulou, tak vlastně přišla faktura a přišel rozpis léčby, kde pan doktor Šula vlastně napsal nějaké složení vakcín, které chce při léčbě použít, a celková cena za roční léčbu byla zhruba asi 26 000 eur. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Mám tady protokol o léčbě, kterou pan doktor Šula poslal té své pacientce, čím ji bude léčit. A řekl si za to 666 000 korun, za ty léky. Mě by zajímalo, zda podle vás něco takového lze k léčbě roztroušené sklerózy použít? Eva HAVRDOVÁ, vedoucí Centra pro léčbu roztroušené sklerózy, 1. LF UK -------------------- Tak, my nic takového k léčbě roztroušené sklerózy nepo..., nepoužíváme. Když se například podíváte na položku Teasel modulator, to znamená modulátor T buněk, tak funkce T buněk je samozřejmě změněna u roztroušené sklerózy, ale neexistuje jedna látka, kterou byste moh tu funkci modulovat. Těch látek je velká řada, čili toto je velmi nespecifický název. Ta pacientka si to nemůže najít na internetu, nemůže se podívat, jestli to bylo někdy opravdu testováno u lidí. Když se podíváte například infuze i.v., to znamená jenom, že vám je něco podáváno do žíly, a není tady napsáno co. Něco naleju do žíly za 3 000 euro, to je slušný. Nechal byste si píchnout něco, o čem nevíte, co to je? Do žíly? Já ne. Helena RÖGNEROVÁ, náměstkyně ministra zdravotnictví -------------------- Podle našich zjištění žádný z uvedených léků, pokud vůbec se jedná o léčivé přípravky, není v České republice registrován. To znamená, že nemůže být používán. Pokud by lékař v České republice chtěl použít neregistrovaný léčivý přípravek, tak to musí nahlásit Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv. A to se v tomto případě nestalo. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Některé pacienty, kteří trpí roztroušenou sklerózou, ale administrativní regule nezajímají. Ve své těžké situaci se mohou upnout na jakékoliv léčivé prostředky, jež se jim nabízejí. V případě vakcín, které švagrové pana Brajera nabídl Jan Šula, však podezření dále narůstají. Michal BRAJER, podnikatel -------------------- Já jsem se vlastně při pohledu na tu fakturu, na které bylo 26 000 euro, zhruba nějakých asi 660 000, což mělo představovat náklady na roční léčbu, tak jsem se vlastně v tu chvíli rozhodl, že bych se chtěl sejít s panem doktorem Šulou, protože těch pochybností, už se mi zdálo, že je tam strašně moc. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Můžu se vás ještě zeptat teda, kde se vlastně vyrábějí jako ty, ty vakcíny, které používáte? Jan ŠULA, lékař -------------------- Proč vás to zajímá? Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- No jenom jako, jestli to vlastně vyrábí nějaká farmaceutická firma. Nebo já ... Jan ŠULA, lékař -------------------- Farmaceutická firma to nedělá. To dělá biotechnologická firma. Jo? Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Hm. Chtěl bych vědět, co od toho můžu čekat. Že jo. Jan ŠULA, lékař -------------------- No, vy můžete čekat jenom uzdravení. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- No právě, já jsem se díval na ty látky, vlastně který jsou obsažený v těch vakcínách, a jako třeba mě překvapilo, že některý z nich, že jsem třebas vůbec nenašel, nenašel na internetu, že by existovaly. Tady třebas ten ... Jan ŠULA, lékař -------------------- No ne, tak se léčite podle internetu. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Ne. Já se nechci léčit podle internetu. Já jenom, jenom ... Jan ŠULA, lékař -------------------- Nechápu, proč, proč, mě todle to jako, nechápu, proč vy chcete jako bez toho, abyste na to měl vzdělání a možnosti to uchopit, tak vlastně proč byste tohleto měl znát? Vy musíte věřit mně, že to, co já dělám, vás uzdraví. My máme 95% uzdravení. Mám lidi 10 let po léčbě, a jsou v pohodě. Já, já vám garantuju tímhle tím uzdravení, a ne zaléčení. To je velkej rozdíl. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Rozumím. Kolik vy jste vyléčila pacientů s roztroušenou sklerózou? Eva HAVRDOVÁ, vedoucí Centra pro léčbu roztroušené sklerózy, 1. LF UK -------------------- No, my jsme samozřejmě nevyléčili nikoho, protože tu chorobu považujeme v tuto chvíli za nevyléčitelnou. Máme spoustu pacientů, kteří jsou zcela stabilizováni. A deklarovat, že někdo umí tu chorobu vyléčit, to by bylo na Nobelovu cenu a nepochybně by se o tom vědělo. A doopravdy si myslím, že kdyby takový pacient existoval, že by se nám jistě přišel ukázat. Hana NAVRÁTILOVÁ, pacientka s roztroušenou sklerózou -------------------- Kdybych dostala takovou nabídku na úplné vyléčení od doktora Šuly, tak by se mi zdála velmi podezřelá a nepravděpodobná, protože mám roztroušenou sklerózu 22 let a vím, že je to nevyléčitelná nemoc. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Na výsledcích krevního testu i faktuře za nabízenou léčbu, které poslal doktor Šula švagrové pana Brajera, figuruje jako zhotovitel krevního rozboru a příjemce peněz za léčbu Institut for Biomodulation Medicine. Adresa: Swerzistrasse 4, Freienbach, Švýcarsko. Vydali jsme se proto do Švýcarska hledat zmíněnou adresu. Zde ale nacházíme pouze název Institutu na poštovní schránce spolu s dalšími 11 firmami. A vy tam působíte také na té klinice v tom Freienbachu? Jan ŠULA, lékař -------------------- Dojíždím tam. osoba -------------------- Tady je jen firma Bofrost. Máte správnou adresu? Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Hledáme Institut pro biomodulační medicínu. osoba -------------------- Ne, tady není. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Takže tady nikdy nebyli? osoba -------------------- Nemám ponětí. Znám pouze Bofrost, naši společnost, firmu Meteor, ta má sídlo hned za vámi, s jinými společnostmi nemáme kontakt. Netuším. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Poté, co jsme nalezli ve Freienbachu místo Institutu pro biomodulační medicínu jen jeho název na poštovní schránce, vydali jsme se za Janem Šulou na soukromou pražskou kliniku Endala, která se na svých stránkách zaštiťuje spoluprací jak s doktorem Šulou, tak s Institutem pro biomodulační medicínu. Dobrý den, my jsme z České televize a rádi bychom mluvili s panem doktorem Šulou. Nemůžeme se rovnou domluvit na nějakém termínu natáčení? Jan ŠULA, lékař -------------------- Se musím podívat teda, jestli dovolíte. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Dobře, počkám. osoba -------------------- Ale nejste ohlášeni. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Ne, ne, ne, ne. Nejsme. osoba -------------------- Pan doktor bohužel se vám nemůže věnovat. Jan ŠULA, lékař -------------------- Takže já vám zavolám zpátky. Jo? Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- A já, my kdyžtak počkáme u telefonu. Není to možný? Jan ŠULA, lékař -------------------- No, to není. Protože se musím zkoordinovat s dost věcma. osoba -------------------- Nebude s vámi hovořit. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Tak ať nám to řekne. osoba -------------------- Říká vám to prostřednictvím mě. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- A napíšete nám, kdy? Jestli můžete ... Jan ŠULA, lékař -------------------- Ano. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- A nemůžeme se rovnou domluvit na nějakém termínu natáčení? osoba -------------------- Prosím vás, můžete odejít? Nás to docela jako obtěžuje. A přestaňte mě točit, ano? Můžete mě přestat točit? Můžete mě přestat točit? Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Doktor Šula nakonec skutečně poslal termín natáčení. Krátce před dohodnutou schůzkou ale přichází od pana Šuly mail. redaktor /citace/ -------------------- "Vážený pane Leschtino, po zvážení všech faktů předcházejících našemu setkání vám sděluji, že lituji, ale nejsem ochoten vám daný rozhovor poskytnout, protože nelze předpokládat, že vaší motivací je zpracovat objektivní dokument." Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Pan Miroslav Slouka má zkušenosti s Janem Šulou z doby před 6 lety, kdy doktor léčil jejich tehdy sedmiletého syna pomocí vakcín, jejichž složení Sloukovým nikdy neprozradil. Miroslav SLOUKA, otec syna s autismem -------------------- Panu doktoru Šulovi jsme za léčbu zaplatili něco přes 200 000 korun. Pochybovat jsme začali v momentě, kdy prostě jsme to dávali už delší dobu a syn se neustále zhoršoval, místo toho, aby probíhalo nějaké zlepšení. A on prostě nám napsal, jako samozřejmě, potřebuju, potřebujete další vakcíny, to znamená prostě, pošlete mi, doručte mi nějakým způsobem, myslím, že to bylo 105 tisíc nebo kolik, a já vám připravím další vakcíny a budeme pokračovat. Po tom, co jsme mu zaplatili těch 105 000, a to jsem mu byl předat osobně v Praze, tak jak, bych řekl, v amerických gangsterkách jsem mu to předával normálně na nějaké čtyřproudovce, která je prostě směrem na Václavský náměstí, kdy jsem prostě řekl, teď jsem tady a čekám na vás. Přijela prostě bílá audina, jo, z ní vyskočil pan doktor Šula, předal jsem mu obálku a, a sedl do auta a odjel. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Na předchozí platby doktoru Šulovi si uchoval pan Slouka doklady. Ta poslední ale proběhla za tak mimořádných okolností, že pan Slouka doklad nemá. Jen již zmíněný mail, v němž ho Jan Šula žádá o dalších 105 000 korun. Miroslav SLOUKA, otec syna s autismem -------------------- Vlastně nám přišly injekce a od té doby jsem se prostě na něj nedovolal, nebyl schopný skontaktovat na e-mail, prostě nereagoval. Jiří LESCHTINA, redaktor -------------------- Novinář Petr Třešňák vychovává autistickou dceru. Je také autorem námětu k působivému filmovému dokumentu Děti úplňku líčícího situaci rodin a dětí s diagnózou nejtěžšího autismu. Petr TŘEŠŇÁK, novinář, otec dcery s autismem -------------------- Nic podobného jsem nikdy neviděl. Žádnými vakcínami se autismus neléčí ani se nezmírňují jeho symptomy. Mně to připadá jako typické klamání klienta a zneužívání jeho důvěry. Václav HOŘEJŠÍ, molekulární imunolog -------------------- Já si myslím, že to, co provozuje pan Šula a jemu podobní, může být nebezpečné zaprvé samozřejmě proto, že to může finančně zruinovat lidi, kteří na to skočí. Na druhé straně je pravda, že to většinou je takové poslední útočiště lidí, kterým ta klasická medicína nepomáhá. Ti lidé si myslí, že zkusí teda i něco takového netradičního, co kdyby na tom něco bylo. Helena RÖGNEROVÁ, náměstkyně ministra zdravotnictví -------------------- My dáme podnět Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv, aby začal zkoumat toto jednání pana doktora na základě podkladů, které jste nám předali. Jan KRAUS, herec, moderátor -------------------- Tak příště. Jan Šula.   Neptejte se dětí na známky Téma: 1. Lékařská fakulta 19.6.2018  Lidové noviny  Strana 14  Akademie Radka Kvačková ŠKOLA Radky Kvačkové Taky se tak často rozčilujete nad známkami, které vaše dítě přinese domů? Děláte chybu. V hlavním článku na této straně to říká Ondřej Šteffl a má pravdu. Podle něj by se rodiče neměli po příchodu domů ptát potomků – co jsi dneska dostal(a) za známky, ale co nového ses dneska naučil(a). Tak malá změna slovníku, a jak zásadní! Proč to vlastně někdo neříká už dávno? Dodnes si pamatuju na sousedovic Jirku, kterého rodiče kvůli tomu, že nosil čtyřky, zamykali, takže nemohl třeba měsíc ven. A na Honzíka, na kterého brali vařečku i kvůli trojce. Dneska jsou na tom děti většinou líp, zato učitelé si pohoršili. Za neúspěch žáků můžou oni. Ale hodí se vůbec ke vzdělávání slovo „neúspěch“, když jde de facto o duševní potravu? Přece neříkáme jedl úspěšně, nebo jedl neúspěšně. Nanejvýš řekneme, že jedl s chutí, což je ovšem důležité i v tom vzdělávání. Když se nějaké dítě vzdělává s chutí, pozná se to celkem snadno. To přijde domů a řekne třeba: Mami, víš, jak si nejlíp zapamatovat násobilku devíti? Nebo – tati, chceš vědět, jak lidi změřili zeměkouli? Na vysokých školách právě probíhají přijímací zkoušky. Ti, kdo je podstupují letos, mají proti těm, kdo je absolvovali před lety, jednu nezanedbatelnou výhodu: není jich moc. Populační křivka už dlouho klesá a v poslední době se dotýká dna, od něhož se trochu odrazí až v letech příštích. Některé fakulty hlásí, že mají pro následující akademický rok ještě volná místa, jiné stačí uspokojit větší podíl uchazečů než dřív. Například na Právnickou fakultu Univerzity Karlovy se před deseti lety dostalo jen patnáct procent přihlášených, zatímco v posledních dvou letech už to bylo bezmála čtyřicet procent. Trochu jiná je situace na medicíně. Konkrétně na 1. lékařské fakultě v Praze berou dnes méně zájemců než například v roce 2010 a šanci studovat všeobecné lékařství v češtině tam má jen kolem patnácti procent uchazečů. Vysvětlení je poměrně jednoduché. Studium medicíny je finančně dost náročné, ale čeští studenti za něj neplatí. Cizinci studující u nás v anglickém jazyce ano. Těch tudíž s léty přibývá. Lékařským fakultám vláda schválila na příštích deset let příspěvek 6,5 miliardy, aby zvýšily počet studentů v českém programu alespoň o 15 procent. Něco dostaly už letos, ale na počtu přijímaných se to podle našich informací v tomto roce neodrazí. Proč? Na to by se mělo děkanů ptát ministerstvo školství. Finanční injekci na růst platů dostanou také pedagogické fakulty, z nichž některé na tom byly opravdu nevalně. Jenže v tomto případě nejde ani tak o to, aby braly víc studentů, ale o to, aby ti studenti šli po absolvování opravdu učit. Pedagogická fakulta Masarykovy univerzity posílá teď své posluchače za žáky, a to i za těmi ze sociálně znevýhodněného prostředí, už po prvním ročníku. Aspoň doučovat. Některé to motivuje, jiné odradí, ale nikdo se nebude moci později vymlouvat, že nevěděl, do čeho studiem na pedagogické fakultě vlastně jde. Foto popis|   IMID jako platforma, která propojuje obory Téma: 1. Lékařská fakulta 19.6.2018  Medical Tribune  Strana 2  Příloha - KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA red V dubnu v Praze již počtvrté proběhlo sympozium IMID. Jeho název je akronymem pro imunitně podmíněná zánětlivá onemocnění (Immune-Mediated InfIammatory Disorders). Setkání propojuje odborníky, kteří se léčbou těchto chorob zabývají. I letos se zaměřilo na možná až překvapivě rozsáhlé styčné plochy mezi revmatologií, gastroenterologií a dermatologií. Akci podpořila společnost AbbVie. KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA Imunitně podmíněná zánětlivá onemocnění (IMID) představují téma prostupující napříč celou řadou specializací. Spojuje je nadměrná imunitní odpověď, cytokinová dysregulace a chronický zánět, jejich klinická manifestace je však mimořádně pestrá. Na tuto heterogenitu na straně jedné a společný patogenetický základ na straně druhé se již několik let tematicky zaměřuje mezioborové setkání, které podporuje společnost AbbVie. Setkávají se zde odborníci, kteří by se jinak třeba nepotkali. Vytváří se tak prostor pro širokou mezioborovou diskusi a sdílení zkušeností z reálné praxe různých pracovišť. Zásadní změnu pro nemocné s imunitně podmíněnými zánětlivými onemocněními v revmatologii a posléze i v dalších oborech znamenal nástup inhibitorů TNF?, ke kterému došlo kolem roku 2000. Následující dvě dekády potvrdily očekávání, pokud se jedná o účinnost a bezpečnost těchto léků. To vše z různých úhlů pohledu reflektovalo letošní sympozium IMID, nabídlo ale také výhled do budoucna. Léčba k cíli postupuje napříč obory První část setkání byla věnována konceptu léčby k cíli (treat-to-target – T2T), který je nejdále v revmatologii (především u revmatoidní artritidy), v ostatních oborech se ale také rychle etabluje. V revmatologii je takový postup definován jako léčebná strategie doporučující agresivní přístup k dosažení a udržení opakovaně měřeného specifického cíle – remise nebo nízké klinické aktivity onemocnění. V minulosti často dostávali tu nejlepší léčbu pacienti v nejpokročilejším stadiu nemoci, avšak zpravidla s velkým odstupem od stanovení diagnózy. Nyní se více uplatňuje princip těsné monitorace pacienta, pravidelných kontrol a adekvátní léčby, která se upravuje dle jeho aktuálního stavu, nečeká se na progresi onemocnění. Tomu v praxi pomáhají i použitelné nástroje pro hodnocení aktivity a progrese onemocnění. Slizniční hojení je reálné Za gastroenterologii o tom na sympoziu IMID hovořil prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., z Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty ISCARE a 1. LF UK a VFN. „Naší snahou při léčbě idiopatických střevních zánětů je zabránit strukturálním změnám. Ukazuje se, že terapeutické okno, ve kterém lze tyto nevratné změny eliminovat, je poměrně úzké a otevírá se relativně časně po diagnóze – v období jednoho roku či dvou let. V této době může dostatečně intenzivní terapie zásadně ovlivnit další průběh nemoci a její prognózu,“ uvedl prof. Lukáš. Podkladem pro takovou časnou intervenci může být například studie CHARM, která hodnotila podíl pacientů s Crohnovou chorobou, kteří dosáhli klinické remise (CDAI < 150) ve 26. týdnu po zahájení léčby adalimumabem ve srovnání s placebem. U pacientů, jejichž onemocnění trvalo před vstupem do studie méně než dva roky, bylo remise dosaženo ve skupině s adalimumabem u 46 procent (oproti 19 procentům u léčených placebem). Při délce onemocnění mezi dvěma a pěti lety byla remise zaznamenána u 28 procent pacientů s adalimumabem oproti 23 procentům na placebu. Jak uvedl prof. Lukáš, v současné době je v České republice doba od nástupu symptomů do nasazení biologické léčby kolem 6,5 roku. „Nemocní v časné fázi choroby vykazují největší citlivost na biologika. Trvání nemoci je tak rozhodujícím faktorem ovlivňujícím efektivitu anti-TNF? léčby u Crohnovy nemoci. Algoritmus step-by-step, kdy jsme postupovali od méně účinné léčby k léčbě účinnější, není u řady pacientů ideální. Časná imunosupresivní terapie je spojena s lepšími dlouhodobými výsledky,“ řekl prof. Lukáš s tím, že stále častěji se za cíl léčby považuje slizniční hojení, což je zcela objektivní parametr. „Ti nemocní, kteří slizničního hojení dosáhli, vykazují významně příznivější průběh onemocnění oproti těm pacientům, kteří pouze byli asymptomatičtí.“ Tyto posuny prof. Lukáš mimo jiné dokumentoval na studii CALM. Šlo o prospektivní, multicentrickou studii fáze III, která nedávno vzbudila velkou pozornost gastroenterologické obce. Hodnotila podíl nemocných s Crohnovou nemocí léčených adalimumabem, kteří dosáhli slizničního hojení, v závislosti na způsobu monitorace. U první skupiny byla léčba řízena na základě klinického skóre, u druhé skupiny s těsnou kontrolou bylo klinické skóre doplněno o biologické markery – CRP a fekální kalprotektin. Na základě těchto údajů docházelo k eskalaci, případně i deeskalalaci léčby. Primárním cílem, hodnoceným 48. týden po randomizaci, byl podíl nemocných s dosaženým slizničním hojením (CDEIS < 4). Statisticky významně vyšší počet slizničního hojení byl zaznamenán v kohortě monitorované biologickými parametry v porovnání s kohortou sledovanou pouze podle klinické symptomatologie. „I to znamená potvrzení konceptu T2T,“ komentoval prof. Lukáš. Ve skupině s těsnou kontrolou byl rovněž popsán vyšší podíl pacientů s hlubokou remisí, kdy je střevo kompletně zhojené, a navíc nevykazuje žádnou symptomatologii. Významně méně nemocných sledovaných s využitím biomarkerů bylo nutno hospitalizovat. Velmi časně po randomizaci se ukázal také rozdíl v počtu relapsů, opět ve prospěch těsné kontroly. Těsná monitorace s využitím biomarkerů byla spojena s vyšší expozicí kombinované imunosupresi. Tato vyšší proléčenost však neznamenala vyšší výskyt nežádoucích účinků. „CALM je první studie, která ukázala, že využití biologických parametrů je oprávněné a relevantní, zlepšuje výsledky léčby v porovnání se sledováním založeným pouze na klinické symptomatologii. Pro nás kliniky to znamená imperativ implementovat tyto biologické parametry do sledování pacienta,“ uzavřel své sdělení prof. Lukáš. T2T u axiálních spondylartritid O postavení konceptu T2T u axiálních spondylartritid hovořil ředitel Revmatologického ústavu prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Mimo jiné uvedl, že inhibitory TNF? zpomalují rentgenovou progresi na páteři u axiální spondylartritidy tím, že snižují aktivitu onemocnění. To prof. Pavelka ukázal například na recentních datech ze švýcarského registru. „Rovněž tato databáze dokládá, že je důležité aktivitu potlačovat. I to ukazuje, že koncept T2T je u této nemoci smysluplný.“ Prof. Pavelka dále uvedl, že u axiálních spondylartritid je prediktorem dobré odpovědi na anti-TNF léčbu vysoké CRP, vysoká aktivita onemocnění dle ASDAS, mladší věk, kratší doba symptomů a také prokázaný aktivní zánět na MRI. Naopak negativním prediktivním faktorem je kouření. U axiálních spondylartritid byl koncept T2T představen v roce 2012, kdy však pro něj byly k dispozici důkazy nejnižší kategorie. „Aktuálně máme pro jeho podporu daleko více dat k analýze. Pro ověření přístupu T2T probíhá mimo jiné studie TICOSPA, která by mohla mít podobný význam jako studie TICORA u revmatoidní artritidy,“ popsal prof. Pavelka. Dluh vůči pacientům s psoriázou Na současnou situaci v léčbě psoriázy se zaměřila MUDr. Martina Kojanová, Ph. D., z Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN. V České republice žije přibližně 200 000 nemocných s psoriázou, z nich u cca poloviny může jít o středně závažnou až závažnou formu. Podle MUDr. Kojanové zde přitom přetrvává značná podléčenost. Relativně málo nemocných podstupuje systémovou léčbu, biologickou terapii dostávají jen necelá dvě procenta celkové populace psoriatiků. Podle registru BIOREP, do kterého zadává data 17 z 18 center, je aktuálně takto léčeno přibližně 1 700 pacientů. Průměrná doba od diagnózy do nasazení první biologické léčby v této databázi přesahuje 20 let, období s nezhojeným onemocněním je pak delší než 15 let. Průměrné PASI při nasazení biologické terapie je přitom 19, tedy poměrně vysoké. U nemocných léčených biologickou léčbou tato hodnota klesá na 2,4. MUDr. Kojanová upozornila také na to, že psoriáza je onemocněním, které život nejen výrazně ztrpčuje, ale i zkracuje. Pokud je nemoc diagnostikována před 25. rokem věku, jde dokonce o zkrácení o pět let. Psoriáza je nyní vnímána jako chronické systémové onemocnění, při kterém zdaleka nejde jen o postižení kůže. Mimo jiné eskaluje rozvoj kardiovaskulárních onemocnění, k jejichž manifestaci u psoriatiků dochází dříve než u populace bez psoriázy. MUDr. Kojanová se dále zastavila u toho, jaké je postavení biologické léčby v České republice v porovnání se zahraničím. V USA jsou biologika rutinně používána, když jeden nebo více klasických systémových léků selhává, není tolerován nebo je kontraindikován vzhledem ke komorbiditám. V Kanadě může být biologická léčba použita jako první linie systémové léčby u pacientů se závažnou psoriázou. Podle kanadské praxe mohou různá biologika mít specifické nežádoucí účinky, ale žádné biologikum není spojeno s běžnou orgánovou toxicitou pozorovanou u cyklosporinu a metotrexátu, proto není klinický důvod podávat biologika jako druhou linii léčby. V České republice jsou biologika indikována k léčbě středně těžké až těžké chronické ložiskové psoriázy u dospělých pacientů, kteří jsou kandidáty pro systémovou léčbu. Toto relativně benevolentní vymezení však v reálném světě naráží na řadu překážek, jak také MUDr. Kojanová popsala na příkladech jednání s revizními lékaři. Víme, s čím pracujeme MUDr. Heřman Mann z Revmatologického ústavu se ve svém přehledovém sdělení věnoval bezpečnosti biologické léčby. „Tato terapie přinesla převrat do našich oborů. Víme, že to jsou léky, které mají výbornou účinnost. Víme ale také, že mají určité nežádoucí účinky. Vzhledem k tomu, že s nimi pracujeme dvacet let, dokážeme i jejich případná rizika dobře popsat,“ řekl v úvodu svého sdělení. Poté MUDr. Mann zmínil metaanalýzu bezpečnostních dat, kterou G. Burmester se svými kolegy publikoval v roce 2013 v časopise Annals of Rheumatology Diseases. Tato práce zahrnovala přes 23 000 pacientů, kteří byli v rámci klinických studií léčeni adalimumabem v různých indikacích napříč obory, nejvíce byli zastoupeni nemocní s revmatoidní artritidou. Vyplývá z ní, že výskyt nežádoucích účinků se liší podle diagnóz – frekvence závažných infekcí je nejvyšší u revmatoidní artritidy a Crohnovy nemoci, naopak u psoriázy se toto riziko nezvyšuje. „Víme přitom, že riziko infekcí při léčbě inhibitory TNF? roste v závislosti na přítomnosti komorbidit a dávce glukortikoidů,“ upozornil MUDr. Mann. Výskyt malignit byl ve zmíněné metaanalýze srovnatelný s referenční populací. Určitou výjimku představují nemelanomové kožní nádory z keratinocytů, kde jsou data poněkud nejednoznačná. Pozdějí publikovaná aktualizace této práce se zaměřila i na těhotenství u revmatoidní artritidy z hlediska výskytu předčasného porodu a vrozených vad. Neprokázala, že by z hlediska těhotenství byl rozdíl mezi pacientkami, které byly exponovány adalimumabu, pacientkami s revmatoidní artritidou bez této léčby a zdravou populací. Klinické studie nejsou ideálním nástrojem pro dlouhodobé hodnocení bezpečnosti. Pro tento účel jsou lepší klinické registry, a to z řady důvodů. Zahrnují zpravidla větší počty nemocných, sledování je v nich dlouhodobé a podchyceni jsou zde i pacienti s komorbiditami a komplikacemi, kteří často ze studií vypadávají. Je tak možné zachytit i raritní nežádoucí účinky. V souvislosti s terapií inhibitory TNF? se hovoří o nebezpečí aktivace latentní tuberkulózy. „U revmatoidní artritidy je toto riziko zvýšené samo o sobě, pokud je nemocný léčen anti-TNF? přípravky, riziko dále roste, nejvíce u infliximabu,“ uvedl MUDr. Mann. Důsledným přístupem k prevenci lze ale tuto komplikaci minimalizovat na úroveň blízkou zbytku populace. Tento screening je nyní ve vyspělých zemích včetně České republiky normou. „TBC je tak mnohem menším problémem než v začátcích biologické terapie.“ Na bezpečnost léčby inhibitory TNF? z pohledu onkologa byla zaměřena další dvě sdělení. Obecněji se na tuto problematiku podívala doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN. Jak uvedla v úvodu, vliv zánětu na kancerogenezi není snadné popsat. Chronické zánětlivé procesy mohou růst nádoru jak inhibovat, tak jej podporovat. Nicméně ze závěrů klinických studií je podle doc. Tesařové zřejmé, že většina IMID je spojena s vyšším rizikem vzniku některých onkologických onemocnění. „Anti-TNF léčba IMID obecně riziko zhoubných nádorů dále nezvyšuje, s určitou výjimkou nemelanomových kožních nádorů. Stále ale platí, že u každého pacienta musejí být individuálně zvažovány přínos a rizika této léčby. Zvláštní pozornost si zaslouží pacienti se zvýšeným rizikem vzniku zhoubného nádoru – tedy ti s pozitivní osobní či rodinnou onkologickou anamnézou, nemocní s prekancerózou a také ti, u nichž se kombinuje biologická léčba s cyklofosfamidem,“ shrnula doc. Tesařová. Doc. MUDr. Monika Arenbergerová, Ph. D., z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV se již blíže věnovala vztahu mezi biologickou léčbou a možným výskytem kožních nádorů. „O tom, že tyto nádory souvisejí s imunitním systémem, svědčí i fakt, že se významně více vyskytují u transplantovaných nemocných, u nichž je nutná imunosuprese. U těchto pacientů je riziko vzniku melanomu vyšší osmkrát a u nemelanomových kožních nádorů dokonce až stokrát,“ řekla doc. Arenbergerová a pokračovala: „Už před érou biologické léčby jsme věděli, že nemocní léčení imunomodulační léčbou, především thiopuriny, musejí být bedlivě sledováni z hlediska kožní kancerogeneze, a to i po skončení této terapie.“ U pacientů s revmatoidní artritidou, psoriatickou artritidou a Crohnovou nemocí na biologické léčbě byl zaznamenán vyšší výskyt nemelanomových kožních nádorů. Je však podstatné, zda je nemocný léčen kombinací léků, či v monoterapii. „Například v registru PYRAMID zachycujícím léčbu adalimumabem v reálné klinické praxi bylo zaznamenáno vyšší riziko nemelanomových kožních nádorů u těch pacientů, kteří byli zároveň léčeni některou další imunomodulační léčbou, v porovnání s těmi, kteří dostávali adalimumab v monoterapii.“ Docentka Arenbergerová zmínila také práci prof. Gerta Burmestera, který na datech od 30 000 nemocných léčených adalimumabem ukázal na mírné zvýšení rizika vzniku nemelanomových kožních nádorů, přičemž pro melanomy se takové zvýšení neprokázalo. „Nevýhodou registrů je, že ukazují statistické riziko. U konkrétního pacienta se musíme vyjádřit individuálně, podstatný je zejména kožní nádor v anamnéze, tento údaj by nikdy neměl v dokumentaci chybět,“ upozornila doc. Arenbergerová a opět zdůraznila nutnost mezioborové spolupráce: „Nemocné s IMID je dobré alespoň jednou za rok zevrubně prohlédnout po celém těle a cíleně pátrat po možném kožním nádoru. Pokud si nejste jisti, určitě je odešlete k dermatologovi.“ Co víme o mikrobiomu Jednou z perspektivních cest k ovlivnění IMID je cílené působení na střevní mikrobiom. I této problematice byl na sympoziu věnován blok přednášek, které téma reflektovaly z pohledu jednotlivých oborů. Prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph. D., z Revmatologického ústavu zmínil hypotézu mikrobiálního původu autoimunitních onemocnění a upozornil na některé specifické charakteristiky mikrobiomu u těchto chorob. Zdůraznil však, že zatím není zcela jasné, zda je narušený střevní mikrobiom původcem autoimunitního onemocnění, nebo jen následkem imunopatologického stavu. V této části programu vystoupila také prof. MUDr. Petra Cetkovská, Ph. D., z Dermatovenerologické kliniky LF UK a FN Plzeň. I podle ní kožní a střevní mikrobiom zřejmě hrají klíčovou roli v rozvoji specifických zánětlivých dermatóz. Jsou však nutné další studie k validaci výsledků a objasnění role změn mikrobiomu u psoriázy a jejích komorbidit. „Otázkou a předmětem dalších studií zůstává terapeutické využití změn mikrobiomu pro předpověď úspěchu léčby, či dokonce výběr terapie,“ uvedla prof. Cetkovská. Nejvíce dat o vztazích mezi střevním mikrobiomem a patogenezí IMID mají k dispozici gastroenterologové a jsou také nejdále, pokud jde o terapeutickou intervenci namířenou tímto směrem. Hovořil o tom doc. MUDr. Pavel Drastich, Ph. D., z IKEM. V tomto kontextu upozornil na některé práce, které ukazují na význam fekální transplantace u IBD. Citoval například studii publikovanou v roce 2015 v časopise Gastroenterology. Ta porovnávala 38 nemocných s ulcerózní kolitidou, kteří podstoupili fekální transplantaci, se stejně velkou kontrolní skupinou léčenou placebem. Remise dosáhlo pouze pět procent nemocných na placebu oproti 24 procentům při fekální transplantaci. „Manipulace s mikrobiotou tak do budoucna představuje atraktivní terapeutický přístup,“ řekl doc. Drastich. Jak zajistit kontinuitu péče Velkým tématem, které spojuje všechny obory, je zajištění kontinuity péče během pacientova života. Vzhledem k tomu, že u velké části nemocných se IMID manifestují už v dětství, je nutné zajistit pokud možno hladký přechod pacienta od pediatra ke specialistovi, který jej bude léčit v dospělosti. Nemělo by přitom jít o jednorázové předání dokumentace, ale o proces, který může trvat roky. Pro tento přechod se v literatuře ustálil pojem „transition care“. Jde o účelový, plánovaný a strukturovaný přesun adolescentů a mladých dospělých s chronickou zdravotní problematikou ze zdravotního systému zaměřeného na dítě do systému péče o dospělé. Jedna ze sekcí programu sympozia IMID byla věnována právě úskalím tohoto senzitivního období. Jednotlivých prezentací se zde ujala vždy dvojice přednášejících, kteří spolu úzce spolupracují i ve své běžné praxi. Za dermatologii vystoupily MUDr. Alena Machovcová, Ph. D., primářka Dermatovenerologického oddělení 2. LF UK a FN v Motole, a MUDr. Hana Bučková, Ph. D., primářka Dětského kožního oddělení Pediatrické kliniky FN Brno. Zdůraznily specifika vzájemné spolupráce s důrazem na rozdílný průběh psoriázy v dětském a dospělém věku, s cílem nasadit adekvátní léčbu podle věkové kategorie a stavu nemocného, kdy zejména v mladém dospělém věku může vývoj lupénky a s ní asociovaných onemocnění akcelerovat a významně zvyšovat kardiovaskulární riziko. Za gastroenterologii se tohoto tématu ujali pediatři z FN v Motole doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph. D., a MUDr. Katarína Mitrová, která zároveň působí v Klinickém a výzkumném centru pro střevní záněty ISCARE. Docent Bronský upozornil na to, že může jít o velmi komplikované nemocné. „Po deseti letech průběhu IBD riziko komplikací u dětských pacientů přesahuje 50 procent. Pokud tedy začneme sledovat osmileté dítě, tak když je v osmnácti budeme předávat do péče gastroenterologa pro dospělé, s 50% pravděpodobností již bude mít fistulující nebo strikturující formu onemocnění.“ I tento fakt přispívá k tomu, že ucelený přístup k transition care vyžaduje poměrně značnou časovou investici. Tato investice se ale podle MUDr. Mitrové vrací. „Naším hlavním a společným cílem je udržení remise,“ uvedla a zmínila několik prací ukazujících na to, že strukturovaná transition care k dosažení tohoto cíle příspívá. Podle doc. Bronského v České republice přetrvává určitý dluh vůči mladým pacientům v tom, že chybějí ucelené a atraktivně zpracované edukační materiály. „Tento dluh vyniká zvláště v kontrastu se světem, kde už v tom moderní technologie nemocným pomáhají. Jde například o aplikace, které pacienty složitým procesem transition care provedou.“ S udržováním kontinuity péče mají dlouholeté praktické zkušenosti také MUDr. Pavla Doležalová, CSc., z Centra dětské revmatologie a autoinflamatorních onemocnění 1. LF UK a VFN a MUDr. Kateřina Jarošová z Revmatologického ústavu. Zabývaly se transition care u juvenilní idiopatické artritidy (JIA) a také ony několikrát zdůraznily nutnost úzké spolupráce mezi pediatrickým týmem a pracovištěm medicíny dospělého věku. JIA představuje nejčastější revmatické onemocnění v dětství a má významný vliv na kvalitu životy. Přitom až 43 procent dětských pacientů má aktivní artritidu v dospělosti. Co je na obzoru Závěr sympozia pak patřil pohledu do budoucna. Primář MUDr. Spyridon Gkalpakiotis, Ph. D., z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV ve své prezentaci nasměroval pozornost auditoria k dalším potenciálním terapeutickým cílům při autoimunitním zánětu. Z jeho sdělení bylo zřejmé, že imunologický výzkum u IMID neustále pokračuje. Jeho výsledky se transformují do vývoje nových léků, čímž se zvyšuje šance pro pacienty, kteří neodpovídají na stávající možnosti léčby. Pro lékaře to však znamená nutnost vstřebat obrovské množství nových poznatků, které tento výzkum přináší. Sympozium zakončil prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc. Ten se zaměřil především na možnosti ovlivnění signální dráhy Janusovy kinázy (JAK). Inhibice JAK má výrazný imunosupresivní účinek – ovlivňuje přitom signalizaci imunitní a zánětlivé odpovědi zprostředkované více cytokiny najednou. Terapeutické ovlivnění JAK představuje léčebný zásah na subcelulární úrovni. Neblokuje se zde jeden specifický cytokin, ale zánětlivá signalizace jako celek. „Inhibice intracelulární signalizace je momentálně v popředí pozornosti v léčbě revmatoidní artritidy,“ řekl prof. Vencovský. Foto popis| V bloku věnovaném konceptu léčby k cíli vystoupil ředitel Revmatologického ústavu prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Foto autor| Foto AbbVie   Zeptejte se na vše, co vás k diabetu 2. typu zajímá Téma: 1. Lékařská fakulta 19.6.2018  Medical Tribune  Strana 4  Příloha - Medicína po promoci red Tuto možnost měli všichni v auditoriu při jednom ze sympozií, jež proběhlo v rámci XXIV. kongresu České internistické společnosti, který se konal na přelomu října a listopadu 2017 v Praze. Na sympoziu postupně vystoupili prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., (oba z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze), prim. MUDr. Martin Havrda (I. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze) a MUDr. Jarmila Jirkovská (Interní klinika 1. LF UK a ÚVN v Praze) a ukázali auditoriu, jak internisté umějí léčit pacienty s diabetem 2. typu a také jak jim mohou dnes ještě více zlepšovat prognózu díky novým možnostem medicíny, ale i za pomoci tak mocného a jednoduchého nástroje, jako je komunikace pacienta s lékařem. Při současném stoupajícím trendu výskytu diabetu 2. typu, který je navíc velmi často spojen i s ostatními interními chorobami, jsou diabetici pravidelnými návštěvníky nejen diabetologických, ale i interních, kardiologických, nefrologických a mnohdy i dalších odborných ambulancí. Multioborová spolupráce je tedy nezbytná. Právě internisté často pečují o pacienty s diabetem komplexně. Prof. Widimský na úvod hovořil o kardiovaskulární (KV) rizikovosti populace, která stoupá se stoupajícími hodnotami krevního tlaku a cholesterolu, což ještě více platí pro populaci pacientů s diabetem 2. typu. Proto dnes patří antihypertenziva a hypolipidemika již víceméně ke standardní výbavě každého pacienta s diabetem 2. typu, který opouští ordinaci internisty. Důvodem je zcela určitě jejich studiemi prokázaný pozitivní vliv na snížení mortality a zlepšení kardiovaskulární prognózy pacientů. Tyto studie jasně ukázaly, že léčba statiny nebo inhibitory ACE a sartany má pozitivní vliv na lepší prognózu pacientů a že z této léčby pacienti dlouhodobě profitují. Základní kámen je tedy již dobře ukotven a je možné a také nutné na něm dále stavět. U diabetiků 2. typu do hry dále vstupuje glykémie. Bylo prokázáno, že čím nižší glykémie, tím lepší prognóza z hlediska zpomalení vývoje mikrovaskulárních komplikací diabetu, které podstatně snižují kvalitu života pacienta a mohou ho v krajním případě i zabít. Diabetici však předčasně umírají především na kardiovaskulární komplikace, a to i při dobře zavedené terapii statiny a antihypertenzivy. Jen pro představu, každých šest vteřin zemře na následky komplikací diabetu jeden diabetik. Můžeme s tím něco dělat? Určitě ano. Máme důkazy o tom, že pokud pacient v krátkém čase zareaguje na intenzivní antidiabetickou terapii výrazným snížením glykovaného hemoglobinu (tzn. co nejnižší hodnota glykovaného hemoglobinu bez zvýšení rizika hypoglykémií), jeho dlouhodobá KV prognóza se výrazně zlepší. Avšak jednoznačných důkazů mnoho nemáme a toto tvrzení platí jen a právě pro pacienty, kteří na terapii dobře zareagují. Co můžeme udělat pro ty ostatní, kteří takto nezareagovali? Možnost udělat více už dva roky máme. Již několik let probíhající studie KV bezpečnosti antidiabetik nyní ukazují, že některá antidiabetika nejenže účinně snižují hyperglykémii, ale mají navíc i schopnost prodloužit život pacientů s diabetem 2. typu. Empagliflozin (inhibitor sodíko-glukózového kontrasportéru 2, SGLT-2) právě v takovéto dlouhodobé, randomizované KV bezpečnostní studii prokázal, že kromě glykémie, hmotnosti a krevního tlaku dokáže také významně snížit mortalitu. Stačí, aby pacienti dostávali ke standardní terapii jednu tabletu empagliflozinu denně, a jejich riziko předčasného úmrtí nebo i hospitalizace pro srdeční selhání se významně sníží. Tento pozitivní efekt empagliflozinu byl pozorován nezávisle na již užívané medikaci nebo komorbiditách. Pro diabetology, ale i pro kardiology byly tyto výsledky tak přesvědčivé, že krátce po zveřejnění výsledků doporučují odborné společnosti v mnoha zemích (Česká republika, Kanada, Švýcarsko, Slovensko, Rakousko, USA atd.) přidání empagliflozinu do medikace u pacientů s diabetem 2. typu a KV onemocněním s cílem snížit mortalitu a výskyt srdečního selhání a zachovat kvalitu života. Ve světle současných poznatků je cílem léčby diabetika 2. typu snížení glykémie spolu se snížením KV a celkové mortality a morbidity, a proto by měla být v terapii preferována antidiabetika s prokázaným KV benefitem, jako je empagliflozin, uzavřel doc. Prázný. Postižení ledvin u diabetu je častou komplikací, která významně zhoršuje kvalitu života a prognózu pacientů. Strukturální změny nefronu vedou k poklesu glomerulární filtrace a albuminurii. Zánět a epizody akutního poklesu renální funkce následkem různých podnětů (horečka, epizody hypoperfuze, užívání nesteroidních antirevmatik atd.) vedou k pozvolnému zhoršování funkce ledvin a progresi diabetické nefropatie. Změny hemodynamiky nefronu při diabetu (hyperfiltrace, glomerulární hypertenze) mohou vést ke zvýšení filtračního tlaku a poškození podocytů nefronu. Inhibice systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) vede k úpravě tohoto stavu a má pro ledviny protektivní účinek. Dlouhou dobu se však jednalo o jedinou možnost ovlivnění hemodynamiky nefronu. Pozitivní ovlivnění albuminurie je prediktorem renální i kardiovaskulární prognózy. Studie ukázaly, že snížení albuminurie vede ke snížení rizika kardiovaskulárních příhod. Nově se do popředí zájmu nefrologů dostávají inhibitory SGLT-2, které u pacientů s diabetem 2. typu mohou vést k významnému snížení progrese nefropatie (snížení progrese makroalbuminurie, snížení rizika zdvojnásobení koncentrace kreatininu v séru, snížení rizika progrese do dialýzy) a vedou k dlouhodobé stabilizaci funkce ledvin (podle eGFR). Takto to bylo prokázáno ve studii s empagliflozinem, kde byl tento pozitivní efekt pozorován nad rámec již zavedené léčby inhibitory RAAS u pacientů s diabetem 2. typu. Nadějná data mají i agonisté GLP-1, tady však byl pozorován efekt „pouze“ na progresi makroalbuminurie. U ostatních tříd antidiabetik zatím nemáme data z klinických studií, která by ukazovala na renální benefit při jejich podávání. Inhibitory enzymu DPP-4 neprokázaly ve studiích renální benefit, avšak ještě čekáme na posledního zástupce této třídy – linagliptin. Efekt linagliptinu na renální onemocnění u diabetiků 2. typu je jedním z hlavních cílů právě končící studie CARMELINA. Linagliptin má však pro pacienty s diabetem 2. typu a také pro jejich lékaře výhodu v tom, že je možno ho podávat ve stejné dávce bez ohledu na funkci ledvin. Metformin měl v experimentu nefroprotektivní účinky, avšak data z klinických studií chybějí. U metforminu je třeba mít na paměti jeho možnou kumulaci v organismu při snížení funkce ledvin a s tím spojené riziko laktátové acidózy. Z hlediska nefroprotekce by při léčbě diabetika měla jeho medikace obsahovat inhibitory RAAS, inhibitor SGLT-2 (pozitivní data pro empaglifozin), dále by mělo být minimalizováno riziko hypoglykémií a měla by být optimálně léčena hypertenze (dosažení cílových hodnot bez výkyvů TK), shrnul pohled nefrologa prim. Havrda. Současné možnosti farmakoterapie jsou výrazně lepší, než tomu bylo v minulosti, ale i tak není většina pacientů optimálně kompenzována a výskyt komplikací je stále ve srovnání s nediabetickou populací vysoký. Proč tomu tak je? Nad touto otázkou se zamyslela dr. Jarmila Jirkovská z Interní kliniky ÚVN v Praze. Jedním z důvodů může být komunikace lékaře a pacienta. Ne vždy slyší pacient to, co mu lékař říká. A nemusí to být nutně tím, že ho to nezajímá. Často za to může naše podvědomé chování. U lékaře vstupuje do hry tzv. napravovací reflex, kdy lékař v dobré víře pacienta poučuje a říká mu, co musí dělat, a u pacienta to vede k reflexu obhajování druhé strany, což znamená, že se pacient obhajuje a říká, proč něco nejde. Lékaři chtějí svým pacientům pomáhat, proto se stali lékaři. Lékaři si někdy myslí, že vědí, co je pro pacienty nejlepší. Ne vždy tomu tak ale musí být. Každý pacient je jedinečný a každý pacient nemá jen „svou“ nemoc, ale spoustu dalších charakteristik, které ovlivňují jeho postoj a snahu zlepšit své zdraví, a to jak dlouhodobě, tak krátkodobě. Krátkodobě je to výrazně jednodušší, proto pro nás není větší problém týden užívat antibiotika nebo šetřit ruku po zlomenině. Navíc, většina těchto akutních nemocí je doprovázena subjektivními obtížemi, které nás motivují k dodržování doporučení lékaře, protože vidíme pozitivní efekt jeho doporučení na náš zdravotní stav. U pacientů s chronickým onemocněním, jako je diabetes, se situace stává výrazně obtížnější. Dodržování životosprávy, pohyb a každodenní užívání léků, které většinou v krátkodobém horizontu nevede k výraznějšímu efektu, způsobuje pokles motivace a následně dochází ke snižování compliance pacientů s léčbou. To je třeba mít na paměti při komunikaci s pacienty a vyvarovat se přílišného negativního hodnocení typu „zase se vám ten cukr nezlepšil“, „musíte se více hýbat“ nebo „nesmíte pít tolik sladkých nápojů“. Pacient vnímá svou nemoc jinak než lékař, který hodnotí objektivní příznaky a hodnoty. Pokud od lékaře slyší pouze negativní hodnocení a příkazy, je pro něj návštěva lékaře stresovou situací, která je spojena s negativní emocí. V takové situaci jen těžko může naslouchat lékaři a zapamatovat si informace, které dostal. Lékař by měl při komunikaci s pacientem navodit pozitivní emoce a zmírnit stres pacienta. Měl by být pro pacienta „průvodcem“ jeho chorobou, dávat mu dostatek informací ve srozumitelné formě a také ho chválit za drobné pokroky. Vztah lékaře a pacienta má být vyrovnaný, se stejnou mírou zodpovědnosti na obou stranách. Lékař nemůže zcela ovlivnit, co pacient dělá, měl by mu však dát dostatek informací, aby se pacient mohl rozhodnout, co chce a co ne, a pak by si to spolu měli odsouhlasit a podle toho v léčbě postupovat. Základem spokojeného pacienta, a tím i spokojeného lékaře, je efektivní komunikace a vyrovnaný vztah. Prof. Widimský na konci shrnul, že v klinické praxi neléčíme nemoc, ale pacienta, který má často více komorbidit, jež ovlivňují jeho prognózu. U diabetiků ovlivňuje jejich prognózu především KV riziko. Diabetes 2. typu tedy není jen metabolickým, ale také kardiovaskulárním onemocněním, které vyžaduje komplexní přístup. Základním kamenem léčby jsou nefarmakologická opatření, tj. redukce hmotnosti, pohybová aktivita a úprava stravovacích návyků. Dnes máme k dispozici také několik farmak, která dokáží pozitivně ovlivnit prognózu pacientů s diabetem 2. typu. Patří k nim především statiny, inhibitory ACE a sartany, nově i některá antidiabetika. Z perorálních antidiabetik mohou pacienti s diabetem 2. typu profitovat z užívání inhibitoru SGLT-2 empagliflozinu, který snižuje glykémii, hmotnost a krevní tlak, a navíc ještě snižuje KV riziko a mortalitu, dále riziko srdečního selhání a riziko progrese nefropatie. Proto ho preferují v doporučeních četné diabetologické a kardiologické odborné společnosti a měl by být preferován v kombinační léčbě pacientů s diabetem 2. typu, kteří jsou častými pacienty (nejen) v ordinaci internisty. Foto popis| Doc. MUDr. Martin Prázný, CSc. Foto autor| Foto archiv M. Prázného   Více linií léčby zvyšuje možnost terapeutické odpovědi u mCRC Téma: 1. Lékařská fakulta 19.6.2018  Medical Tribune  Strana 5  Příloha - INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI kol Součástí letošních 42. brněnských onkologických dnů, které se konaly od 16. do 18. května, byl i odborný edukační seminář společnosti Servier, zaměřený na léčbu metastázujícího kolorektálního karcinomu (mCRC). Jak se přítomní shodli, přežívání pacientů s tímto onemocněním se daří prodlužovat nejen zásluhou precizní a personalizované péče, ale i díky novým lékům uplatňovaným ve vyšších liniích léčby. Na vhodnou sekvenci léčby a její hlavní cíle u metastázujícího kolorektálního karcinomu se ve své přednášce zaměřila předsedkyně České onkologické společnosti doc. MUDr. Jana Prausová, CSc. Jak uvedla, indukční první linie léčby trvá zhruba půl roku, druhá linie okolo pěti až sedmi měsíců, avšak u některých pacientů může být i mnohem delší. Je zde i poměrně velká skupina nemocných, kteří se dočkají třetí a čtvrté linie léčby. „Cíle léčby jsou různé, zpočátku jde u adjuvantní léčby o snahu pacienta vyléčit nebo onemocnění stabilizovat tak, aby nedošlo k progresi, což se zvláště u pokročilejších nálezů nemusí zdařit. U první linie je snaha o co nejlepší odpověď, takže jde o razantnější léčbu, která by co nejvíce ovlivnila onemocnění a jeho rozsah. Hlavním cílem druhé, ale i třetí linie je dlouhodobá kontrola. Vždy hraje zásadní roli snaha o zachování co nejlepší kvality života. V následných pozdních liniích jde o kontrolu onemocnění, kdy nemusí být dosaženo parciální remise a postačí i stabilizace onemocnění,“ uvedla doc. Prausová s tím, že pro rozhodování, jak stanovit terapeutický cíl, vycházíme z rozsahu onemocnění, počtu metastáz, jejich velikosti, rychlosti růstu nádoru, záleží i na přání pacienta a jeho postoji k léčbě, jeho volbě, jak mu má léčba zasahovat do života (intravenózní, perorální), a značnou roli zde hraje toxicita a tolerance zvolené Ačkoli dříve byla častá volba re-challenge, dnes je díky novým lékům více možností. Výběr terapeutického plánu je velmi důležitý, protože 3. a vyšší linie nasazujeme tam, kde předchozí léčby selhaly, došlo k další progresi či pacient na podávanou léčbu neodpovídal. Při volbě strategie se stále důležitější stává spolupráce v rámci týmu, kdy rozhodování ovlivňuje snaha o co možná nejdelší přežití nemocného, ale důležitý je i profil toxicity a zachování kvality života pacienta. Oproti prvním dvěma liniím neexistuje u vyšších linií jednoznačný doporučený standardní postup a jde o velmi individuální problematiku, kde velkou roli hraje stav choroby a aktuální stav pacienta. Jistou výhodou je, že pacienti, kteří dospějí k vyšší linii léčby, většinou s ohledem na zkušenosti z předchozích terapií již velmi dobře spolupracují. Při volbě nových léků vychází podle názoru doc. Prausové o něco lépe trifluridin/tipiracil než regorafenib. I přes výskyt neutropenie v případě podávání trifluridin/tipiracilu lze léčbu vést tak, že je dobře zvladatelná. U trifluridin/tipiracilu není častá potřeba snížení dávky, což hraje u paliativní léčby velmi důležitou roli. S nástupem tohoto léku se značně prodloužila doba do zhoršení výkonnostního stavu, což je další podstatný jev, o který se ve vyšších liniích léčby usiluje. „Optimální sekvence léčby je otázkou týmové práce a práce s pacientem. Nejdůležitějším cílem je přežití, ale nyní již na stejnou úroveň řadíme i zachování kvality života. Neexistuje žádný specifický, předem daný standard, který by dával návod k volbě terapie v pozdějších liniích léčby. Trifluridin/tipiracil přináší dobrou odpověď jak z hlediska celkového přežití, tak i co se týká přežití bez progrese. Jsou-li k dispozici nové léky podpořené doporučeními, je lepší vyčerpat možnosti těchto terapií než se vracet k terapii, kterou pacient již v minulosti užíval,“ uzavřela doc. Prausová. Jak přistupujeme k léčbě po 2. linii? Jakou sekvenci zvolit pro systémovou léčbu u pacientů s pokročilým mCRC v dnešní péči, která se pohybuje na poli precizní a personalizované onkologie, se v přednášce Je re-challenge možností pro pacienty s pokročilým mCRC? ptal prof. MUDr. Luboš. Petruželka, CSc., Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze. Jak zdůraznil, každá léčba by měla být velmi individualizovaná pro každého nemocného na základě molekulární a genové charakteristiky nádorové choroby a genové výbavy každého pacienta. Zároveň by měla být personalizovaná, tedy přizpůsobená charakteristice nemocného, tzv. adresná léčba vycházející z filosofie jedinečnosti každého pacienta, a to z důvodu molekulární heterogenity nádorové nemoci a heterogenity hostitelů onemocnění. Aby se precizní onkologie nevymkla kontrole, je třeba, aby byla pod kontrolou interdisciplinárních týmů, které rozhodují o jednotlivých konkrétních postupech. Realita léčebných možností mCRC z hlediska systémové léčby naráží podle prof. Petruželky v současnosti na určitou stagnaci. Jako novinka se sice objevuje imunoterapie, ale ta se u této konkrétní skupiny nemocných nezdá být natolik účinná, a proto je třeba si vystačit s léky, které jsou k dispozici, a umět je správně použít v sekvenci. A to jak z hlediska co nejdelšího účinku, tak i co nejdelšího zachování dobré kvality života, protože jde o nemocné léčené chronicky, tudíž po dlouhodobé léčbě značně vyčerpané. První a druhá linie léčby jsou do jisté míry definovány na základě základních biomarkerů a dnes téměř jednoznačných léčebných možností. Tam, kde po těchto základních liniích nebylo dosaženo požadované odpovědi nebo dojde k rezistenci na léčbu, nebo při výskytu nežádoucích účinků, které jsou pro pacienta nepřijatelné, se v poslední době objevují nové možnosti. Možnosti vyšší linie sekvenční léčby: ** léčba nepoužitá v předchozích liniích – nová léčba: trifluridin/tipiracil a regorafenib, ** léčba použitá v předchozích liniích: ** re-introdukce, tedy znovunasazení léčby bez dokladu o progresi na této léčbě, např. po adjuvantní léčbě nebo přerušení léčby z důvodu plánované nebo neplánované přestávky pro NÚ, ** re-challenge, tedy léčba, která zaznamenala efekt, ale došlo k rozvoji rezistence, u pacienta došlo k proresu onemocnění, a proto byla léčba ukončena. Výběr léčby progredujících CRC nemá jeden standard pro léčebnou sekvenci. Lze pokračovat v chemoterapii, biologické léčbě nebo se vrátit zpět či dát nový lék… „Možností je mnoho, cílem je, aby léčba byla kontinuální, protože se ukazuje, že čím více je použito léčebných linií, tím vyšší je pravděpodobnost léčebné odpovědi,“ uvedl prof. Petruželka s tím, že medián doby přežití stoupá s počtem sekvenčně podaných linií, personalizovaným využitím kompletního armamentária a individuálně volenou sekvencí léčby ve všech liniích. Přitom je třeba pamatovat na to, že nemocný je zatížen dlouhodobou léčbou, a mít na paměti kvalitu jeho života. Připomenuto bylo několik studií hodnotících různé přístupy. Studie OPTIMOX-1 doložila účinnost znovunasazení některých cytostatik, kdy vyšší prevalence znovunasazení (re-introduction) oxaliplatiny byla spojena s delším celkovým přežitím (OS). Data ze sdružené analýzy studií OPTIMOX-1 a OPTIMOX-2 ukazují, že při znovunasazení po šestiměsíčním či delším období bez oxaliplatiny lze dosáhnout odpovědi. Studie CONcePT ukazuje výhody intermitentního vs. kontinuálního podávání oxaplatiny u dříve neléčených mCRC. I v režimu FOLFOXIRI představuje znovunasazení této léčby potenciálně vhodnou možnost. Další terapeutickou možností je i re-challenge u cetuximabu, avšak medián doby léčebné odpovědi je relativně krátký. Výsledky vycházejí z toho, že klony nádorových buněk, které jsou citlivé na anti-EGFR přípravek, se mohou po vysazení cílené léčby znovu objevit. Používání re-challenge má tedy své opodstatnění, ale doklady existují jen na kasuistikách, nikoli na velkých studiích. Důkazy pro znovuzahájení CT a cílených léků jsou často protichůdné, existuje např. jen velmi málo údajů pro irinotecan, u oxaliplatiny je vysazení a opakované nasazení spíše postupem v 1. linii než ve 3. linii, u bevacizumabu nejsou k dispozici žádné údaje po 2. linii. V případě rozhodovacího procesu po selhání základních dvou linií léčby se spíše doporučuje pokračovat v lécích s prokázaným efektem, což se týká právě trifluridin/tipiracilu, zatímco zprávy o re-challenge nejsou zatím dostačující na to, aby se tento postup dostal do základních doporučení odborných společností. Důkazy svědčící ve prospěch podávání schválených terapeutických možností po 2. linii: ** Schválené terapeutické možnosti po 2. linii: ** Přínos pro PFS a OS prokázán u 1 500 pacientů léčených ve studiích fáze III – doporučená léčba po 2. linii v doporučeních ESMO a NCCN ** Znovuzhájení léčby (re-challenge): ** Omezené a nejednotné zprávy o účinnosti a bezpečnosti u 723 pacientů – žádné doporučení po 2. linii v doporučeních ESMO a NCCN Aktuální zlepšení onkologické léčby kolorektálního karcinomu podle prof. Petruželky tkví nejen v individualizaci, ale i v multioborové spolupráci, využití možností komplexní léčby propojením všech léčebných modalit, a především v personalizaci, kdy dochází ke klinickému využití biomarkerů. Proč podávat trifluridin/tipiracil? Přednášku na téma Očekávání pacientů od léčby pokročilého mCRC prezentoval MUDr. Eugen Kubala, Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, který se zaměřil na to, jak komunikovat s pacientem, kterému bude nabízena léčba ve třetí linii, tedy zejména léčba trifluridin/tipiracilem (Lonsurf). „Ačkoli zatím nemáme důkazy o tom, jaký pacient je vhodný pro tuto léčbu, lze již dnes nemocným odpovědět na otázky: Proč právě tento lék? Jakým způsobem může prodloužit život? Jak může zhoršit kvalitu života? Jak se podává?“ uvedl MUDr. Kubala. Třetí linie léčby u mCRC se dožije poměrně vysoké procento pacientů. Jak vyplývá z hodnocení pacientů z let 2004–2011, celých 28 procent pacientů je schopno pokračovat po selhání 2. linie léčby mCRC ve 3. linii. Čím se tedy trifluridin/tipiracil liší od předchozí léčby? Jedná se o nový druh chemoterapie, zcela odlišné od předchozí léčby s 5-FU a capecitabinem. Jeho účinek spočívá v kontrole růstu nádorových buněk. Způsobuje ireverzibilní změny v DNA nádorových buněk, a tím zapříčiní jejich zánik. Je účinný u většiny pacientů, kteří absolvovali onkologickou léčbu pro pokročilý metastazující kolorektální karcinom. Studie RECOURSE Mezinárodní randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie RECOURSE (n = 800) je zatím nejrozsáhlejší studií fáze III, která byla provedena u předléčených pacientů s mCRC. Bylo do ní zahrnuto celkem 114 center ve 13 zemích a jejím primárním parametrem bylo celkové přežití (OS), sekundárním parametrem pak přežití bez progrese onemocnění (PFS) a bezpečnost léčby. Důkazy tedy již existují i pro otázku, jakým způsobem může tento lék prodloužit život. Výsledky studie RECOURSE ukazují, že je velká šance na zastavení nebo zpomalení nemoci. Ukázalo se, že trifluridin/tipiracil prodlužuje dobu do zhoršení celkového stavu na ECOG PS ? 2 a léčba prodloužila trvání PS 0–1 o 1,7 měsíce oproti placebu, což je pro pacienta dnes velmi důležité, stejně jako zjištění, že tato terapie je velmi šetrná. Celkové přežití po šesti měsících činilo v kohortě s trifluridin/tipiracilem 58 procent vs. 44 procent u placeba. Po roce přežila téměř třetina pacientů na trifluridin/tipiracilu (27 % vs. 18 %.). Závěry studie potvrdily: ** Léčba trifluridin/tipiracilem vede k 32% redukci rizika úmrtí proti léčbě placebem (HR = 0,68; 95% Cl 0,58–0,81; p < 0,001), medián OS 7,1 měsíce vs. 5,3 měsíce u placeba. ** Léčba trifluridin/tipiracilem vede k 52% redukci rizika progrese onemocnění proti léčbě placebem (HR = 0,48; 95% Cl 0,41–0,57; p < 0,001), medián PFS 1,7 měsíce vs. 2 měsíce u placeba. ** 48 procent pacientů po léčbě trifluridin/tipiracilem pokračovalo v další léčbě. Vzhledem k tomu, že v této fázi léčby jde nejvíce o kvalitu života, je důležité si uvědomit i NÚ tohoto léku, které jsou velmi příznivé. K nejčastějším patří nauzea, zvracení, nechutenství a únava. „To je pro pacienta opět dobrá zpráva, většina NÚ se zvládá dobře a byly důvodem k přerušení léčby jen u nízkého počtu pacientů (3,6 procenta oproti 1,5 procenta u placeba),“ uvedl MUDr. Kubala s tím, že redukce dávky v důsledku NÚ byla provedena u 14 procent pacientů léčených trifluridin/tipiracilem. Navíc dnes již existuje řada možností ovlivnění toxicity tohoto léku. Hematologickou toxicitu lze ovlivnit úpravou dávkování a v případě vážného poškození intervencí růstovými faktory (vzácné). V případě nechutenství je důležité poučit pacienta o potřebné změně jídelníčku, velikosti porcí a frekvenci příjmu potravy. Nauzea je dnes již kurabilní vhodnými antiemetiky, obdobně je tomu i u zvracení, které léčíme příslušnými antiemetiky. S únavou se nejčastěji setkáváme kolem 15. dne, je třeba na ni upozornit a doporučit omezení fyzické aktivity během dne a dostatečný odpočinek a spánek. Vzhledem ke složitějšímu dávkovacímu schématu (1.–5. den a 8.–12. den, 28denní cyklus) MUDr. Kubala doporučuje připravit pro pacienta tabulku s vyznačenými dny, kdy bude lék užívat (včetně dávky tablet – 15 mg, 20 mg), i s další kolonkou na poznámky o pocitech při léčbě, čímž lékař získá přehled, jak nemocný léčbu toleruje. Pro pacienta tato jednoduchá pomůcka znamená uklidnění, že by toto možná složitější podávání léku nezvládl. Co by mělo rozhodovat ve volbě léčby? Klinický stav pacienta: ** PS 0–1; ** stabilní krevní obraz po předchozí léčbě, který by mohl signalizovat určité komplikace. Výhodou je, že podle zkušeností ze studií při poklesu se 53 procent pacientů vrátilo k původní dávce, 14 procent restartovalo léčbu s nižší dávkou a pouhá čtyři procenta pacientů musela léčbu ukončit; ** překážkou v léčbě není hypertenzní nemoc nebo vzestup aktivity jaterních enzymů. Velmi důležité jsou preference pacienta: ** přání pokračovat v léčbě, ** výhodou je tabletová forma, s čímž souvisejí méně časné návštěvy v ambulanci onkologa (jednou za měsíc), ** nedochází ke kožním komplikacím, ** důležité je, že při přerušení léčby z jakýchkoli důvodů lze pokračovat v další terapii, trifluridin/tipiracil ponechá 84 procent pacientů na konci léčby v PS 0–1. Jak uzavřel MUDr. Kubala, při volbě cíleného léku pro daného pacienta s mCRC vycházíme ze znalosti aktuálních klinických dat a vlastních zkušeností. Většina lékařů má již s používáním trifluridin/tipiracilu zkušenosti, i jeho dostupnost je velmi dobrá. Doporučení léčebného postupu vychází z dnes již standardní diskuse v rámci multioborového týmu. Nutné je vždy zvážit více klinických faktorů, které mohou dále potencovat zhoršení nežádoucích účinků. Velmi důležité je respektovat přání a preference pacienta, přičemž důležitou roli v rozhodování mají také náklady na danou léčbu. Jak se lékaři shodují, jsou rádi, že se mohou trápit tak složitou otázkou, jakou je volba režimu v první linii, následně ve druhé a ve třetí, případně další linii, jelikož právě u CRC je zřejmé, že čím více linií lze pacientovi za smysluplných podmínek a okolností nabídnout, tím zásadněji se to promítá do jeho života a pozitivněji ovlivňuje jeho kvalitu života. Trifluridin/tipiracil je lék splňující základní atributy paliativní terapie, je dobře tolerován, udržuje, nebo i zlepšuje kvalitu života a přináší i léčebný benefit. Jednoznačně tedy patří do léčby mCRC a své místo má ve 3. linii léčby těchto pacientů.   Co víme o „tom třetím“ srdečním selhání Téma: 1. Lékařská fakulta 19.6.2018  Medical Tribune  Strana 5  Příloha - Medicína po promoci red V dubnu proběhl cyklus kardiologických seminářů, který podpořila společnost Merck. Jedním z témat zde bylo relativně nové rozdělení nemocných se srdečním selháním dle ejekční frakce, o kterém hovořil doc. MUDr. Josef Kořínek, Ph. D. V recentních doporučených postupech přibyla kategorie srdečního selhání s ejekční frakcí ve středním pásmu. Tato skupina pacientů vykazuje některá podstatná specifika, ale naopak také sdílí některé charakteristiky s předchozími dvěma skupinami pacientů – se zachovanou a redukovanou ejekční frakcí. Srdeční selhání (heart failure, HF) je komplexní klinický syndrom provázený vysokou morbiditou a mortalitou. Nemocných se srdečním selháním přibývá – zvyšuje se prevalence, přičemž incidence zůstává přibližně stejná. Je to dáno jednak stárnutím populace s přibývajícími komorbiditami, jež jsou rizikovými faktory rozvoje srdečního selhání. Významný podíl pak má zlepšující se péče o pacienty v obecném měřítku a zejména úspěchy kardiologie v posledních desetiletích. Například stále více pacientů přežije akutní infarkt myokardu, nicméně u části z nich dojde k poškození myokardu, jež je predispozicí pro progresi do srdečního selhání. O některých nových aspektech diagnostiky a léčby této populace na cyklu kardiologických seminářů mluvil doc. MUDr. Josef Kořínek, Ph. D., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN. Připomněl některá varovná epidemiologická data. Prevalence srdečního selhání se ve vyspělých evropských zemích odhaduje na jedno až dvě procenta populace, takových pacientů by tedy v ČR mohlo být 100 000–200 000. „Srdeční selhání je doprovázeno velmi výraznou mortalitou a také morbiditou. Symptomatický pacient v pokročilejší fázi srdečního selhání má často horší prognózu než různá maligní onemocnění, a to u obou pohlaví – s výjimkou bronchogenního karcinomu,“ uvedl doc. Kořínek. V posledních dvou desetiletí se srdeční selhání dělilo na základě ejekční frakce (EF) levé komory (nejčastěji stanovovaná v klinické praxi neinvazivně pomocí echokardiografie) do dvou základních kategorií. První skupinu tvoří srdeční selhání s redukovanou ejekční frakcí (tzv. HFrEF). To je charakterizováno systolickou dysfunkcí, je nejčastěji ischemické etiologie a více jsou postiženi muži. Pokles EF může být provázen dilatací levé komory a také diastolickou dysfunkcí. Na druhé straně spektra jsou nemocní se srdečním selháním se zachovanou (prezervovanou) ejekční frakcí (HFpEF) – tedy nazíráno současnými doporučeními s EF nad 50 %, což bývají často starší ženy s arteriální hypertenzí. Zde echokardiografickým korelátem je různý stupeň diastolické dysfunkce, někdy demaskovaný až při zátěži. „Nicméně i tito pacienti mají navzdory zachované EF často systolickou dysfunkci na regionální myokardiální úrovni, jež je standardní echokardiografií (pokud je EF zachovaná) obtížně detekovatelná. K tomu nám slouží novější echokardiografické techniky – jako je strain a strain rate, které (pokud se vyřeší některé aspekty odlišností mezi jednotlivými přístroji) budou pravděpodobně zaváděny i do klinické praxe, ale v současnosti nejsou rutinně využívány. Obecně lze říci, že pokud má pacient systolickou dysfunkci, bude mít s velkou pravděpodobností i dysfunkci diastolickou a vice versa. Problémem jsou pouze naše schopnosti detekovat systolický problém, pokud je EF zachována,“ popsal doc. Kořínek a pokračoval: „Je zde také rozdíl v koncentraci natriuretických peptidů, ty se zvyšují v reakci na distenzi a zvýšené napětí srdečních stěn. Je logické, že nemocní s redukovanou ejekční frakcí budou mít koncentrace v průměru vyšší díky většímu napětí stěn levé komory než pacienti s HFpEF.“ Třetí kategorie srdečního selhání Relativně recentně se v doporučených postupech objevilo nové dělení srdečního selhání na tři skupiny, kdy přibylo srdeční selhání s ejekční frakcí v tzv. středním pásmu (heart failure with mid-range ejection fraction – HFmrEF). Spadají sem pacienti s ejekční frakcí v rozmezí 40–50 %. Dostupné informace ukazují, že tato kategorie má specifické klinické, echokardiografické a hemodynamické vlastnosti, přičemž se liší i profil biomarkerů. Tato skupina byla poprvé výrazněji uvedena v amerických guidelines v roce 2013, kde byla označena jako hraniční srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (borderline HFpEF). Evropská doporučení reagovala na tento vývoj v roce 2016. Nyní se tedy mělo srdeční selhání dělit podle hodnoty ejekční frakce (EF) do tří základních skupin: ** srdeční selhání se sníženou EF (HFrEF; EF < 40 %) ** srdeční selhání s EF ve středním pásmu (HFmrEF; EF = 40 až 49 %) ** srdeční selhání se zachovanou EF (HFpEF; EF ? 50 %) Dříve se uvádělo, že HFrEF a HFpEF je v populaci nemocných se srdečním selháním rozděleno zhruba v poměru 1 : 1. Podle novějších dat je pacientů s HFrEF 50 procent, HFpEF 35 procent a přibližně 15 procent tvoří nová kategorie HFmrEF. „Pokud aplikujeme výše uvedená čísla prevalence, tak v České republice jde o 15 000–30 000 pacientů, což podle mého názoru může být ještě podhodnocené. Nicméně stále nevíme, jak se k těmto nemocným chovat,“ řekl doc. Kořínek a upozornil na určitý rozpor: „Americké guidelines říkají, že nemocní s ‚borderline HFpEF‘ jsou svou charakteristikou, léčbou a prognózou spíše podobní nemocným se zachovanou frakcí. Shrnutí současných terapeutických přístupů by tedy u nich vyznělo poněkud nihilisticky, vzhledem k tomu, že nemáme velké studie prokazující výraznější terapeutický benefit současné léčby srdečního selhání u pacientů s HFpEF. Naproti tomu podle doporučení ESC z roku 2016 pacienti s HFmrEF jsou částečně odlišní od pacientů s HFpEF, což by otvíralo terapeutické možnosti, jaké máme u pacientů s HFrEF.“ V každém případě je celková mortalita pacientů vysoká u všech tří kategorií srdečního selhání. U středního pásma je zhruba stejná jako u zachované ejekční frakce, se snižující se ejekční frakcí dále narůstá. Doc. Kořínek se také krátce zmínil o některých aspektech diferenciální diagnostiky, respektive o významu natriuretických peptidů. „Již v guidelines z roku 2012 je doporučení používat BNP a NT-proBNP při podezření na srdeční selhání. Jsou tam hraniční hodnoty, které jsou nastaveny velmi nízko. Je to tak především proto, aby se předešlo falešně negativním závěrům, protože při HFpEF se koncentrace natriuretických peptidů zvyšuje relativně málo. Je to podobné jako při vyšetření D-dimerů u plicní embolie.“ Kde má medicína založená na důkazech mezery Poté se již doc. Kořínek přesunul k léčbě. Nejprve upozornil na jeden důležitý problém. Převážná část studií u srdečního selhání se zaměřila na populaci s redukovanou ejekční frakcí. Z těchto hodnocení jsou nemocní s HFmrEF vyloučeni, prakticky vždy je mezi vstupními kritérii EF nižší než 40 %. „Vzhledem k tomu, že hranice pro zachovanou EF byla určována různě (pohybovala se v širokém rozmezí od 35 % až přes 50 %), tak studie u pacientů s HFpEF zahrnují ze současného pohledu i pacienty s HFmrEF. Populace pacientů těchto studií tedy představují určitý mix mezi pacienty s EF zachovanou a ve středním pásmu.“ U nemocných s HFrEF se rutinně používá několik lékových skupin, u nichž jsou k dispozici pozitivní data o ovlivnění mortality a/nebo morbidity– jde o inhibitory ACE, respektive sartany, betablokátory, antagonisty aldosteronu a diuretika. Nověji k těmto látkám přibyl ivabradin a kombinovaný inhibitor neutrální endopeptidázy a receptoru AT1 (tzv. ARNI) sacubitril/valsartan. U HFpEF je situace odlišná. U těchto nemocných nemáme k dispozici pozitivní výsledky velkých randomizovaných studií s různými lékovými skupinami, které by významněji ovlivnily jejich prognózu. Úplný terapeutický nihilismus ale podle doc. Kořínka není oprávněný ani zde. V této situaci zmínil např. studii CHARM-Preserved s candesartanem, kde ve větvi se studijní látkou došlo ke snížení počtu hospitalizací pro srdeční selhání, ale nedošlo k ovlivnění mortality. „U inhibitorů ACE máme určitá data z observačních studií, že k jistému ovlivnění mortality by mohlo docházet i díky nim, nicméně randomizovaná studie PEP-CHF s perindoprilem přes slibný začátek během jednoho roku neprokázala v konečném výsledku mortalitní benefit. Je však potřeba zmínit, že se jednalo o studii relativně malou a krátkou, což mohlo ovlivnit i celkové výsledky.“ Určitou naději vzbudila studie TOPCAT, která u HFpEF (EF > 45 %) hodnotila přínos antagonisty aldosteronu. Pokud byly výsledky hodnoceny celkově, nebyl signifikantní rozdíl mezi placebovou a léčenou skupinou pacientů. Nicméně subanalýza pouze americké populace (přibližně 50 procent pacientů) naznačila trend ke zlepšení mortality v porovnání s ostatními pacienty zařazenými do studie v jiných zemích. Tyto výsledky poukazují na důležitost správného navrhování randomizovaných studií – zejména aby byly dostatečně velké, dostatečně dlouhé, u správně definované populace, dobře provedené a s detailní statistickou analýzou. Poté se již doc. Kořínek blíže zaměřil na lékovou skupinu betablokátorů. Tyto léky u HFrEF jednoznačně vedou k redukci mortality. To doc. Kořínek ukázal například na mortalitní studii CIBIS II s bisoprololem, do které bylo zařazeno 2 647 nemocných s ejekční frakcí pod 35 % a třídou NYHA III a IV. Studie byla z etických důvodů předčasně ukončena po potvrzení jasně pozitivních výsledků v léčené skupině. Při průměrném sledování 1,3 roku byla celková mortalita v placebové větvi 17,3 procenta a u nemocných léčených bisoprololem 11,8 procenta. Podle doc. Kořínka jsou kardioprotektivní účinky betablokátorů dobře popsány. Betablokátory snižují krevní tlak v klidu i při zátěži. Jedním z hlavních účinku betablokátorů je snížení tepové frekvence, rovněž v klidu i při zátěži. „Tím se mimo jiné prodlužuje diastola, čímž se prodlužuje plnění koronárních tepen a zásobování myokardu. Betablokátory dále ovlivňují kontraktilitu myokardu, čímž s výše zmíněnými efekty snižují spotřebu kyslíku myokardem – mají tedy efekt antiischemický.“ Srdeční frekvence jako marker aktivity sympatiku Je zajímavé, že v přírodě mezi druhy do určité míry platí negativní korelace srdeční frekvence a očekávané délky života. Živočichové s nižší tepovou frekvencí, jako slon nebo velryba, žijí déle než ti, kterým srdce bije rychle, jako například myš či krysa (které mají rovněž mnohem nižší váhu). Tvrdí se, že celkový počet srdečních stahů za život je u všech savců velmi podobný. Existují data, která poukazují i na podobnou (ale ne zcela stejnou) závislost u lidí. „Byla publikována observační studie u zdravých mužů ve středním věku ukazující, že pokud byla klidová tepová frekvence pod 60, byla mortalita dvakrát nižší než ve skupině s frekvencí nad 75. Pravděpodobnost, že zemře na náhlou srdeční smrt, je nižší dokonce čtyřikrát. Je však nutno pohlížet na tato data jako na observační – tedy se všemi jejich limitacemi, nicméně pozorování je to velmi zajímavé. Na druhé straně je snížení tepové frekvence jasně asociováno s redukcí celkové mortality i u srdečního selhání. Je třeba mít na paměti, že snižování tepové frekvence přes určitou míru rovněž není žádoucí. Je jasné, že pokud bude mít pacient se srdečním selháním tepovou frekvenci 30/min, rozhodně mu to nebude prospívat. Jinými slovy platí také závislost typu J nebo U.“ U srdečního selhání s ejekční frakcí pod 40 % je podle doc. Kořínka indikace betablokátorů naprosto jasná. „Bohužel nemáme žádné velké randomizované studie u nemocných s vyšší ejekční frakcí. Například data ze švédského registru ale ukazují, že u nemocných se srdečním selháním s EF nad 40 % betablokátor snižuje mortalitu, a to po adjustaci dat k eliminaci vlivu jiných faktorů. Recentně vyšla v European Heart Journal nová metaanalýza o úloze betablokátorů u srdečního selhání. Asi není nijak překvapivé potvrzení jejich významu při snížené EF v sinusovém rytmu (13 442 pacientů), kde je naprosto jasný mortalitní benefit. V této práci byli zahrnuti i nemocní se zachovanou ejekční frakcí, ale bylo jich ve srovnání s HFrEF podstatně méně (celkem 244), což mohlo mít vliv na analýzu a mohl to být jeden z důvodů, proč se potenciální mortalitní benefit neukázal. Na druhé straně byla analyzována i skupina pacientů s HFmrEF (také relativně málo, celkem 575), u kterých byl efekt na ovlivnění celkové mortality signifikantní.“ Betablokátory však představují velmi heterogenní lékovou skupinu – to platí především pro jejich selektivitu vůči jednotlivým receptorům a také vnitřní sympatomimetickou aktivitu. „Sympatikus ovlivňuje srdce zejména přes ß1-adrenergní receptory. Má pozitivně inotropní a chronotropní účinek a mimo jiné do určité míry aktivuje systém renin–angiotensin. Jeho terapeutickým zablokováním tak inhibujeme důležité cesty v patogenezi srdečního selhání. Interferovat s dalšími receptory, zejména ß2, ale příliš nechceme. Například zablokováním ß2 receptorů bychom bránili dilataci v určitých částech tepenného řečiště nebo působili bronchokonstrikci. Z tohoto důvodu chceme používat betablokátory, které co nejselektivněji ovlivňují ß1 receptory. Vysokou míru kardioselektivity vykazuje zejména bisoprolol,“ řekl v závěru svého sdělení doc. Kořínek. Foto autor| Ilustrační foto shutterstock.com   Brněnské onkologické dny – onkologie pro praktiky Téma: 1. Lékařská fakulta 19.6.2018  Medical Tribune  Strana 6  Příloha - KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA red V rámci 42. brněnských onkologických dní a 32. konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky se 16. května 2018 v areálu Veletrhů Brno, a. s., uskutečnil již pošesté celodenní vzdělávací program pro praktické lékaře s názvem Onkologická problematika v ambulanci praktického lékaře. Celkově bylo na 42. brněnských onkologických dnech od 16. do 18. května v 63 programových blocích prezentováno 364 příspěvků, z toho 270 formou ústních sdělení. KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA Program pro praktické lékaře uspořádala Sekce preventivní onkologie České onkologické společnosti (ČOS) České lékařské společnosti J. E. Purkyně, zaměřen byl na onkologickou prevenci, diagnostiku nádorových onemocnění a možnosti podpůrné a symptomatické terapie onkologicky nemocných v ambulanci praktického lékaře. Zaznělo třináct přednášek doplněných diskusemi. MUDr. Michaela Matoušková z Urocentra Praha s. r. o. se zabývala projekty prevence nádorů prostaty, MUDr. Tomáš Grega z Gastroenterologického oddělení 1. LF UK a ÚVN informoval, co je nového ve screeningu kolorektálního karcinomu, a MUDr. Alexandr Poprach, Ph. D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu hovořil o nežádoucích účincích imunoterapie při léčbě nádorových onemocnění. ČOS představila svůj portál Linkos.cz a jeho přínosy pro praktické lékaře a jejich pacienty. Projekty prevence nádorů prostaty Narůstající incidence zhoubného nádoru prostaty vede k zamyšlení, zda by bylo vhodné a možné zařadit jej mezi diagnózy sledované v rámci populačního screeningu. Osvětové a preventivní akce přivádějí do ordinací urologa muže ve věku a zdravotní kondici, kdy je snaha o časné stanovení diagnózy smysluplná. Díky tomu se v současné době prakticky dvě třetiny nově zjištěných onemocnění diagnostikují jako lokalizovaná onemocnění. Tato situace umožňuje změnu léčebné strategie. Vlastní vyhledávání je založeno na vyšetření PSA (prostatický specifický antigen), nádorového markeru, který je excelentní při sledování onemocnění, pro diagnostiku však je hrubě orientační. Extrémně nízké koncentrace nevylučují možnost karcinomu prostaty, dokonce jeho vysoce agresivních forem. Na druhé straně ani vysoké koncentrace PSA nekorelují s diagnózou karcinomu prostaty. Samotné vyšetření PSA tedy nemůže nahradit vyšetření a pečlivé sledování urologem. Ostatně bez bioptického ověření není možné diagnózu karcinomu stanovit. Používání PSA ve screeningu je stále kontroverzní, například Americká urologická společnost screening pomocí PSA nedoporučuje. Pro ČR jsou nejbližší výstupy ze studie ERSPC, která hodnotí více než 182 000 mužů. Redukce mortality v důsledku onkologického onemocnění u mužů ve věku 55–59 let díky screeningu PSA dosáhla 31,3 procenta, u mužů nad 70 let je screening neefektivní. Závěry po devíti letech prokázaly, že na prevenci jednoho úmrtí je třeba screenovat 1 410 mužů a 48 operovat, po 13 letech jednomu úmrtí zabránil screening 781 a operace 27 mužů. Tyto benefity jsou však spojeny s nárůstem overtreatmentu. Logickou volbou je aktivní vyhledávání s nutností definovat, kdy a komu, nikoli rutinní stanovení PSA v ročních intervalech. Program časného záchytu by měl probíhat selektivně na základě doporučení odborné společnosti, s přihlédnutím k epidemiologické, zdravotně-organizační a ekonomické situaci, individuálnímu zdravotnímu stavu a přání informovaného pacienta. Česká urologická společnost (ČUS) spolu s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou vytvořila podmínky pro projekt časného záchytu karcinomu prostaty, po loňském pilotním projektu letos pokračuje dál. Ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví plánuje ČUS realizaci programu časného záchytu karcinomu prostaty u mužů s předchozím nádorovým onemocněním. Co je nového ve screeningu kolorektálního karcinomu V rámci populačního screeningového programu jsou v ČR aktivně zváni ke screeningu pouze jedinci, kteří se dlouhodobě neúčastní screeningového programu. I přesto, že neexistují přímé důkazy efektivity screeningu na epidemiologická data kolorektálního karcinomu (CRC), jsou k dispozici nepřímé ukazatele efektivity screeningu pomocí mikrosimulačních epidemiologických modelů. Příkladem je práce prof. Zauberové, která prokázala pomocí mikrosimulačních modelů, že screening CRC má většinový podíl na redukci mortality CRC v USA. Německá metaanalýza epidemiologických studií naznačuje, že screeningová kolonoskopie, během které jsou detekovány a okamžitě odstraněny prekursory CRC, je spojena s dvojnásobnou až trojnásobnou redukcí incidence a mortality CRC v desetiletém horizontu. V aktuálním nastavení screeningového programu mají jedinci možnost podstoupit screeningovou kolonoskopii jako primární screeningovou metodu až po dosažení věku 55 let. Vzhledem k tomu, že přibližně deset procent případů CRC je pozorováno u jedinců ve věku 50–55 let, doporučují některé národní odborné společnosti zahájit screeningovou kolonoskopii již ve věku 50 let. Tato doporučení podporují výsledky německých autorů pod vedením prof. Brennera, který prokázal, že prevalence pokročilé kolorektální neoplazie při kolonoskopickém screeningu je u mužů ve věku 50–54 let vyšší než u žen všech věkových kategorií (? 55 let). Zavedení screeningové kolonoskopie jako primární screeningové metody již od věku 50 let (přinejmenším u mužů) může v populačním screeningovém programu v ČR vést k další redukci incidence a mortality CRC. Nežádoucí účinky imunoterapie při léčbě nádorových onemocnění Dynamický vývoj v oblasti moderní imunoterapie checkpoint inhibitory umožnil jejich standardní používání v běžné onkologické praxi. Staly se tak standardní součástí léčby diseminovaného maligního melanomu, renálního karcinomu a některých nádorů plic, očekává se jejich použití nejen v rámci paliativních režimů, ale i v režimech adjuvantních. Léčba těmito přípravky eliminuje nádorem indukovanou supresi imunitní odpovědi organismu na nádorové antigeny. Zasahujeme tak do křehké rovnováhy, kdy obávanými nežádoucími účinky jsou autoimunitní onemocnění. Jejich výskyt a tíže se liší dle použitého přípravku (rozdíl mezi inhibitory CTLA-4 a PD-1). Postupně byla vytvořena doporučení, jak při těchto nežádoucích účincích postupovat. Zcela zásadní jsou edukovaný a spolupracující pacient, rychlá diagnostika (vč. vyloučení jiných příčin těchto nežádoucích účinků, např. hepatitidy) a promptní nasazení imunosupresivní léčby (nejčastěji kortikoidů). V naprosté většině případů dokážeme včasnou diagnostikou a léčbou tyto toxicity zvládnout, někdy je však nutná mezioborová spolupráce s endokrinology, gastroenterology, případně i lékaři transplantačních jednotek. Velmi důležitá je i edukace lékařů z jiných oborů ohledně možnosti vzniku tohoto typu toxicity při léčbě checkpoint inhibitory. Linkos.cz Role praktických lékařů zejména ve zlepšení časné diagnostiky zhoubných nádorů, výchovy k prevenci a péče o onkologického pacienta je nezastupitelná. Praktičtí lékaři jsou velmi významnou součástí v algoritmu včasného záchytu, diagnostiky a následně i terapie maligních nádorů a následné péče. Jejich znalost diagnostických a léčebných postupů v onkologii a také nežádoucích účinků tradičních i nových léčebných metod je tak velmi důležitou součástí péče o pacienta. Proto ČOS ČLS JEP na svých webových stránkách vytvořila samostatnou sekci věnovanou primární péči, ve které nabízí témata určená právě pro lékaře prvního kontaktu. Pomoc praktickým lékařům je také zcela nový modul v prevenci zhoubných nádorů, kam mohou lékaři odkazovat své pacienty např. v rámci preventivních prohlídek. V neposlední řadě najdou na Linkos.cz užitečné praktické informace a kontakty onkologicky nemocní pacienti i jejich blízcí. Stránky onkologické společnosti vznikly v roce 1999. Od počátku sloužily na doméně Linkos.cz lékařům a členům ČOS. V roce 2006 vznikla část pro pacienty a jejich blízké, od roku 2013 přináší také informace, které jsou zaměřeny na primární péči, a od roku 2017 má samostatný modul o onkologické prevenci. Foto autor| Ilustrační foto shutterstock.com   Imunoterapie vyžaduje týmovou spolupráci Téma: 1. Lékařská fakulta 19.6.2018  Medical Tribune  Strana 6  Příloha - KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA kol Postavení imunoterapie v onkologické léčbě je dnes již neotřesitelné. Vzdělávací sympozium podpořené společností MSD s názvem „Kde imunoterapie začíná a kam až zasahuje: na diagnóze nezáleží?“, které se konalo v rámci letošních Brněnských onkologických dnů, bylo věnováno současné léčbě checkpoint inhibitory napříč diagnózami. Dnes již víme, jak imunoterapii u některých diagnóz využít. Překvapila příznivou tolerancí a zejména výsledky léčby u diagnóz, které byly dosud považovány za zcela neléčitelné. Otázkami, pro které onkologicky nemocné je imunoterapie správnou volbou léčby a kdy je vhodné léčbu iniciovat, sympozium zahájil prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph. D., MHA, Onkologická a radioterapeutická klinika FN Plzeň. Nové přístupy v léčbě solidních nádorů v tomto tisíciletí přinášejí jednoznačný benefit pro nemocné. Přínos nových léků postupně zaváděných do klinické praxe naznačuje, že se generalizované onkologické onemocnění může stát potenciálně kurabilním. Naděje a představy, že právě cílená léčba, která se poprvé objevila v roce 2004, umožní onkologicky nemocné trvale vyléčit, se však ukázaly jako chybné. Aktuálně se do klinické praxe u širokého spektra diagnóz dostává další léčebná modalita – imunoterapie, která je schopna nabídnout i u pacientů s velmi špatnou prognózou dlouhodobě trvající léčebnou odpověď. Imunoterapie, která v klinických studiích prokazuje účinnost napříč diagnózami, se v posledních letech etablovala jako jedna ze základních modalit systémové léčby u řady malignit, především u maligního melanomu, karcinomu plic a nádorů urogenitálního traktu. „Cestu imunoterapie v onkologii zahájily inhibitory CTLA-4, tím ale jejich historický úkol zřejmě skončil a dále budou využívány jen v kombinacích. Inhibitory PD-1/PD-L1 představují moderní imunoterapeutický přístup, který zachovává příznivou kvalitu života nemocných a jejíž ‚výkon‘ je velmi vysoký,“ uvedl prof. Fínek. Vzhledem k obtížnosti získání úhrady z veřejného zdravotního pojištění pro nové nákladné léky se otázka, kdy imunoterapii zahájit, komplikuje. Jde však o léčebnou metodu, která se v současné době jeví jako nejúčinnější a měla by být indikována velmi záhy, tedy v 1. linii pokročilého a metastatického nádorového onemocnění. Imunoterapie u uroteliálního karcinomu Na současnou situaci v léčbě metastázujícího uroteliálního karcinomu (UC) se v přednášce Kdy a komu checkpoint inhibitory? zaměřil prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph. D., Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc. V současné době se v léčbě tohoto onemocnění uplatňuje již poměrně velká skupina protilátek působících proti PD-1 nebo PD-L1 a celosvětově je registrováno pět léků: nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab, avelumab a durvalumab, z nichž první tři jsou pro léčbu UC schváleny v Evropské unii. U metastázujícího uroteliálního karcinomu se setkáváme s dvěma základními situacemi, kdy zvažujeme tuto léčbu – u pacientů, u kterých selhala léčba na bázi platiny, a v léčbě nemocných, kteří nejsou pro léčbu na bázi platiny vhodní. Imunoterapie ve 2. linii léčby Do studie KEYNOTE-045 byli zařazeni pacienti s UC s progresí po jedné až dvou liniích chemoterapie na bázi platiny, případně s recidivou během roku po perioperační chemoterapii s platinou. Randomizováni byli do dvou skupin: nemocní užívající pembrolizumab (n = 270) a kohorta nemocných užívajících chemoterapii dle volby investigátora: paclitaxel, docetaxel či vinflunin (n = 272). Primárními cílovými ukazateli byly OS a PFS, přičemž u nemocných léčených pembrolizumabem bylo celkové přežití 10,3 měsíce ve srovnání s 7,4 měsíce v rameni s chemoterapií. Pembrolizumab byl první molekulou, která prokázala pozitivní vliv na OS u pacientů s UC ve druhé linii léčby po předchozí chemoterapii na bázi platiny. Ve studii bylo rovněž prokázáno, že většina odpovědí při léčbě pembrolizumabem trvá v čase a benefit léčby pembrolizumabem byl patrný bez ohledu na expresi PD-L1. Důležitým aspektem při hodnocení přínosu léčby je tolerance a vliv na kvalitu života. Napříč indikacemi u jednotlivých onkologických diagnóz se potvrzuje, že imunoterapie je léčbou lépe tolerovanou než chemoterapie. Imunoterapie v 1. linii léčby Podíl pacientů s uroteliálním karcinomem nevhodných pro léčbu cisplatinou se odhaduje na 30–50 procent. Jde o nemocné s: ** ECOG PS ? 2, ** GFR < 60 ml/min/1,73 m2, ** ztráta sluchu stupeň ? 2, ** neuropatie stupeň ? 2, ** NYHA III a více. V této indikaci jsou dostupná data potvrzující účinnost pro pembrolizumab a atezolizumab. V jednoramenné studii fáze II IMvigor210 s atezolizumabem byla prokázána přesvědčivá objektivní léčebná odpověď více než 20 procent (ORR = 23 %), která byla nezávislá na expresi PD-L1. Rovněž výsledky ze studie fáze II KEYNOTE-052 hodnotící účinnost a bezpečnost inhibitoru PD-1 pembrolizumabu v 1. linii léčby u pacientů s metastazujícím nebo lokálně pokročilým karcinomem močového měchýře, kteří nebyli způsobilí k terapii cisplatinou, potvrdila účinnost imunoterapie v léčbě tohoto onemocnění. Ve studii bylo dosaženo ORR téměř u 30 procent léčených (u pacientů s CPS ? 10 % ORR = 51 %). Výsledky klinických hodnocení ukazují, že pembrolizumab i atezolizumab jsou jako iniciální léčba UC vhodné, přičemž dle dostupných dat si chemoterapie zachovává po léčbě imunoterapií účinnost do dalších linií léčby. Jak prof. Melichar připomněl, dostatečná evidence pro použití imunoterapie existuje i u pacientů nevhodných pro léčbu založenou na cisplatině a s PS 2+ (odpověď na léčbu je srovnatelná s pacienty s PS 0–1). Léčbu lze indikovat i u pacientů s izolovaným postižením lymfatických uzlin, kde je odpověď na léčbu přítomna téměř u každého druhého nemocného (ORR = 47 %). Data o účinnosti inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce v závislosti na expresi PD-L1 jsou zatím inkonzistentní a více dat se očekává z probíhajících studií fáze III. Imunoterapie u nemalobuněčného karcinomu plic Na význam imunoterapie v léčbě NSCLC se zaměřil prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Praha. Plicní karcinom byl v minulosti diagnózou, která se při přítomnosti metastáz léčila pouze paliativně s krátkou dobou přežití. Léčebné možnosti se v posledních letech rozšířily natolik, že najít správnou volbu léčby pro konkrétního pacienta vyžaduje kromě určení histologického typu nádoru další specifikaci. Kromě terčové léčby má právě imunoterapie v léčbě NSCLC významné postavení a její úloha bude v budoucnu dále sílit. V éře precizní onkologie se léčba onkologických onemocnění nebude řídit podle primární lokalizace nádoru, ale podle jeho imunofenotypu. Prof. Petruželka připomněl, že účinnost imunoterapie byla potvrzena jak v první linii léčby NSCLC, tak rovněž u předléčených nemocných, a to jak u neskvamózních, tak u skvamózních nádorů, u kterých nebyl v posledních třiceti letech zaznamenán žádný posun v léčbě, neuspěla chemoterapie ani terčová terapie a posun v léčbě přináší až nyní imunoterapie. Pevné místo v 1. linii léčby NSCLC dnes zaujímá pembrolizumab. Ve studii KEYNOTE-024 bylo u pacientů léčených pembrolizumabem v monoterapii prokázáno významně delší PFS i OS a rovněž nižší výskyt nežádoucích účinků ve srovnání s léčbou chemoterapeutickou. Z výsledků studie je zřejmé, že téměř třetina všech pacientů s NSCLC by mohla být léčena imunoterapií v 1. linii. Pembrolizumab v monoterapii je standardem léčby v 1. linii NSCLC u pacientů s expresí PD-L1 ? 50 %. Jak prof. Petruželka zdůraznil, léčba u některých nemocných s NSCLC přestává být léčbou paliativní a stává se léčbou s dlouhodobým kurativním záměrem. Imunoterapie se již stala pevnou součástí léčebného algoritmu NSCLC a měla by být dostupná i pro nemocné v ČR. V organizaci onkologické léčby, včetně léčby nemocných s NSCLC, je rovněž významná multioborová spolupráce a fungování multidisciplinárních týmů v rámci KOC. Do budoucna se počítá s posouzením onkologicky nemocných multidisciplinárním týmem jako podmínkou pro úhradu nákladné léčby u jednotlivých pacientů. Imunoterapie versus melanom Nejdelší a nejrozsáhlejší zkušenosti s používáním imunoterapie jsou u diagnózy maligního melanomu. Na aktuální poznatky se v přednášce Atypické léčebné odpovědi při imunoterapii melanomu zaměřila prim. MUDr. Ivana Krajsová, MBA, Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN Praha. Upozornila na skutečnost, že při hodnocení odpovědi při léčbě jak anti-CTLA-4 (ipilimumab), tak anti-PD-1 protilátkami (pembrolizumab, nivolumab) je třeba vzít v úvahu možnost atypických léčebných odpovědí, které ztěžují objektivní hodnocení účinnosti této léčby. Jak upřesnila, atypické léčebné odpovědi u imunoterapie se podle literatury týkají zhruba deseti procent případů léčby ipilimumabem a cca 4–15 procent případů léčby anti-PD-1. Nejčastější atypickou léčebnou odpovědí je pseudoprogrese, tedy léčebná odpověď až po počátečním zvětšení celkové masy nádoru (metastáz) ? 25 procent. Pseudoprogresi lze rozdělit na časnou, vznikající do 12. týdne léčby, a pozdní, která se objevuje kdykoli po 12. týdnu léčby. Jsou popsány i případy s opakovanou pseudoprogresí, kdy pacient má časnou i pozdní formu. Odlišení pseudoprogrese od progrese je důležité pro objektivní zhodnocení účinnosti léčby, vždy je nezbytné ověření v odstupu minimálně šesti až osmi týdnů. Jak upozornila MUDr. Krajsová, mechanismus pseudoprogrese není dosud jednoznačně objasněn a zvětšení původních ložisek může být způsobeno infiltrací aktivovanými T lymfocyty a dalšími zánětlivými buňkami, nekrózou metastáz nebo rychle rostoucím nádorem v době mezi zahájením léčby a nástupem účinku imunoonkoterapie. Pro ověření, zda se jedná o pseudoprogresi, je nutné provedení kontrolního vyšetření po šesti až osmi týdnech radiologickou kontrolou, možné je i histologické vyšetření a sledování biomarkerů léčebné odpovědi. Přístup lékaře k možné pseudoprogresi by měl být ovlivněn celkovým stavem pacienta i laboratorními hodnotami. K dalším možnostem, jak odlišit pseudoprogresi od progrese, patří hodnocení cirkulující nádorové DNA (ctDNA). V nedávno publikované práci byly hodnoceny výsledky pacientů na začátku léčby a po 1 týdnech léčby anti-PD-1. První skupinu tvořili pacienti, kteří měli tzv. příznivý profil, tedy nedetekovatelnou ctDNA při zahájení léčby nebo detekovatelnou ctDNA s následným desetinásobným snížením hodnot. Ve druhé skupině byli pacienti s nepříznivým profilem, u nichž byla detekovatelná ctDNA při zahájení léčby, přetrvávající nebo zvyšující se v dalším průběhu. U devíti pacientů byla potvrzena pseudoprogrese a všech devět mělo příznivý profil ctDNA. Naopak z dvaceti, u nichž byla potvrzena progrese onemocnění, mělo 18 nepříznivý profil ctDNA. „Pro klinickou praxi je znalost problematiky atypických léčebných odpovědí u imunoterapie nezbytná pro správné zhodnocení účinnosti léčby, protože jedině tak dokážeme zabránit zbytečnému předčasnému ukončení imunoterapie. Důležité je to zejména v ČR, protože pokud léčbu ukončíme, nemáme nemocným co nabídnout, jelikož úhrada je vázána pouze na 1. linii léčby,“ shrnula MUDr. Krajsová. Imunoterapie má potenciál změnit dlouhodobé přežití u pacientů napříč onkologickými indikacemi. Samozřejmě i zde zůstává skupina nemocných s generalizovanou malignitou, pro něž tato léčba vhodná není. Jde především o pacienty s autoimunitními onemocněními a po transplantaci orgánů. Díky imunoterapii již dnes někteří pacienti s dříve neléčitelným onkologickým onemocněním přežívají ve velmi dobrém stavu ne týdny či měsíce, ale roky. Z dosavadních klinických zkušeností je zřejmé, že u řady diagnóz je poprvé v dějinách reálná možnost určitou skupinu nemocných s generalizovanou malignitou vyléčit. Foto autor| Ilustrační foto shutterstock.com   Třezalku chodím sbírat svatojánské noci Téma: 1. Lékařská fakulta 18.6.2018  Překvapení  Strana 44  neobyčejná žena Šárka Jansová Františka Tlustá, vystudovaná lékárnice, žije momentálně s dětmi a manželem diplomatem na Ukrajině. Po svém otci, PhDr. Františku Dudkovi, CSc., zdědila lásku k bylinkám, a proto ráda pomáhá tatínkovi propagovat jeho firmu Dr. Dudek, která vyrábí tradiční bylinnou kosmetiku. * Františko, jaké byly počátky tatínkovy firmy Dr. Dudek? Tatínek je historik, doktor filozofie, a působil na Akademii věd, kde se zabýval výzkumem dějin chemických technologií a potravinářských výrob. Jeho tatínek, můj dědeček, býval drogista, což mělo tehdy blízko k lékárnictví. K bylinkám měla naše rodina vždycky vztah a táta se zajímal i o dávné legendy a tradice, které k nim patří. Po revoluci v roce 1989 tady byl „hlad“ po přírodních produktech, táta znal měsíčkovou mast na sádle a věděl, jak dobré má účinky na kožní defeko ty, ekzémy, jizvy, křečové žíly, plísně a jak regeneruje suchou, citlivou a problémovou pleť. Měsíček lékařský totiž znali a používali již staří Keltové a Římané. Lidi měli o měsíčkovou mast zájem a táta ji začal vařit, celá rodina mu pomáhala a už jsme z toho nevyšli. Naopak, začali jsme přidávat další a další tradiční masti a kosmetické produkty. * Vyrábíte tedy kosmetiku na čistě přírodní bázi? Ano a využíváme při tom tradiční receptury a rukodělné technologie spolu s moderními vědeckými poznatky. Naše masti a krémy vyrábíme z převážně tuzemských přírodních látek a bez použití chemických přísad. Konzervace se provádí výhradně bylinnými silicemi a vitaminy. Základem všech mastí je kvalitní tavené vepřové sádlo. Bylinný extrakt v kombinaci se sádlem funguje nejlépe a účinné látky se díky podobnosti sádla s lidským tukem výborně vstřebávají do kůže. Na sádlo nejsou známé žádné alergie, které se tu a tam mohou vyskytnout u ropných produktů, jako je třeba vazelína. Nemyslete si však, že byste u nás našli nějaké zvláštní přístroje nebo výrobní linky. Nejlepší je prostě vzít do ruky vařečku, hrnec či mixér, a ty masti namíchat. * Jaká byla vaše cesta k mastičkám? Jako studentka jsem v naší firmě brigádničila, pomáhala jsem například s polepováním kelímků, které jsou jednoduché, ale přehledné, aby zbytečně nezvýšily cenu produktu. Až postupem doby a zkušeností jsem se stala obchodním zástupcem naší firmy. Vystudovala jsem Farmaceutickou fakultu UK a teď se starám o to, aby se naše výrobky dostaly k lidem. Kvalitu a účinky našich mastiček potvrzují i testy dermální tolerance provedené na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy na dobrovolnících. Máme skromný design, relativně skromný životní styl… Můj táta se řídí pořekadlem: „Všeho s mírou a dobrého pomálu.“ * Bez kterého vašeho „kelímku“ se rozhodně neobejdete? Všude s sebou v kabelce nosím propolisovou tinkturu. Má dezinfekční, konzervační i antimikrobiální účinky. Kloktání roztoku pomáhá při bolestech v krku a nachlazení, inhalace zase při nemocech dýchacích cest a rýmě. Propolis dezinfikuje rány a štípance, zklidňuje podrážděnou pleť, dutinu ústní a má skvělé účinky i při parodontóze. A mohou ji použít i děti. * V noci na 24. června bude svatojánská noc, která navazuje na svátky letního slunovratu, ale má prý i kouzelnou moc. Právě tuto noc se trhají bylinky, protože mají větší sílu. Je to tak? Něco na tom určitě bude. V noci na svatého Jana chodily babky kořenářky sbírat třezalku tečkovanou, protože je v tu dobu právě v rozkvětu, a obsahuje tedy nejvíce účinných látek. Třezalka tečkovaná je po staletí označována jako královna bylinek a má široké spektrum účinků. Naše firma z ní vyrábí Svatojánský třezalkový olej, jehož kvalitu poznáte podle syté, karmínově červené barvy. Tento olejíček, který za starých časů nesměl chybět v žádné domácí lékárně, je výrazně protizánětlivý, výborně prokrvuje při masážích, pomáhá na proleženiny, má zklidňující účinky a dobře regeneruje kůži i při spálení od slunce. Skvělá je také koupel, stačí dát do horké vany pár lžiček oleje a začne se linout vůně, jež navodí uklidňující atmosféru. Olejíček mohou využít i maminky na opruzeniny dětí. A jelikož je důležité nakládat do oleje bylinku čerstvou a v pravé fázi květu, chodíme sbírat třezalku opravdu celá rodina i já osobně o té svatojánské noci. * Váš otec má zkušenosti také s lupénkou, a právě na ni zabírá Regenerační bylinná mast. Co o ní můžete říci? Lupénka a ekzém patří mezi civilizační potíže a my jsme vyvinuli stoprocentně přírodní regenerační bylinnou mast, která obsahuje unikátní kombinaci bylin, rybí tuk s vitaminy A a D, vitaminem E… Mastička uleví nejen při lupénce, ale i při ekzémech. * Tady v krabičce vidím mastičku s názvem Mumio, která připomíná jednu scénu z filmu Angelika a král. Opravdu jde o tuto vzácnou látku? Ano, jedná se o mumio, nejstarší biostimulátor, který se díky blahodárným účinkům používá v asijské civilizaci přes tři tisíce let. Mumio je látka z asijských velehor podobná pryskyřici, ale rozpustná ve vodě. Obsahuje kolem osmdesáti položek z minerální i organické sféry v obdivuhodné rovnováze. Dá se užívat i vnitřně při nejrůznějších potížích s oslabením organismu stresem, nemocemi a podobně. Mast s mumiem působí regeneračně a protizánětlivě na pleť, je účinná jako krém proti vráskám a velice dobře hojí. Sama jsem vyzkoušela, že perfektně funguje na spáleniny od slunce. * Je vidět, že vaše firma a příroda bez sebe nemohou existovat. Jak vy to máte s přírodou? Úplně stejně, bez přírody nemohu existovat a čím jsem starší, tím více to vnímám. Nyní žijeme na Ukrajině v Kyjevě, kde má manžel diplomatickou práci a musím říct, že se vždycky moc těším zpátky do Čech, do našich lesů. I když teď bydlíme v domečku se zahrádkou mimo centrum města, stejně mi chybí naše česká krajina. Když jsem přijela na jaře domů, trávili jsme s dětmi celé dny venku. Snažím se je vést k lásce k přírodě, navíc každá z našich babiček má nějaké domácí zvířectvo a děcka milují se o zvířata starat, a taky se díky tomu spoustu věcí naučí. U mých rodičů máme dvě kobylky a já potvrzuji rčení, že není krásnějšího pohledu na svět než ze hřbetu koně… * Jak jste si zvykla na život v cizí zemi? Nezažila jsem to poprvé. Před Ukrajinou jsme pobývali čtyři roky v Moskvě. Mám ráda životní výzvy. Nechala jsem své práce lékárnice a šla za svým mužem do Moskvy. Po čtyřech letech jsme se vraceli domů jako čtyřčlenná rodina a třetí dítě se nám narodilo po našem návratu. Nyní jsme na čas přesídlili pro změnu do Kyjeva. Dnes už máme téměř osmiletého syna, šestiletou dceru a nejmladšímu synkovi jsou tři roky. Naštěstí dětem změny bydliště a země nevadí. * Vnímáte nějak, že je Ukrajina ve válečném konfliktu? Vůbec ne. Tu a tam vidíme náborový plakát s výzvou Vstupte do armády, ale jinak nic nenasvědčuje tomu, že o stovky kilometrů dál je válka. Ale je to pro mě všechno hodně smutné, a proto si velmi vážím toho, že náš domov je v České republice. Byť je u nás politická situace různá, pořád se máme báječně. Navíc česká krajina a příroda je tak dosažitelná. I ten, kdo bydlí na sídlišti, může udělat jen pár kroků a je v lese. A nemusí se bát medvědů. * Blíží se léto, jak nejraději trávíte dovolenou? Ideální je moře s horami za zády, protože hory i moře milujeme, nejlépe v kombinaci s cyklistkou. To je pak dokonalá dovolená. Teď na Ukrajině se nejvíc těším na to, až se vypravíme do Karpat. Je tam prý nádherně. Foto popis| Doktor František Dudek se svou dcerou Františkou nedají na bylinky dopustit Foto popis| Když je správný čas, vyrážejí s košíky na louku sbírat léčivky Foto popis| Františka miluje přírodu, hory a kolo, to je pro ni ideální relaxace Foto autor| Foto: archiv Františky Tlusté   Pneumologové se zaměřili na možnosti diagnostiky farmářské plíce Téma: 1. Lékařská fakulta 18.6.2018  Zdravotnické noviny.  Strana 4  Aktuality Exogenní alergická alveolitida (někdy se jí laicky říká farmářská plíce nebo holubářská plíce) je nemoc vzniklá alergií na bakterie, plísně a sliny, sérum či srst a peří zvířat. Tato plicní choroba ohrožuje zdraví osob pracujících v odvětvích, kde se zpracovávají organické produkty – při práci s plesnivým sladem, kožešinami, plesnivými sýry nebo při zpracování dřeva. Riziko podstupují pracovníci v rostlinné a živočišné výrobě po opakovaných expozicích plesnivému senu, slámě a zrní. Navíc jsou ohroženi také chovatelé domácího ptactva nebo třeba chovatelé laboratorních zvířat, onemocnění vzniká i při práci s peřím a exkrementy. U dětí je vzácné, vzniká nejčastěji inhalací organických prachů z ptáků, jako jsou holubi, papoušci či andulky. Relativně novým zdrojem jsou i bakterie ve vodních nádržích – kupříkladu domácích vířivkách či klimatizačních systémech. Potenciálně fatální následky „Nemoc není v celkové populaci častá, zato mezi lidmi vystavenými výše uvedeným látkám je její výskyt až 20procentní. Vyskytuje se vméně závažných formách, jež se nejčastěji podobají zápalu plic, který může sám ustoupit. Existují ale i závažné formy, které přecházejí v jizvení plic, tedy plicní fibrózu, a ta může být smrtelná,“ upozorňuje přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK aThomayerovy nemocnice prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph. D., která spolu s mezinárodním týmem lékařů nedávno představila výsledky dlouhodobého výzkumu exogenní alergické alveolitidy v článku, jenž byl otištěn v odborném časopise American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Vasakova M, Morell F, Walsh S, Leslie K, Raghu G. Hypersensitivity Pneumonitis: Perspectives in Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Sep 15;196(6):680689. doi: 10.1164/rccm.201611-2201PP). Stále mnoho otazníků „Orientovali jsme se na ozřejmění vzniku exogenní alergické alveolitidy, zjišťovali jsme náchylnosti lidí k této nemoci a vylepšili metody její diagnózy. Nastínili jsme perspektivy vývoje v diagnostice a léčbě a udáváme směry, kudy by se měl ubírat další výzkum – klinický i laboratorní. Řada informací o exogenní alergické alveolitidě ještě stále chybí. Nevíme, proč se u někoho rozvine a u jiného nikoli. Také nevíme, proč někteří pacienti mají příznivý průběh nemoci, která nakonec ustoupí, a jiní dospějí do stádia fibrózy se selháním funkce plic. Někdy je také nemoc obtížně diagnostikována, případně je diagnóza zaměněna za jinou,“ vysvětluje prof. Martina Vašáková. Detektivní práce teprve začíná V současné době lékaři Pneumologické kliniky 1. LF UK v Thomayerově nemocnici zkoumají nové metody, jak nezvyklou nemoc diagnostikovat. „Materiál k testům budeme získávat přímo z pacientova domácího či pracovního prostředí. Půjde tedy přesně o ten materiál, který nemocnému vadí a který prakticky každý den inhaluje. Budeme jej analyzovat a zjišťovat, zda na něj má pacient protilátky v krvi,“ doplňuje MUDr. Martina Šterclová, Ph. D., hlavní řešitelka projektu, který je podpořen institucionální podporou Thomayerovy nemocnice. V oblasti analýz bude klinika spolupracovat i s výzkumným pracovištěm 1. LF UK BIOCEV. V další fázi výzkumu budou lékaři pokračovat vývojem a optimalizací provokačních inhalačních testů přečištěným a naředěným materiálem získaným v pacientově prostředí. Foto popis| Prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph. D Foto autor| Foto: 1. lF uK   Pro a Proti – netradiční forma pro netradiční vize Téma: 1. Lékařská fakulta 18.6.2018  Zdravotnické noviny.  Strana 8  Příloha ZN PLUS jj Kongresy / semináře „Pro a Proti“ byl název neobvykle pojatého sympozia pořádaného Boehringer ingelheim v rámci 54. diabetologických dnů v luhačovicích. Role moderátora se ujal přední americký diabetolog s českými kořeny prof. george grunberger, ředitel grunberger Diabetes institute vMichiganu, profesor vnitřního lékařství, molekulární biologie a genetiky na School of Medicine na Wayne State University a na William Beaumont School of Medicine, Oakland University a hostující profesor na 1. lF Uk v Praze. Diskusní fórum „Pro a Proti“ utvořili diabetoložka a endokrinoložka MUDr. Ludmila Brunerová, Ph. D. (II. interní klinika FNKV v Praze), MUDr. Barbora Doležalová (Diabetologická ordinace a endokrinologie Chrudim), MUDr. Jarmila Jirkovská (Diabetologické centrum Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha), prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA (vedoucí lékař Diabetologického centra VFN v Praze), nefrolog MUDr. Martin Havrda (primář I. interní kliniky FNKV v Praze), kardiolog MUDr. Tomáš Hauer (Interní oddělení Nemocnice České Budějovice) a MUDr. Jan Šoupal, Ph. D. (Diabetologické centrum VFN v Praze). Vše má dvě strany – i v léčbě diabetu „Stává se mi, že za mnou přijde pacient s tím, že mu pan doktor kategoricky sdělil, že vždy něco tak je nebo naopak nikdy není. Tenhle pacient by si měl najít jiného lékaře, protože i v medicíně vše má dvě strany a své pro a proti. Otázkou je pro a proti čemu, názory se mohou různit. Diabetes je mimořádně heterogenní onemocnění a ne vždy máme po ruce jednoznačnou odpověď,“ uvedl prof. Grunberger debatu, vlastně hru, v níž se někdo z panelu měl vyjádřit ve prospěch předem dané teze, fakticky tak, aby vzbudili aktivní reakci ostatních panelistů i auditoria. Ti formou interaktivní ankety vyjadřovali své názory po každém bloku. Moderní diabetologii nejde jen o snížení hyperglykémie První téma se týkalo samotné podstaty problematiky diabetu, tedy definování diabetu a podstaty léčby. O diabetu z „glukocentrického“ pohledu mluvila dr. Brunerová. Primárně diabetologové léčí „glukocentricky“ v podstatě syndrom hyperglykémie. Účinnou léčbou hyperglykémie se zároveň snižují i symptomy diabetu a riziko jeho komplikací, například u mikrovaskulárních minimálně o třetinu. Navíc díky moderní léčbě novými antidiabetiky se tak děje i s výrazným snížením rizika hypoglykémií. Proti demonstrovanému pohledu se vyjádřil dr. Šoupal. „Už od dob zavedení inzulinu se snažíme nejprve snížit symptomy tohoto onemocnění. Pak se zjistilo, že nutné je řešit i mikrovaskulární a makrovaskulární komplikace, což je druhý cíl léčby diabetu, a v neposlední řadě bychom měli ovlivňovat mortalitu pacientů. Pokud je mortalita pacientů dána především kardiovaskulárními komplikacemi, měli bychom se na ně soustředit. Novější definice diabetu mellitu už je širší, chápe ho jako metabolické onemocnění charakterizované hyperglykémií, relativním či absolutním nedostatkem inzulinu a vysokým rizikem mikro a makrovaskulárních komplikací, i na ně se tedy máme už primárně zaměřovat,“ konstatoval dr. Šoupal. Odpovědi v následující anketě mezi účastníky sympozia byly konsensuální – jak zlepšení kontroly glykémie, tak snížení kardiovaskulární morbidity a mortality tvoří nedílnou součást léčby diabetu 2. typu. guidelines: v praxi především zdroj ověřených infomací Na otázku „V čem vidíte přínos doporučeného postupu péče o DM 2. typu České diabetologické společnosti“ 67 % odpovídajících označilo guidelines především za zdroj ověřených informací, čtvrtina jako největší plus vidí oporu pro případné jednání s pojišťovnami nebo s pacienty a jejich příbuznými. Význam doporučení odborné společnosti shrnul prof. Škrha: „Doporučení jsou souhrnem nejnovějších poznatků a ukazují jejich možnou aplikaci do praxe. Otázkou ale je, do jaké míry se skutečně daří přenést je tam. Bílá místa jsou například u pojišťoven. Určité napětí je ale i mezi odbornými společnostmi, respektive jejich názory – nejen diabetologové léčí diabetes.“ Pacienti jsou v tom s námi Nejdůležitějších vlastností antidiabetika při jeho výběru se týkalo další diskusní téma. V anketě byly nabídnuty na výběr čtyři možnosti: kromě snížení glykémie a hmotnosti má i pozitivní efekt na délku a kvalitu života pacientů (84 % odpovědí), snižuje kromě glykémie i hmotnost (8 %), mám ho dlouhodobě vyzkoušené (7 %), snižuje glykémii (1 %). „Podle výsledků této ankety by se zdálo něco jiného, než odpovídá naší každodenní kardiovaskulární praxi, tak optimisticky postoj diabetologů k řešení rizika kardiovaskulárních komplikací pacientů ze svého hlediska angiologa nevidím,“ usoudil kardio log dr. Hauer. Kolegů diabetologů se zastala dr. Doležalová, aktivní diabetologové nová diabetika doporučují, ale všechna mají nějaká preskripční nebo kombinační omezení. Je třeba jednoznačněji akceptovat, že vyšší HbA1c není jen problém, ale je to i příležitost k nasazení léčby s kardiovaskulárním benefitem. „Je třeba si uvědomit, že diabetologie je z velké části preventivní medicína. Jako taková klade velké nároky na zodpovědnost lékařů, protože benefit není vidět bezprostředně a pacient si zpravidla neuvědomuje, že infarkt nebo iktus ho nepostihl, protože my jsme ho dobře léčili. V těchto aspektech se musíme spoléhat na výsledky velkých studií. Pokud v této souvislosti hovoříme o SGLT2 inhibitoru empagliflozinu, je dobře uvědomit si, co řeč čísel fakticky znamená. Kdybychom naplnili kritéria studie na empagliflozin a skutečně ho dali všem pacientům, kteří to potřebují, zabráníme v České republice předčasnému úmrtí šesti tisíc lidí. Konsekvence jsou obrovské,“ zdůraznil dr. Šoupal. „Před dvaceti lety jsme hodnotili především akutní efekt léčby. Dlouhodobější prognóza pacienta je přesně ta oblast, kdy se budeme muset naučit vnímat nový způsob v léčbě – anticipovat, že pacient je v riziku a my potřebujeme ovlivnit jeho vývoj v delším horizontu,“ souhlasil prof. Škrha. Podle dr. Doležalové „nulový efekt“ moderní léčby, tedy to, že se jim „nic nestalo“ ale řada pacientů oceňuje, protože DM bývá v rodině po generace a oni mají srovnání se stavem, ve kterém byli v jejich současném věku jejich rodiče diabetici. „Pacienti jsou v rozhodování s námi, mnozí z těch poučenějších za mnou přicházejí a chtějí po mně léčbu, která nebude řešit jen jejich glykémii, ale i jejich kardiovaskulární benefity do budoucna, už o tom začínají vědět. S dobrým svědomím a navíc s radostí jim můžeme vyhovět,“ poznamenala dr. Jirkovská. Diabetologové mají a mohou být mocnými interventy Další debata probíhala nad několika challenging kazuistikami. O výši kardiovaskulárního rizika u pacienta s DM2, muže, 45 let, 5 let léčeného bazálně metforminem, s mírně zvýšenou hladinou LDL a mírnou hypertenzí, ale již rozsáhlým cévním nálezem, se dr. Hauer vyjádřil jako o pacientovi ve vysokém KV riziku od samého začátku onemocnění. Tito vlastně dosud mladí lidé mohou a často mají už nyní vysoce rizikový cévní profil, ale nikdo je včas neindikoval ke KV vyšetření a jejich rizikové faktory velmi často nebývají včas intervenovány (např. angioplastikou, která by zabránila rozvoji devastující cévní mozkové příhody). Navázala dr. Brunerová – kritika zjevně mířila do řad diabetologů, ne všichni si dostatečně uvědomují, že už samo onemocnění diabetem pacienta posunuje do vysokého KV rizika, a to 2–4násobného oproti zdravé populaci. Prof. Škrha v této souvislosti připomněl nutnost respektovat guidelines, už při prvním záchytu diabetu je třeba provést a vyhodnotit spektrum biochemických vyšetření, konkrétně u muže z kazuistiky dyslipoproteinémie byla přítomna jistě už od začátku, stejně i zvýšený TK a ostatní faktory KV rizika. „Musíme uvažovat šířeji a postoupit od glukocentrismu dále, nestačí nám. To je nakonec i poselství současné doby,“ upozornil prof. Škrha. „Diabetology pokládám za mocné interventy v celém komplexu KV rizika. Prvním cílem v léčbě pacienta s DM 2, který nemá žádné KV komplikace, je udržet ho v jen vysokém KV riziku, aby nespadl do kategorie rizika velmi vysokého. To lze jen striktní a ambiciózní léčbou k cíli ve všech rizikových faktorech, tedy i k LDL 2,5 mmol/l a méně a k TK 130/80 mm Hg. K tomu ovšem musíme používat správné léky. A od začátku musíme pátrat po tom, zda pacient již ve velmi vysokém KV riziku není, vyšetření jejich manifestace je celá řada. Musíme je mít pod kontrolou dříve, než se budou manifestovat například iktem. Samozřejmě nemůžeme všechny pacienty posílat na všechna vyšetření. Vodítkem k indikaci je cílený rozhovor o jejich potížích a bazální fyzikální vyšetření, což se v ordinacích vytrácí. A pokud jde o terapii, výborné je i z hlediska angio logů i nefrologů, kteří na léčbě diabetu participují, že už dnes máme i antidiabetika, která nám mohou pomoci změnit i kardiovaskulární osud pacientů,“ řekl dr. Hauer. Pacient pro tým složený z různých odborností: na co nestačím, o to se rozdělím Kazuistiku svého pacienta s těžkým diabetem a rozvinutým nefrotickým syndromem demonstroval nefrolog MUDr. Havrda. Základní údaje jsou na obrázku. Na nefrologii odeslán pro nefrotický syndrom, s dosud normální renální funkcí, hraničním albuminem, špatně kompenzovaným diabetem a hypertenzí. Biopsie prokázala diabetickou glomerulosklerózu, patrné jsou hypertenzní změny. Za této situace upravil léčbu nikoli diabetolog, ale nefrolog dr. Havrda. Změny a jejich výsledek je jasně patrný. Přidání empagliflozinu i liraglutidu je zcela v pořádku, oba léky mají ověřená data i na ovlivnění renálního postižení u diabetiků. Výsledkem je výrazný pokles proteinurie, albiminurie, zlepšuje se glykémie i krevní tlak. „Pro mě je optimum, když mám jako partnera dia betologa, se kterým se mohu o pacientovi dohodnout, ledviny zachráníme společně,“ vyjádřil své přání nefrolog. Problém je ovšem s úhradou kombinace. „Já také v těchto situacích těmto těžce nemocným nefrotickým diabetikům navrhuji přidat empagliflozin a liraglutid a nabízím jim tuto alternativu s vědomím, že se na léčbě budou sami finančně podílet. Nicméně regulace pojišťoven už naštěstí nebývají natolik přísné, pokud podáme žádost o úhradu, u těchto těžkých pacientů hradit kombinaci zpravidla neodmítnou,“ podotkl dr. Šoupal. Účastníci debaty – diabetologové se shodli, že demonstrovaná kazuistika představila pacienta „pro společný tým“, tedy lékaře různých odborností, nicméně úprava diabetické léčby by podle nich měla být ve spolupráci s diabetologem. Ten ovšem musí i ve smyslu guidelines pravidelně kontrolovat i renální funkce a při zvýšených hladinách např. albuminu zodpovědně zvážit, kdy kontaktovat jiného odborníka, v tomto případě nefrologa. Dia betolog by se tedy neměl snažit dostat za hranu svých možností. Dr. Hauer se vrátil k finanční participaci pacientů na platbách. Zatímco v dia betologii na ni pacienti nejsou příliš zvyklí, v kardiologii u drahých léků, jako jsou například nová antikoagulancia, je zcela běžná a reálná. Podle něj je nutné motivovat pacienty, aby si za lepší léčbu připlatili, pokud ji nelze získat plněním pojišťovenských kritérií. „Každý pacient s diabetem 2. typu bez klinicky manifestního kardiovaskulárního onemocnění je ve vysokém kardiovaskulárním riziku, proto bychom měli ke všem diabetikům 2. typu přistupovat jako k vysoce kardiovaskulárně rizikovým. Volba antidia betika by měla kromě glykémie pozitivně ovlivnit i kardiovaskulární a renální prognózu pacienta,“ shrnul prof. Grunberger. Od glukocentrismu k nahlížení dlouhohodobé prognózy Posledním debatním tématem bylo, čím ve své praxi přítomní diabetologové většinou intenzifikují antidiabetickou terapii po metforminu. Variantami volby byly antidiabetikum, které mají dlouhodobě vyzkoušené, dále linagliptin (protože je to jednoduché a nemusí pacientovi nic vysvětlovat), empagliflozin (protože mimo snížení glykémie a hmotnosti má i pozitivní efekt na KV mortalitu a morbiditu) a pioglitazon (protože snižuje inzulinovou rezistenci). Dr. Doležalová preferuje linagliptin, a to právě i s ohledem na tlak na výkon v krátkém čase (v debatě se často opakovalo, jak enormní množství pacientů denně musí zvládat v ordinaci diabetolog – výjimkou není padesát pacientů denně a situace se nelepší). „Výběr léku ale přece musíme nahlížet i z hlediska dlouhodobé prognózy pacienta, úmrtí je tvrdý endpoint, albuminurie je v porovnání s ním více surogátní parametr. Pacienta v ambulanci gliptinem odbavím velmi rychle, ale nejsem si jistá, že jsem to udělala správně i z hlediska jeho dlouhodobé perspektivy,“ oponovala dr. Brunerová. „Život diabetologa je i tak dost komplikovaný a proč si ho komplikovat ještě víc a proč si ho naopak nezjednodušit. Já si při takovém rozhodování představuji, že před sebou v ambulanci mám někoho z rodiny. A když otázka stojí, zda zlepšit glykémii, nebo zlepšit glykémii s přidanou hodnotou, kdy ho chráníme před infarktem nebo iktem, pak je přece odpověď naprosto jasná, samozřejmě za respektování kontraindikací všech léků – je to pro mě jednoduché rozhodování,“ vyjádřila svůj názor dr. Jirkovská. Podle dr. Šoupala je velmi důležité znát názor pacienta, ale znamená to vysvětlit mu výhody i nevýhody různých možností jeho léčby. On sám si udělal analýzu postojů u mladých pacientů (mezi 20. a 30. rokem věku) s DM2, HbA1c mírně zvýšeným a selhal u nich metformin. Sami u sebe KV komplikace ještě příliš nepředpokládají. Rozhodovat se měli mezi gliptinem, o kterém věděli, že je „bezproblémový“, má střední účinnost a velmi pravděpodobně se po něm neobjeví nežádoucí účinky. „Druhou nabízenou možností byl empagliflozin, který jim může pomoci mírně zredukovat hmotnost a TK a zřejmě pomůže i zachovávat či dokonce zlepšit funkci ledvin a u starších pacientů (ale oni byli mladí!) prokázal snížení rizika infarktu. Jako nežádoucí účinek nelze vyloučit výskyt nějaké infekce. To vše se dozvěděli a byl jsem velice překvapený, protože se v poměru 8 : 1 rozhodli pro SGLT2 inhibitor. To úplně změnilo můj pohled na léčbu, bylo to pro mě poučné,“ připustil dr. Šoupal. Empagliflozin je velmi účinný, ale zároveň bezpečný a dobře snášený lék. Velkou výhodou empagliflozinu jsou klinicky nevýznamné interakce s léky a velmi jednoduché dávkování 1 tableta/den per os. Empagliflozin je velmi účinné perorální antidiabetikum s možnosti širokého použití prakticky ve všech stadiích diabetu 2. typu v monoterapii nebo kombinaci s jakoukoliv zavedenou medikací. Léčba je spojena s poklesem hmotnosti a poklesem krevního tlaku. Výskyt vedlejších účinků je minimální s výjimkou zvýšeného výskytu genitálních infekcí především u žen a zvýšeného rizika hypoglykémie, pokud je empagliflozin kombinován se sulfonylureou. Foto popis| Kazuistika, muž, 60 let   Je více jeden nebo dva? Téma: 1. Lékařská fakulta 18.6.2018  Zdravotnické noviny.  Strana 12  Příloha ZN PLUS tj Ve dnech 6.–9. května 2018 se v Brně konal XXVI. výroční sjezd České kardiologické společnosti. Jedno ze sympozií, pořádané společností MSD, se zabývalo možnostmi kombinování různých způsobů léčby. První část byla věnována snaze o snižování lDl cholesterolu a druhá část se zabývala péčí o pacienty s chronickou trombembolickou plicní hypertenzí (CTePH). Hypolipidemická léčba – základ léčby aterosklerózy Ateroskleróza patří k hlavním příčinám vzniku kardiovaskulárních chorob. Jejímu rozvoji napomáhá celá řada rizikových faktorů, které se mezi sebou navzájem potencují. Mezi nejzásadnější rizikové faktory patří kouření, diabetes, hypertenze, dyslipidémie nebo obezita. V léčbě pacienta je důležité zabývat se všemi těmito faktory. „Práce podle Howarda ukazuje, že důležitá je zejména kombinace rizikových faktorů,“ řekla MUDr. Michaela Šnejdrlová, Ph. D., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Lipidy a snahu o jejich snižování je u pacientů potřeba chápat jako snahu o kontrolu aterosklerózy a snižování rizika kardiovaskulárních příhod. K posouzení tohoto rizika slouží tabulky SCORE, na kterých je vhodné pacientům vysvětlovat vliv vysokých hladin lipidů a dalších rizikových faktorů v rozvoji KV onemocnění. Právě pacientovo pochopení může hrát výraznou roli v jeho ochotě podstoupit a dodržovat léčbu. Ta je zaměřena na snížení celkového cholesterolu pod 7 mmol/l. Tato hranice však znamená pro různé pacienty různá rizika, která závisí na dalších komorbiditách (viz graf). Díky tomu je snižování LDL cholesterolu (LDL-C) efektivnější u pacientů ve vyšším riziku. Podle guidelines je snižování LDL-C stále primárním cílem léčby. Ta může zahrnovat jak farmakologické, tak nefarmakologické postupy. Z nefarmakologických se jedná zejména o snížení tělesné váhy, zanechání kouření nebo zvýšení pohybové aktivity. Také farmakologická léčba zahrnuje spoustu možností. Důležité je znát hranice, pod které by měla hladina LDL-C směřovat. U pacientů ve vysokém riziku je tato hranice 2,6 mmol/l nebo snížení LDL-C o 50 %. Pacienti ve velmi vysokém riziku mají tuto hranici na 1,8 mmol/l nebo je třeba snížit hladinu minimálně o 50 % původní hodnoty. Jak nízko je však možné LDL-C snižovat? „Důležité je shodnout se, jak nízko je dost nízko. My už dnes víme, že čím níže, tím lépe, a máme pro to důkazy v celé řadě intervenčních studií,“ řekl prof. MUDr. Richard Češka, CSc., taktéž ze III. interní kliniky. Toto snižování je efektivní v primární i sekundární prevenci. Snižováním LDL-C lze dosáhnout regrese aterosklerotického plátu, ke které dochází až při hodnotách pod 2 mmol/l. Těchto hodnot se pouze statinovou monoterapií často nedaří dosáhnout. Obavy z příliš výrazného snížení LDL-C pomáhá vyvracet fakt, že hodnota LDL-C u zdravého novorozence se pohybuje mezi 0,8–1,8 mmol/l. Podobné hodnoty byly naměřeny i u primátů. Jak se na zmíněné hodnoty dostat? Farmakologická léčba hypercholesterolémie spočívá v první řadě ve statinech. V případě, že nedojde k požadovanému snížení LDL-C nebo pacient statiny netoleruje, lze přidávat ezetimib. Ten je možno kombinovat se statinem nebo podávat v monoterapii. Pokud ke snížení nedochází ani při užívání této kombinace, je u pacientů s vysokým nebo velmi vysokým rizikem možné podávat PCSK9 inhibitory. Statiny jsou základem hypolipidemické léčby již několik desetiletí. Jejich účinnost je podložena celou řadou klinických studií, ze kterých je nejznámější studie 4S, jež mimo jiné prokázala snížení mortality o 30 % u pacientů užívajících statiny oproti těm s placebem. V roce 2012 tato data potvrdila metaanalýza 27 studií, která dohromady zahrnovala přes 150 000 pacientů. S velkým množstvím pacientů se více diskutuje riziko nežádoucích účinků. K těm nejvíce probíraným patří svalová bolest a slabost, jenž jsou z části přisuzovány i psychogenním faktorům. Dalším často zmiňovaným nežádoucím účinkem statinů je jejich možné spouštění diabetu. „Ano, statiny způsobují cukrovku. U pacientů s metabolickým syndromem, u pacientů nad 60 let, u pacientů, kteří by velmi pravděpodobně cukrovku stejně dostali. Metaanalýza 20 000 diabetiků ukázala jejich obrovský profit ze statinové léčby. Tento profit desetinásobně převažuje rizika vyvolání diabetu,“ řekl prof. Češka. Poněkud obtížné je posoudit, jaké symptomy přisuzované statinům jsou opravdu způsobeny statiny. MUDr. Šnejdrlová představila zajímavé pozorování, kdy se do léčby podařilo znovu zařadit statin u 74 % statinových intolerantů. Často se jednalo o nežádoucí účinek pouze jednoho statinu, jeho vysoké dávky, nebo byl špatně interpretován symptom. U statinové intolerance je vhodné mluvit s pacientem a vysvětlit mu princip léčby, její důležitost, a také že tato léčba vyžaduje určitý čas. K pacientovu pochopení mohou pomoci tabulky SCORE nebo názorné pomůcky na ukázku rozdílu stabilního a nestabilního aterosklerotického plátu. Statiny jsou velmi účinné léky s minimem nežádoucích účinků, avšak někdy jejich monoterapie nestačí. Stává se to u pacientů s metabolickým syndromem, familiární hypercholesterolémií nebo u pacientů v sekundární prevenci KV onemocnění. Jednou z dalších indikací, kdy monoterapie nestačí, je aterogenní dyslipidémie. V tom případě se využívají kombinace hypolipidemik. Základem kombinace je vždy statin, ke kterému se nejčastěji přidává ezetimib, ale je možno doplnit také fibrát nebo PCSK9i. Primárním cílem léčby aterogenní DLP je snížení LDL-C pod 2,6 mmol/l nebo 1,8 mmol/l podle míry rizika. Hodnoty triglyceridů jsou doporučeny pod 1,7 mmol/l a HDL-C nad 1,0 mmol/l u mužů a 1,2 u žen. Do kombinace se statiny je lékem první volby ezetimib, který inhibuje intestinální vstřebávání cholesterolu. Statiny naopak blokují jaterní syntézu cholesterolu, a tak s ezetimibem vytváří tzv. duální inhibici syntézy a vstřebávání cholesterolu. Zdvojnásobením dávky statinu se běžně dosáhne redukce LDL-C o 6 %, ale po přidání ezetimibu k základní dávce dojde k poklesu v průměru o 20 %. Účinek ezetimibu byl prokázán již v několika studiích. Např. ve studii SEAS se ukázala účinnost kombinace statin + ezetimib u pacientů s aortální stenózou, kdy došlo k poklesu KV příhod o 22 %, a to u nízkorizikových pacientů. Ve studii SHARP u pacientů s renální insuficiencí bylo taktéž pozorováno menší množství KV příhod. Studie PRECISE-IVUS prokázala statisticky významný rozdíl v regresi aterosklerotického plátu při léčbě kombinací atorvastatin + ezetimib oproti samotnému atorvastatinu. Nejvýznamnější studií kombinace statin + ezetimib byla studie IMPROVE-IT. Ta prokázala významně lepší redukci LDL-C u kombinace simvastatin + ezetimib oproti samotnému simvastatinu. U kombinace byl také snížený počet KV příhod a NNT bylo 38. Studie taktéž potvrdila bezpečnostní profil ezetimibu. Kombinace byla účinná u všech prespecifikovaných skupin, avšak výraznějšího benefitu dosáhli dia betici, ženy, pacienti starší 65 let nebo pacienti, kteří již dříve podstoupili hypolipidemickou terapii. Z léčby nejvíce profitovali nejrizikovější pacienti, u nichž byla hodnota NNT 17. Naopak benefit u méně rizikových skupin nebyl tak výrazný. Indikace pro užívání kombinace statin + ezetimib jsou aterogenní DLP, sekundární prevence KV onemocnění nebo familiární hypercholesterolémie. Ezetimib je možné podat i v monoterapii při intoleranci statinů, avšak jeho efekt nebude tak výrazný jako v kombinaci. V současné době se na trhu objevují preparáty s touto fixní kombinací (např. atorvastatin + ezetimib), jejíchž hlavní výhodou je snížení počtu tablet pro pacienta, a tím zlepšení jeho compliance. Nevýhodou je nemožnost přesných titrací dávek nebo odhalení jaká látka způsobuje nežádoucí účinky. „Samozřejmě i fixní kombinace mají jisté nevýhody, nicméně v současné době bych se za jejich podávání výrazně přimlouval,“ doplnil prof. Češka. Chronická trombembolická plicní hypertenze Pacienti s chronickou trombembolickou plicní hypertenzí (CTEPH) se na II. interní klinice kardiologie a angiologie 1. LK UK a VFN v Praze centralizují již téměř 20 let. Po tuto dobu se vyvíjela léčba od prvních pokusů, až po téměř komplexní terapii. Podle prospektivního sledování pacientů po prodělané plicní embolii po celém světě se ukázalo, že pacientů s CTEPH není tak málo, jak se zdálo. „Poměrně velká část pacientů, kteří přežijí plicní embolii, má i po roce nekompletní reperfuzi plicního řečiště a pacientů s CTEPH jsou 3–4 %,“ řekl doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph. D., ze II. interní kliniky kardiologie a angiologie VFN v Praze. Podle těchto čísel by v ČR mělo každým rokem přibýt několik stovek pacientů, avšak zaznamenáno jich je jen několik desítek. Problém je pravděpodobně v obtížné detekci těchto pacientů. Podle guidelines ESC/ERS z roku 2015 je základní diagnostickou metodou V/P sken. Toto vyšetření je v případě podezření na CTEPH mnohem citlivější než často upřednostňované CT. CT má v této indikaci velice komplikované vyhodnocení a je potřeba zkušeností, které běžný radiodiagnostik nemá. Začátky léčby CTEPH spočívaly pouze v doživotní antikoagulaci, jejíž účinnost nebyla nijak povzbudivá. Pacienti se středním tlakem v plicnici nad 50 mm Hg měli prognózu pětiletého přežití pouze 10 %. První možností léčby byla plicní endarterektomie (PEA), která je však použitelná pouze v proximální části plicního řečiště. Tento chirurgický výkon se provádí v cirkulační zástavě a hluboké hypotermii. Chirurg při tomto výkonu desobliteruje lumen plicní tepny. kazuistika pacienta po PeA K lepšímu pochopení léčby představil prof. MUDr. Jaroslav Lindner, CSc., příběh jednoho z prvních odoperovaných pacientů. Jednalo se o muže, který měl ve svých 67 letech prodělaných několik plicních embolií. Tento muž byl antikoagulován a dále trpěl ICHS a nefrolitiázou. Při diagnóze CTEPH v roce 2004 mu byla sdělena špatná prognóza. ECHO prokázalo hypertrofickou a dysfunkční pravou komoru a trikuspidální regurgitaci 3+. Na V/P skenu byly patrné mnohočetné bilaterální perfuzní defekty (viz fota). Pacient ušel v 6MWT 100 m a v klasifikaci NYHA odpovídal úrovni NYHA III. V roce 2005 vyhledal pracoviště VFN v Praze a v lednu 2006 byl úspěšně odoperován. Kromě PEA byl pa cientovi také proveden trojitý bypass. Pacient byl propuštěn 23. den po operaci ve výrazně zlepšeném stavu. Byl bez plicní hypertenze, bez perikardiálního výpotku a s pouze stopovou regurgitací na trikuspidální chlopni. Pacient je dodnes dlouhodobě sledován a je ve velmi dobrém klinickém stavu. Při novém 6MWT ušel 681 m a věnuje se mimo jiné vysokohorské turistice. Nyní je bez známek významné plicní hypertenze. Mezi roky 2004 a 2017 byla PEA provedena u 314 pacientů v České republice a na Slovensku, v Rumunsku pouze 1 výkon. Pooperační zlepšení je u těchto pacientů pozorováno zejména v 6MWT, kdy schopnost chůze pacientů průměrně stoupla z 300 na 500 metrů již rok po operaci. U pacientů dochází taktéž ke zlepšení struktury i funkce pravé komory. Pětileté přežití u těchto pacientů přesahuje 80 %. V současné době vychází metaanalýza čítající téměř 5000 pacientů po PEA, která ukazuje, že až 25 % pacientů trpí reziduální plicní hypertenzí, což je významné pro prognózu dalšího přežívání. Asi 65–70 % pacientů s CTEPH je operabilních, a proto jsou k operaci indikováni. Druhá skupina trpí distální vaskulopatií, a je tedy inoperabilní a určena k medikamentózní terapii. Třetí skupina je hraniční, kdy např. hemodynamické postižení neodpovídá nálezu ze zobrazovacích metod. Zde se často jedná o kombinované postižení centrálních i periferních oddílů plicního řečiště. U těchto pacientů se předpokládá pooperační reziduální plicní hypertenze vyžadující následnou specifickou léčbu. Všichni pacienti s CTEPH by měli být zhodnoceni multidisciplinárním týmem a zváženi k operační léčbě, jež by měla být primární volbou. Ta vykazuje největší symptomatický i prognostický benefit s relativně nízkým rizikem mortality (< 4 %). Všichni pacienti po PEA musejí být sledováni a doživotně antikoagulováni. Asi čtvrtina pacientů trpí reziduální plicní hypertenzí, která vyžaduje dodatečnou medikamentózní terapii. inoperabilní pacienti s CTePH Inoperabilním pacientům byla dlouho podávána pouze celoživotní antikoagulace, která neměla valné výsledky. Také další pokusy léčby pomocí přípravků na plicní arteriální hypertenzi nedosáhly požadovaných výsledků. Až v posledních letech se objevila látka riocigvát, jež je schopna tyto pacienty stabilizovat. Mechanismus účinku riocigvátu spočívá ve stimulaci solubilní guanylátcyklázy (sGC) a na rozdíl od PDE 5 inhibitorů je tato stimulace možná i bez přítomnosti NO. Tato látka je účinná zejména v plicní mikrocirkulaci. Ve studii CHEST 2 přežívalo po prvním roce léčby 97 % pacientů a po dvou letech 94 % pa cientů. Důležité je, že látka měla efekt u všech funkčních tříd NYHA. V současnosti vychází najevo ještě další možnost terapie, a tou je balónková perkutánní angioplastika (BPA). Intervence u pacientů s CTEPH má jiný charakter než u pacientů s aterosklerotickými pláty. Dochází zde k narušení nedostatečně rekanalizovaných trombů. Perkutánní intervence BPA je využitelná zejména u segmentálních nebo subsegmentálních arterií. Kombinací PEA, BPA a medikamentózní terapie riocigvátem lze nyní nabídnout péči pacientům, kteří mají problém na jakémkoliv stupni plicní cirkulace. Foto popis| Vliv kombinace rizikových faktorů na výskyt kardiovaskulárních příhod Foto autor| Zdroj: archiv prof. Lindnera Foto popis| V/P sken jednoho z prvních odoperovaných pacientů – stav před operací Foto popis| Tři týdny po operaci   D o Olomouce se sjedou světové špičky chirurgie zhoubných nádorů Téma: 1. Lékařská fakulta 18.6.2018  medicalnews.cz  Strana 0   Špičkové onkology a chirurgy z USA a Evropy budou hostit od čtvrtka Onkologická a I. chirurgická klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc, které jsou pořadateli Českého národního kongresu věnovaného chirurgii zhoubných nádorů dutiny břišní. Olomouc – Svou unikátní léčebnou metodu osobně představí legenda světové chirurgické onkologie Paul Sugarbaker z Washington Hospital Center. Dvoudenní program se tematicky zaměří na terapii zhoubných nádorů dutiny břišní pomocí léčebných postupů, které Paul Sugarbaker rozvinul už na konci 20. století ve svém specializovaném centru v USA. Jde o kombinaci cytoredukční chirurgie (CRS), která umožňuje odstranění rakovinových buněk viditelných okem z dutiny břišní, a tzv. hypertermické intraperitoneální chemoterapie (HIPEC). Ta označuje chirurgický výkon, při němž je podáváno cytostatikum přímo do dutiny břišní už v průběhu operace. Cílem je zničení nádorových buněk, které nebyly odstraněny chirurgicky. „Unikátní metoda se osvědčila zejména pří léčbě některých vzácných forem nádorů dutiny břišní a trávicího traktu. V České republice se stal jejím průkopníkem František Antoš, který ji aplikoval v klinické praxi Chirurgické kliniky 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a v pražské Nemocnici na Bulovce,“ uvedl předseda kongresu a zástupce přednosty 1. chirurgické kliniky LF UP Dušan Klos. Paul Sugarbaker a František Antoš se budou jako hlavní hosté úvodního přednáškového bloku věnovat perspektivám léčby pomocí metod CRD a HIPEC ve světě a v České republice. Pozvání k přednáškám přijali také další specialisté z oblasti chirurgické onkologie. „O technikách HIPEC bude hovořit například Tom Cecil, šéflékař nemocnice v Basingstoke ve Velké Británii, která je největším světovým centrem léčby tzv. pseudomyxomu peritonea, nebo Kurt van der Speeten z Zieknhuis Oost-Limburg v belgickém Genku. Se zkušenostmi při výběru vhodných pacientů pro aplikaci metody se podělí profesorka Beata Rau z největší univerzitní nemocnice Charité v Berlíně,“ popsal Dušan Klos. S příspěvky vystoupí na kongresu také další odborníci ze zahraničí a zástupci pražských a olomouckých klinických a výzkumných pracovišť. Součástí programu bude i kulatý stůl věnovaný analýze nákladů, které si využití diskutovaných metod vyžaduje v Evropě a USA. Český národní kongres léčby malignit peritoneálního povrchu pomocí cytoredukční chirurgie (CRD) a hypertermické intraperitoneální chemoterapie (HIPEC) se koná ve dnech 21. a 22. června. Onkologická klinika a 1. chirurgická klinika LF UP a FNOL ji pořádají pod záštitou České chirurgické společnosti a České onkologické společnosti v prostorách Clarion Congress Hotel Olomouc. https://www.medicalnews.cz/do-olomouce...ove-spicky-chirurgie-zhoubnych-nadoru/   Novinky Téma: 1. Lékařská fakulta 18.6.2018  fnol.cz  Strana 0   Petr Bielesz Do Olomouce se sjedou světové špičky chirurgie zhoubných nádorů včetně legendárního Paula Sugarbakera Špičkové onkology a chirurgy z USA a Evropy budou hostit v polovině června Onkologická a I. chirurgická klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc, které jsou pořadateli Českého národního kongresu věnovaného chirurgii zhoubných nádorů dutiny břišní. Svou unikátní léčebnou metodu osobně představí legenda světové chirurgické onkologie Paul Sugarbaker z Washington Hospital Center. Dvoudenní program se tematicky zaměří na terapii zhoubných nádorů dutiny břišní pomocí léčebných postupů, které Paul Sugarbaker rozvinul už na konci 20. století ve svém specializovaném centru v USA. Jde o kombinaci cytoredukční chirurgie (CRS), která umožňuje odstranění rakovinových buněk viditelných okem z dutiny břišní, a tzv. hypertermické intraperitoneální chemoterapie (HIPEC). Ta označuje chirurgický výkon, při němž je podáváno cytostatikum přímo do dutiny břišní už v průběhu operace. Cílem je zničení nádorových buněk, které nebyly odstraněny chirurgicky. „Unikátní metoda se osvědčila zejména pří léčbě některých vzácných forem nádorů dutiny břišní a trávicího traktu. V České republice se stal jejím průkopníkem František Antoš, který ji aplikoval v klinické praxi Chirurgické kliniky 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a v pražské Nemocnici na Bulovce,“ uvedl předseda kongresu a primář I. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc a LF UP Dušan Klos. Paul Sugarbaker a František Antoš se budou jako hlavní hosté úvodního přednáškového bloku věnovat perspektivám léčby pomocí metod CRD a HIPEC ve světě a v České republice. Pozvání k přednáškám přijali také další specialisté z oblasti chirurgické onkologie. „O technikách HIPEC bude hovořit například Tom Cecil, šéflékař nemocnice v Basingstoke ve Velké Británii, která je největším světovým centrem léčby tzv. pseudomyxomu peritonea, nebo Kurt van der Speetenz ZieknhuisOost-Limburg v belgickém Genku. Se zkušenostmi při výběru vhodných pacientů pro aplikaci metody se podělí profesorka Beata Rau z největší univerzitní nemocnice Charité v Berlíně,“ popsal Dušan Klos. S příspěvky vystoupí na kongresu také další odborníci ze zahraničí a zástupci pražských a olomouckých klinických a výzkumných pracovišť. Součástí programu bude i kulatý stůl věnovaný analýze nákladů, které si využití diskutovaných metod vyžaduje v Evropě a USA. Český národní kongres léčby malignit peritoneálního povrchu pomocí cytoredukční chirurgie (CRD) a hypertermické intraperitoneální chemoterapie (HIPEC) se koná ve dnech 21. a 22. června. Onkologická klinika a I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc ji pořádají pod záštitou České chirurgické společnosti a České onkologické společnosti v prostorách ClarionCongress Hotel Olomouc. Bližší informace k tématu se dozvíte na webu www.karcinomatoza.cz. Program konference je k dispozici ZDE. http://marketing.fnol.cz/novinky/do-ol...vcetne-legendarniho-paula-sugarbakera/   Ženy s roztroušenou sklerózou by měly těhotenství plánovat Téma: 1. Lékařská fakulta 18.6.2018  jomagazin.cz  Strana 0   Ročně se maminkám s roztroušenou sklerózou rodí stovky dětí. Jenom v roce 2017 porodilo 154 z nich, jak ukazují data z Registru pacientů s roztroušenou sklerózou ( ReMuS). Nemoc už pro ně není strašákem. Zatímco ještě v 90. letech je lékaři od těhotenství zrazovali a často doporučovali přerušení, pozdější studie ukázaly, že těhotenství ženám s RS neškodí. V době, kdy jsou těhotné, je hormony chrání před atakou nemoci. Lékaři však ženám s RS doporučují těhotenství pečlivě plánovat. Tento vzkaz posílají všem budoucím maminkám v rámci Světového dne roztroušené sklerózy, který letos připadá na 30. května. „Před otěhotněním by žena měla být optimálně rok bez ataky nemoci. Čerstvě diagnostikované ženy by, dle doporučení neurologů, měly mít alespoň rok léčby,“ říká gynekoložka MUDr. Petra Hanulíková z Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze-Podolí, kterou měsíčně navštíví desítky těhotných s RS. „Těhotenství s pacientkami plánujeme. Léčbu, kterou tyto ženy pravidelně užívají, je před otěhotněním nutno upravit. Většinu preparátů ponecháváme až do potvrzení gravidity. V průběhu těhotenství jsou, až na vzácné výjimky, pacientky bez léčby. Dostávají pouze vitamin D a další vhodné vitaminové preparáty,“ doplňuje MUDr. Hanulíková. V těhotenství musí tělo matky tolerovat „napůl cizí genetický materiál“ – plod a tělo tak samo harmonizuje hladinu hormonů – navozuje imunotoleranci, která trvá až do porodu. Léčbu lékaři opět nasazují, až žena skončí s kojením, nebo pokud se u ní objeví ataka. Vlivem prudkého poklesu estrogenů v souvislosti s porodem jsou totiž maminky v šestinedělí a následných měsících nemocí více ohroženy. Do šesti týdnů od porodu proto každá pacientka absolvuje vyšetření pomocí magnetické rezonance. „Biologická léčba umožňuje ženy na těhotenství dobře připravit, ne všechny preparáty jsou při početí vhodné. Některé pojišťovny bohužel odmítají platit převedení pacientek s vysokou aktivitou nemoci na jiný typ biologické léčby, který pomáhá nemoc před a po těhotenství stabilizovat,“ komentuje prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., vedoucí Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Odborné studie dokázaly, že těhotenství zdravotní stav většiny žen nezhoršuje, nemoc se obvykle vrátí do stavu před porodem. S neplánovaným těhotenstvím se lékaři potkávají ve zhruba polovině případů, stejně jako u zdravé populace. V takových případech těhotnou pacientku intenzivně sleduje neurolog. Pacientky s RS mohou při volbě určitých preparátů podstoupit i proces umělého oplodnění. Mohou také kromě obvyklých kontraindikací užívat všechny formy antikoncepce. Eventuální pozornost zasluhuje pouze zvýšené riziko žilní trombózy u dlouhodobě imobilních pacientek. V Česku je odhadem 20 000 lidí s RS. Podle nejnovějších dat z registru jsou ženy zastoupeny mezi nemocnými téměř ze 72 %. Chronické zánětlivé onemocnění nervového systému se nejčastěji objevuje kolem 30. roku, tedy v době, kdy zakládají rodiny. „S odsouváním mateřství na pozdější dobu přibývá žen, které se dočkají diagnózy dříve než prvního dítěte. Z biologického hlediska je určitě lepší, když má žena první dítě před třicítkou,“ uvádí doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D. z Centra pro demyelinizační onemocnění 1. Lékařské fakulty UK a VFN Praha. Ženy s RS by měly mateřství plánovat i proto, že narození miminka je sice radost, ale také fyzická a psychická zátěž. „Pacientka by už předem měla myslet na to, koho může požádat o pomoc, pokud se bude cítit vyčerpaná a nevyspalá. Pro nemoc je typická chronická únava a větší sklony k depresím. Je proto důležité, aby rodina nebo přátelé fungovali a v případě potřeby mamince ulevili,“ doplňuje doc. Horáková. Těhotenství by tedy měla plánovat nejenom maminka, ale celá rodina. Lékaři u maminek s RS doporučují spontánní porod, pokud je to možné. „Pro budoucí imunitu dítěte je velmi důležité, aby prošlo porodními cestami a dostalo se do kontaktu s přirozenou mikroflórou, která se zde nachází,“ říká doc. Horáková. Děti maminek s RS se rodí bez vývojových vad a se stejnou porodní váhou jako děti zdravých žen. Riziko přenosu RS z matky na dítě je relativně malé a ve srovnání se zdravou populací pouze mírně zvýšené. Rozhodně však podle lékařů není důvodem, aby lidé s RS neměli děti. „Pacienti a jejich děti by neměli kouřit, už od dětství je u nich třeba dbát zvýšeného přísunu vitaminu D,“ dodala doc. Horáková. Česká republika patří k zemím s vysokým výskytem roztroušené sklerózy, ročně odhadem přibude 700 nových pacientů. ReMuS nyní sleduje více než 13 000 pacientů. Přes 80 % nemocných vedených v registru užívá biologickou léčbu (10 666), část jich moderní léčbu nemá (2 337). Registr pomůže lékařům do budoucna lépe určit, pro koho je jaká léčba vhodná. Komu dát hned zpočátku agresivní léčbu a komu pomůže později, nebo ji třeba vůbec nebude potřebovat. K personalizované léčbě je třeba i nadále zlepšovat monitoraci pacientů, zejména pomocí nových kvantitativních klinických a magnetickorezonančních testů. Novinkou, která zatím není zcela ověřena a v českém prostředí není dostupná, je měření hladiny neurofilament. Jde o strukturální bílkoviny, které se uvolňují do krve při poškození nervových buněk. „Čím vyšší je tato bílkovina, tím agresivnější průběh nemoc má – toto doprovodné vyšetření by nám pomohlo sledovat průběh a účinek léčby,“ popisuje doc. Horáková. O roztroušené sklerózeRoztroušená skleróza je chronické zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému, jehož příčina není doposud známa. Toto onemocnění propuká většinou v mladším věku, častěji postihuje ženy. Pro RS je typické střídání období záchvatů (atak) a období zdánlivého klidu. Tento proces je nepředvídatelný, a proto i léčba (či prevence) je těžká. Na celém světě trpí RS 2,5 milionu nemocných, v Česku se odhaduje počet pacientů na 20 tisíc. Nemoc se vyskytuje hlavně ve středních a chladnějších zeměpisných šířkách. Rizikovými faktory nemoci jsou kromě genetické dispozice EB virus (Epstein-Barrové virus), kouření a nedostatek vitaminu D. Informace o roztroušené skleróze lze nalézt i na portále www.rskompas.cz. O Nadačním fondu IMPULSNadační fond IMPULS vznikl v roce 2000. Jeho cílem je podporovat projekty v oblasti vědy, výzkumu a terapie pacientů s roztroušenou sklerózou mozkomíšní v ČR. Přispívá zejména na fyzioterapii a psychoterapii, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, věnuje se podpoře vzdělávání a osvětové činnosti. Jako jediná nestátní nezisková organizace v EU je zřizovatelem celostátního Registru pacientů s roztroušenou sklerózou (ReMuS) a jeho financování zajišťuje z vlastních zdrojů. Více informací na http://www.jomagazin.cz/deti/zeny-s-ro...klerozou-by-mely-tehotenstvi-planovat/   Vyberte jméno vašeho dítěte z více než 371 jmen: Téma: 1. Lékařská fakulta 18.6.2018  porodnice.cz  Strana 0   otázka Dobrý den, moje 8 měsíční dcera se nedopatřením dostala k peněžence a vysypala na sebe několik mincí. Nebyla jsem cca. 20 vteřin v místnosti, tudíž nevím, jestli nějakou nespolkla. Dcera nemá žádné problémy, chová se normálně. K události došlo před 3 dny a ve stolici jsem žádnou minci nenašla. Zajímalo by mě jestli by 8 měsíční dítě snadno spolklo minci bez jakýchkoliv projevů (kuckání, brekot, zvedání žaludku), stála jsem za rohem a nic takového jsem neslyšela a pokud ano, zda mince ve většině případů projde tělem bez toho, aby někde uvízla. Ještě by mě zajímalo, zda je možné aby mince zůstala v těle bez symptomů? Vím, že nejspolehlivějším řešením je rtg snímek, nicméně se neumím rozhodnout, zda ho podstoupit jen na základě mé doměnky o spolknuté minci. Děkuji za odpověď odpověď Dobrý den. Mince do velikosti pětikoruny by měly volně projít. S desetikorunou již mohou být problémy, dvaceti- nebo padesátikoruna již ne. I poměrně malé mimino je může spolknout, bez nějakých příznaků. Pak může zůstat v těle delší dobu bez příznaků. Nevmí, jestli si dávala mince do pusy. Pokud ano, snímek bych udělal. MUDr. Martin Magner, Ph.D. Pediatr Odborný asistent na klinice dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN v Praze Vám bude odpovídat na dotazy, které se týkají problematiky dětského lékařství. Počet odpovědí: 1206 http://www.porodnice.cz/poradny/spolknuta-mince

© 2018 NEWTON Media, a.s. www.newtonmedia.cz